■文／鄭少斐

家庭醫(yī)生助力基層首診

■文／鄭少斐

開展簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，為社區(qū)家庭提供主動(dòng)、連續(xù)、穩(wěn)定、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和契約化的健康綜合管理，做社區(qū)居民健康的“守門人”，成為我國(guó)現(xiàn)階段提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障城鄉(xiāng)居民健康的重要舉措。自國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，廣州市政府辦公廳也出臺(tái)了《廣州市加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》，提出到2017年底實(shí)現(xiàn)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)60%以上”，到2020年實(shí)現(xiàn)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系”的制度實(shí)施目標(biāo)，并提出了具體措施和考核標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)廣州市發(fā)改委、市衛(wèi)計(jì)委、市編辦、市人社局等多個(gè)部門和各區(qū)政府的職責(zé)進(jìn)行了具體劃分，使各單位全面聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)符合廣州實(shí)際的分級(jí)診療制度建設(shè)。

完善體系 打好基礎(chǔ)

明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。理順職責(zé)定位：三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，以及承擔(dān)人才培養(yǎng)、 醫(yī)學(xué)科研和公共衛(wèi)生、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等任務(wù)，充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥， 下同） 技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的門診診療服務(wù)。區(qū)級(jí)及二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及急危重癥穩(wěn)定期患者，提供區(qū)域內(nèi)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期癌癥患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷服務(wù)，并承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療、婦幼保健、健康管理等基本衛(wèi)生服務(wù)的作用。

加快標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高基層服務(wù)能力。市、區(qū)聯(lián)動(dòng)，加大財(cái)政資金投入，完善各區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用；落實(shí)基層業(yè)務(wù)用房建設(shè)，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目建設(shè)。

降低大醫(yī)院門診比例，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道。鼓勵(lì)大醫(yī)院逐步取消普通門診，實(shí)施“非急診全面預(yù)約”，大力推進(jìn)日間手術(shù)；完善基本藥物制度，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備，推廣中醫(yī)藥綜合服務(wù)模式；延長(zhǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間；同時(shí)重點(diǎn)發(fā)揮三級(jí)綜合醫(yī)院在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病診療和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制暢通運(yùn)作，提高運(yùn)行效率。

加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進(jìn)區(qū)域資源共享。鼓勵(lì)大型醫(yī)院與區(qū)級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)成緊密型醫(yī)聯(lián)體，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開放二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理診斷、血液凈化機(jī)構(gòu)、消毒供應(yīng)中心等資源，推進(jìn)同級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理診斷結(jié)果互認(rèn)。

通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，落實(shí)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職稱晉升在基層工作一年以上的制度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平；鼓勵(lì)醫(yī)師、護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士、老年護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)；推進(jìn)緊密型鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)。

加大全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)力度，明確全科醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)。加快推進(jìn)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，繼續(xù)實(shí)施全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)骨干項(xiàng)目和學(xué)員項(xiàng)目，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生。建立完善全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，在績(jī)效工資分配、崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)等方面向全科醫(yī)生傾斜。目標(biāo)是達(dá)到每萬(wàn)名城市居民至少擁有 2 名以上全科醫(yī)生，每個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少擁有 1 名以上全科醫(yī)生。提高人員編制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范全科醫(yī)生崗位設(shè)置，明確全科醫(yī)生崗位的執(zhí)業(yè)條件、薪酬待遇、服務(wù)方式、職稱晉升、職責(zé)任務(wù)等要素，在獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資中設(shè)立全科醫(yī)生專項(xiàng)補(bǔ)貼項(xiàng)目。

醫(yī)保引導(dǎo) 健全機(jī)制

推動(dòng)專家、名醫(yī)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)或開辦醫(yī)生工作室，鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資分配機(jī)制，建立健全簽約醫(yī)生以基本醫(yī)療工作量、慢病管理成效、簽約服務(wù)滿意度等為主要依據(jù)的績(jī)效考核制度；探索建立簽約醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生之間的協(xié)作分配制度。

逐步建立完善和應(yīng)用分級(jí)診療信息系統(tǒng)，按職責(zé)建立和完善醫(yī)院、科室、醫(yī)師、門診號(hào)池、醫(yī)院床位池、檢查池等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)預(yù)約診療服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等分級(jí)診療信息管理功能。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級(jí)診療中的作用，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”。積極推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和智能化護(hù)理醫(yī)院發(fā)展。

