劉倩+吳冬梅+張敏

摘要：目的 探討產(chǎn)后盆底功能障礙的證素分布特征及組合規(guī)律，闡釋其中醫(yī)病機及證候特點，為該病的中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供依據(jù)。方法 選取262例產(chǎn)后盆底功能障礙患者，運用證素辨證方法，探究其病位證素、病性證素分布及組合規(guī)律。結(jié)果 常見病位證素為腎、胞宮、心神、肝；常見病性證素為氣不固、氣虛、氣滯、陽虛、氣陷。病位多為兩臟器、三臟器組合，以腎+心神、腎+胞宮多見。病位+病性證素組合以腎+心神+氣不固最常見。與腎相關(guān)的證候還可見腎氣虛、腎陽虛、腎陽氣虛、腎陰虛；與肝相關(guān)的證候為肝郁氣滯；與肝、腎二臟相關(guān)的證候為肝腎陰虛；與脾、腎相關(guān)的證候為中氣下陷、脾腎氣虛。結(jié)論 產(chǎn)后盆底功能障礙的病位主要在腎，涉及胞宮、心神、肝；病性以虛為主，重要病機為氣不固。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后盆底功能障礙；證素；分布；組合

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.004

中圖分類號：R271.91 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）12-0012-05

Study on Distribution Features of Syndrome Elements of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction LIU Qian1， WU Dong-Mei1， ZHANG Min2 （1. The Second Affiliated Hospital， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China； 2. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China）

Abstract： Objective To explore the distribution and combination rules of TCM syndromes of postpartum pelvic floor dysfunction patients； To interpret its pathogenesis and characteristics of TCM syndromes； To provide evidence for the TCM syndrome standardization study of the disease. Methods Totally 262 cases of postpartum pelvic floor dysfunction patients were included as the research objects. The distribution and combination rules of syndrome elements were analyzed by using the method of syndrome elements differentiation. Results The common syndrome elements of disease locations of postpartum pelvic floor dysfunction were kidney， uterus， mind and liver； the common syndrome elements of disease nature were insecurity of qi， qi deficiency， qi stagnation， yang deficiency and qi collapse. Usual form was two-viscera and three-viscera combination； the majority of combination were kidney+mind and kidney+uterus. The most common combination form of disease location and nature was kidney+mind+insecurity of qi. Moreover， there were other syndromes related to kidney， including kidney qi deficiency， kidney yang deficiency， dual vacuity of kidney yang and qi， kidney yin deficiency were associated with kidney syndromes； liver depression and qi stagnation was associated with liver； liver and kidney yin deficiency was associated with liver and kidney. Conclusion Kidney is the primary disease location of postpartum pelvic floor dysfunction， which also involves uterus， mind and liver. The main disease nature is deficiency， and insecurity of qi is the important pathology characteristic of this disease.

Key words： postpartum pelvic floor dysfunction； syndrome elements； distribution； combinationendprint

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙

基金項目：福建省衛(wèi)生廳青年科研課題（2014-2-32）

造成的疾患，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和性功能障礙。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查表明，產(chǎn)后6周育齡期女性PFD發(fā)生率為25.08%～31.78%[1-2]；若涵蓋不同年齡段（15～86歲）女性，PFD發(fā)生率高達(dá)58.8%[3]。研究表明，妊娠、分娩是產(chǎn)后PFD重要的獨立發(fā)病因素，PFD患病率隨產(chǎn)次增加而上升[4-6]。因此，防治PFD應(yīng)從產(chǎn)后開始。

產(chǎn)后PFD屬中醫(yī)學(xué)“遺溺”“小便不禁”“腸風(fēng)”“便秘”“陰挺”“產(chǎn)腸不收”等范疇，中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿及中醫(yī)綜合治療臨床療效顯著[7-9]。但PFD癥狀、體征繁多，各醫(yī)家對其病機認(rèn)識不一，辨證各異，且將壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂分開研究，忽視了其共同的發(fā)病基礎(chǔ)，缺乏規(guī)范的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。本課題旨在運用證素辨證方法，探索產(chǎn)后PFD中醫(yī)證素分布規(guī)律，初步明確該病的中醫(yī)病機及證候特點，為產(chǎn)后PFD中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月-2016年8月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院住院分娩，并于產(chǎn)后42～60 d門診復(fù)查的產(chǎn)婦共1450例。經(jīng)檢查后診斷PFD的患者262例，其中初產(chǎn)婦152例，經(jīng)產(chǎn)婦110例；年齡21～42歲，平均年齡（29.40±3.68）歲；平均分娩孕周（39.60±1.13）周；剖宮產(chǎn)分娩101例，陰道分娩161例。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PFD應(yīng)符合以下盆腔器官脫垂和/或壓力性尿失禁診斷。

