■文／戴偉 張霄艷 李曦

湖北：盯住“保大病”本位

■文／戴偉 張霄艷 李曦

大病保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是當(dāng)前我國守護(hù)困難群眾生命健康的一項(xiàng)重要醫(yī)療保障制度。自國務(wù)院2012年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》出臺(tái)以來，各地積極探索并不斷完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。湖北2013年出臺(tái)大病保險(xiǎn)方案，并在實(shí)踐中不斷調(diào)整，保障水平不斷提高，基金使用效率也有明顯提升。

初期 “保大病”效果欠佳

2013年湖北省人社廳出臺(tái)了《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。按照方案，大病保險(xiǎn)的資金來源全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饎潛?。政策標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，基金實(shí)行市級統(tǒng)籌。起付線標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為8000元，起付線不含基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。采用累進(jìn)分段比例支付，年度內(nèi)符合大病保障范圍的累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用在8001—30000元部分賠付50%；30001—50000元的部分賠付60%；50000元以上部分賠付70%。

但初期方案存在以下幾方面問題。

?！按蟛　钡闹贫仍O(shè)計(jì)未有效體現(xiàn)。湖北省91.25%的大病保險(xiǎn)受益患者集中在個(gè)人自付費(fèi)用小于1.5萬元的人群，91.54%的大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償給個(gè)人自付費(fèi)用低于3萬元的人群，只有10%的大病保險(xiǎn)基金用于個(gè)人自付費(fèi)用高于3萬元的患者。表明由于起付線較低，大病保險(xiǎn)基金主要被低費(fèi)用段的患者消費(fèi)，而高費(fèi)用段患者受合規(guī)范圍、封頂線等條件限制，保障力度有限。

個(gè)人負(fù)擔(dān)隨醫(yī)療總費(fèi)用的增加而增大。在個(gè)人負(fù)擔(dān)達(dá)2萬元后，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用呈指數(shù)上升趨勢。表明高額費(fèi)用患者的報(bào)銷比例偏低。當(dāng)醫(yī)療總費(fèi)用超過5萬元后，個(gè)人自費(fèi)占比明顯上升，主要是因?yàn)楹弦?guī)目錄范圍已不能滿足這部分病人的醫(yī)療需求。同時(shí)，大病患者在后期有過度醫(yī)療現(xiàn)象。

防止災(zāi)難性醫(yī)療支出的效果有限。

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前，湖北省各地災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生人數(shù)占總受益人數(shù)的比例為57.2%。經(jīng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，減少幅度僅為9.5%。許多經(jīng)過補(bǔ)償后的家庭，仍然處于災(zāi)難性支出的范圍內(nèi)。

商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦服務(wù)不規(guī)范。大部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并未參與醫(yī)療服務(wù)管理，僅承擔(dān)大病保險(xiǎn)事后報(bào)銷支付的“出納”工作。有的地方因商保機(jī)構(gòu)二次審核，反而使報(bào)銷變得麻煩。

方案更新旨在提待增效

為更好實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的制度宗旨，2015年湖北省政府辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，從省級層面確定了全省大病保險(xiǎn)的政策調(diào)整思路和具體方案。

首先，提高起付線。為避免大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能的混淆，提高大病保險(xiǎn)基金的成本效益，從2016年起湖北省大病保險(xiǎn)的起付線從原8000元提高到1.2萬元。

其次，提高報(bào)銷比例。調(diào)整方案確定，各累進(jìn)分段支付比例在原基礎(chǔ)上分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。12001—30000元部分賠付55%，30001—100000元部分賠付65%，10萬元以上部分賠付75%。另外，與商業(yè)保險(xiǎn)公司修訂了合同范本，由各市（州）通過招標(biāo)確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司，同時(shí)將大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)從每參保人27元提高到34元，將封頂線額度從 29萬元提高到33萬元。

方案調(diào)整后，改革效果明顯。首先，大病保險(xiǎn)籌資額度穩(wěn)步增長。截至2016年底，全省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1000萬人，各地按照新的籌資標(biāo)準(zhǔn)，居民大病保險(xiǎn)基金收入3.4億元，同比增長15.65%，占當(dāng)年居民基本醫(yī)?；鹗杖氲?.23%。其次，大病保險(xiǎn)的保障水平不斷提高。在享受待遇人次方面，2016年，享受大病醫(yī)保待遇3.34萬人，占同期居民醫(yī)保住院人次的4.76%，占參保人數(shù)的0.33%。與政策調(diào)整前的2014年相比，由于大病保險(xiǎn)的起付線提高，受益人次從7.1萬減少至3.3萬，將有限的大病保險(xiǎn)基金集中用于保障醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額巨大的困難群眾?？梢?，在起付線從8000元上調(diào)至1.2萬元后，受益人次在3萬元以下費(fèi)用段的占比較2014年減少約2.44個(gè)百分點(diǎn)，而3—5萬元和5萬元以上費(fèi)用段的受益人次占比均上升，說明政策調(diào)整的實(shí)際效果正趨近于目標(biāo)設(shè)計(jì)（見表 1）。

值得注意的是，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)、2016年湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入29386元以及平均每個(gè)家庭戶的人口為3.06人的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)水平，粗算湖北省2016年災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)為3.6萬元?？梢姾笔〈蟛”ｋU(xiǎn)基金目前仍主要用于保障非災(zāi)難性衛(wèi)生支出的患者，2016年3萬元以下費(fèi)用段的受益人次占比仍高達(dá)87.74%。這直接影響到真正大病患者的保障水平的提高，今后進(jìn)一步提高湖北省大病保險(xiǎn)起付線的空間仍較大。