以簽約服務(wù)為基礎(chǔ)，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率為抓手，通過(guò)多種途徑引導(dǎo)和支持患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)；二級(jí)以上醫(yī)院要為基層轉(zhuǎn)診預(yù)留一定比例的門診號(hào)源和住院床位；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置或指定專門管理部門、人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診服務(wù)，建立轉(zhuǎn)診綠色通道。對(duì)向上轉(zhuǎn)診患者要簡(jiǎn)化相關(guān)手續(xù)，及時(shí)優(yōu)先安排專家門診、檢查檢驗(yàn)和住院等；對(duì)向下轉(zhuǎn)診患者，上級(jí)醫(yī)院要明確接續(xù)治療、康復(fù)治療和護(hù)理方案并定期隨診指導(dǎo)。急危重癥患者可以直接到二級(jí)以上醫(yī)院就診。

進(jìn)一步開展醫(yī)保支付制度改革。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式；同時(shí)探索試行醫(yī)聯(lián)體總額控制，試點(diǎn)開展針對(duì)特定人群的政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。

研究出臺(tái)推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)，按照廣東省有關(guān)規(guī)定并結(jié)合廣州市實(shí)際明確簽約服務(wù)收費(fèi)方式，服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人三方分擔(dān)，根據(jù)資金規(guī)模合理確定分擔(dān)比例，通過(guò)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)部分家庭醫(yī)生費(fèi)用的方式促進(jìn)簽約服務(wù)全覆蓋。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)先覆蓋老年人和高血壓、糖尿病等慢性病患者以及殘疾人等重點(diǎn)人群。明確簽約服務(wù)內(nèi)容和簽約條件，確定雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)。根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)責(zé)任區(qū)域，實(shí)行網(wǎng)格化管理。目標(biāo)是2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)60%以上；到2020年實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

建議與展望

調(diào)查顯示，2015年在廣州有96.5%的居民表示支持家庭醫(yī)生式服務(wù)政策，66.0%的居民愿意簽約一名家庭醫(yī)生，這反映了簽約家庭醫(yī)生服務(wù)有著非常高的市場(chǎng)需求。建立家庭醫(yī)生制度是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障城鄉(xiāng)居民健康、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措。要妥善推進(jìn)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)工作，完善分級(jí)診療制度建設(shè)，不但需要依靠衛(wèi)生行政制度的引領(lǐng)和保障，也離不開醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引導(dǎo)。如何全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，體現(xiàn)醫(yī)保待遇對(duì)居民就醫(yī)習(xí)慣的杠桿引導(dǎo)作用，是留給廣州醫(yī)保的重要命題。在筆者看來(lái)，主要應(yīng)在以下幾個(gè)方面著力：

一是守住底線。在遵守法律法規(guī)、確保基金安全的前提下，繼續(xù)發(fā)展以總額控制、按病種付費(fèi)為主，單項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算為輔的復(fù)合型付費(fèi)方式，探索建立醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)、按診斷相關(guān)組（DRGS）付費(fèi)，可實(shí)行病種分值，將公立醫(yī)院績(jī)效與醫(yī)保支付掛鉤，同時(shí)試行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并探索制定合理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)保分擔(dān)方案，健全專業(yè)化、信息化的醫(yī)保管理手段。

二是抓住重點(diǎn)，發(fā)揮醫(yī)保的杠桿性作用和引導(dǎo)性作用。合理調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷待遇比例，拉開參保人在大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例差距，特別是對(duì)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民實(shí)行差異化的醫(yī)保待遇政策，體現(xiàn)簽約服務(wù)優(yōu)勢(shì)；運(yùn)用轉(zhuǎn)院政策和差異化結(jié)算方法，在制度上引導(dǎo)參保人形成首診在社區(qū)的就醫(yī)習(xí)慣；

三是協(xié)助理順轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，確保上下轉(zhuǎn)診有依據(jù)可操作，并賦予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定比例的大醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，以方便簽約居民優(yōu)先就診和住院；上級(jí)醫(yī)院應(yīng)該開通綠色通道，優(yōu)先接納家庭醫(yī)生申請(qǐng)的轉(zhuǎn)診患者，為暢通的上下轉(zhuǎn)診機(jī)制和日后的長(zhǎng)期護(hù)理打下基礎(chǔ)，進(jìn)一步體現(xiàn)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)?！?/p>

作者單位：廣州市醫(yī)保局