表1 湖北省大病保險(xiǎn)各費(fèi)用段受益人次占比（%）

在報(bào)銷比例方面，2016年享受大病保險(xiǎn)人群的醫(yī)療總費(fèi)用為25.57億元，人均費(fèi)用為7.66萬元。基本醫(yī)保政策內(nèi)報(bào)銷比例為55.3%；大病保險(xiǎn)基金支付近3.28億元，平均報(bào)銷比例提高到了70.5%，整體上保障水平較2014年的68.9%有所提高（見表2）。

最后，大病保險(xiǎn)的管理水平逐步提高。經(jīng)過測算，2016年，大病保險(xiǎn)基金使用率由2014年的104.63%調(diào)整為96.47%。一般來說，結(jié)余過多即基金使用率小于85%，使用合適即基金使用率在85%—100%。2014年大病保險(xiǎn)建立之初，由于改革處于探索階段，各地基金使用率差別較大，其區(qū)間在42.40%—167.51%。2016年，通過調(diào)整起付線和報(bào)銷比例，大病保險(xiǎn)基金的使用率開始趨向合理，基金使用率的區(qū)間分布為46.53%—139.43%，管理水平逐步提高。

政策調(diào)整仍有空間

合理控費(fèi)是實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度目標(biāo)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。湖北省近3年來，大病保險(xiǎn)的籌資規(guī)模、支出總額、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例均不斷增加，但從表2可見受益人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)卻不降反增。究其原因，根源在于人均醫(yī)療費(fèi)用的增長過快，年均增幅達(dá)34.73%，遠(yuǎn)較大病保險(xiǎn)基金籌資和支出規(guī)模的增幅大（其二者分別是16.62%和24.65%）。從而造成大病保險(xiǎn)雖提高了報(bào)銷比例，但大病患者的人均自付費(fèi)用仍從2014年的1.31萬元增長到2.26萬元，年均增幅達(dá)31.35%。因此，不能僅依靠增加大病保險(xiǎn)的籌資水平和報(bào)銷比例來實(shí)現(xiàn)對患大病的群眾的保障水平。只有推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)通過完善綜合監(jiān)管制度，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用的增長，才是實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度解決“因病致貧、因病返貧”社會(huì)問題的關(guān)鍵。

表2 大病保險(xiǎn)政策調(diào)整前后受益人群待遇水平情況

建立大病保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄是有效保障大病患者的緊迫任務(wù)。表2數(shù)據(jù)表明，雖然大病保險(xiǎn)政策調(diào)整后，整體報(bào)銷水平在提高，但受益人群的自費(fèi)比例仍明顯上升。這說明沿用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄已嚴(yán)重制約了當(dāng)前全民醫(yī)保體系中大病保險(xiǎn)的保障作用。而大病患者由于疾病的嚴(yán)重性，其所需的藥品和診療服務(wù)與常見疾病必然有較大差別。目前的大病保險(xiǎn)仍采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄顯然不能有針對性地滿足大病患者的實(shí)際需求，因此在大病保險(xiǎn)政策進(jìn)一步上調(diào)報(bào)銷比例后，受益人群的自費(fèi)率仍大幅提升，年均增幅達(dá)28.41%。自費(fèi)率過高是大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)未能有效減輕的主要原因之一，也是大病保險(xiǎn)基金未能真正保障高額醫(yī)療費(fèi)用支出的患者的制度層面根源。建立符合大病患者需求，體現(xiàn)大病特點(diǎn)的有針對性的報(bào)銷目錄，是大病保險(xiǎn)制度急需改革的重要內(nèi)容。

提高起付線，建立科學(xué)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。湖北省大病保險(xiǎn)政策雖在2016年上調(diào)了起付線，一定程度上減少了大病保險(xiǎn)基金的低效支出，但目前絕大部分的基金仍被用于未發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的患者，這使得真正就醫(yī)負(fù)擔(dān)重的大病患者的保障水平難以有效提高。因此，后續(xù)政策調(diào)整仍需進(jìn)一步上調(diào)起付線。另外，政策調(diào)整后，湖北省各地大病保險(xiǎn)基金的使用率雖在向合理區(qū)間集中，但基金使用率合適的統(tǒng)籌地區(qū)仍為少數(shù)。目前湖北省雖然在起付線和報(bào)銷比例上統(tǒng)一了全省的政策，但各地可在科學(xué)分析的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)和起付線，在有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，提高基金的使用效率，更好地保障大病患者的權(quán)利。

探索與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作共贏機(jī)制。目前，仍有約30%的統(tǒng)籌地區(qū)未實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司與人社部門的合署辦公。二者的協(xié)作仍多停留在補(bǔ)充人力的較淺層次。為提高大病保險(xiǎn)的管理水平，充分發(fā)揮商保承辦的優(yōu)勢，需在政策設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)共享、綜合監(jiān)管等更深層次建立協(xié)同機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)參保人群、商保公司和人社部門的共贏?！?/p>

作者單位：湖北省人力資源社會(huì)保障廳湖北大學(xué)
貴州省人力資源社會(huì)保障廳