采用國際尿控學(xué)會公布的POP-Q分類法[10]進(jìn)行盆腔器官脫垂診斷。安靜環(huán)境下，受試者自主排空膀胱后取膀胱截石位，囑受試者做Valsalva動作（屏氣用力）進(jìn)行定量測定。即利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁的6個點為指示點，與參照（0點）處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。POP-Q定量測定結(jié)果為0～Ⅳ度：0度為無脫垂；Ⅰ度為脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上>1 cm；Ⅱ度為脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上<1 cm；Ⅲ度為脫垂最遠(yuǎn)端超過處女膜平面>1 cm，但<陰道總長度-2 cm；Ⅳ度為下生殖道呈全長外翻，脫垂最遠(yuǎn)端>陰道總長度-2 cm。

按照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南2017》[11]進(jìn)行壓力性尿失禁診斷。當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑、運動或體位改變時發(fā)生不自主漏尿，產(chǎn)后6～8周內(nèi)漏尿次數(shù)≥3次。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①產(chǎn)后42～60 d，符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～45歲；③患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴泌尿系統(tǒng)感染及腎臟疾病病史者；②伴生殖道感染性疾病者；③合并急性感染性疾病或嚴(yán)重的呼吸、消化、循環(huán)、內(nèi)分泌、血液疾病者。

1.5 研究方法

1.5.1 四診資料采集 參照《中醫(yī)主癥鑒別診療學(xué)》[12]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第一輯》[13]對癥狀輕、中、重程度的定義，制定產(chǎn)后PFD四診資料采集表。包括患者一般情況、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式、月經(jīng)史及月經(jīng)前后諸證、中醫(yī)四診信息。

1.5.2 證素辨證 根據(jù)《證素辨證學(xué)》[14]，以各癥狀要素的積分和閾值法確定證候及各個辨證要素的權(quán)重。以100作為通用閾值，各癥狀對各辨證要素貢獻(xiàn)度之和≥100時，即可診斷為辨證要素。每一癥狀的輕重，以中等程度為準(zhǔn)，癥狀重時其定量診斷值乘1.5，癥狀輕時乘0.7。辨證時先分別將癥狀按提示的辨證要素進(jìn)行累加，取超過閾值100的項目作為辨證診斷，將診斷結(jié)果有機結(jié)合，構(gòu)成完整的證名診斷。

將研究對象四診資料中屬于某證素的貢獻(xiàn)度相加，貢獻(xiàn)度之和即為該證素積分。積分<70說明基本無病理變化；積分≥70說明存在病理變化。

1.5.3 人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名中醫(yī)婦科主治醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行四診信息采集。將患者各項資料錄入數(shù)據(jù)庫，由錄入人員和校核人員分別進(jìn)行二次檢驗，確保數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用福建中醫(yī)藥大學(xué)證素辨證系統(tǒng)[15]分析四診資料得出證素積分。采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件錄入證素數(shù)據(jù)，對所得出的病位、病性證素進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用頻次（頻率）表示。

2 結(jié)果

2.1 病位證素分布情況

將積分≥70的證素納入統(tǒng)計分析，共提取病位證素7個，共計頻次430，常見病位證素（頻數(shù)分布比例>10%）4個，其中腎出現(xiàn)頻率最高，其次為胞宮、心神、肝。這4個病位證素合計頻次373，占總頻次的86.74%。同一患者證素有兼見，所以證素頻次之和>總病例數(shù)。詳見表1。

2.2 病性證素分布情況

病性證素13個，共計頻次334，其中虛性證素6項（氣不固、氣虛、陽虛、氣陷、陰虛、血虛），總頻次244，累計構(gòu)成比73.05%；實性證素7項（氣滯、血瘀、濕、寒、痰、熱、血寒），總頻次90，累計構(gòu)成比26.95%。頻率>10%的病性證素有氣不固、氣虛、氣滯、陽虛、氣陷，其中氣不固出現(xiàn)頻率最高，為32.44%。詳見表2。

2.3 常見病位證素與各病性證素組合規(guī)律

分析病位證素頻次可見，腎、胞宮、心神、肝證素頻次之和占總頻次的86.74%，表明這4個常見病位可覆蓋產(chǎn)后PFD的大部分病位信息。同時，若干證素可組合成多種證型，因此，分析常見病位證素（腎、胞宮、心神、肝）與各病性證素的組合方式，從辨病位入手進(jìn)行中醫(yī)辨證，可達(dá)到執(zhí)簡馭繁之效。常見病位證素與各病性證素組合共185個，組合形式見表3。endprint

產(chǎn)后PFD病位多為兩臟器、三臟器，又以腎+心神、腎+胞宮多見。除8例單一病位證素（胞宮），其余病位證素組合均包含腎。單一病位證素組合的證型為胞宮瘀滯、胞宮虛寒兼陰血虛，臨床較為少見。二病位+病性證素組合中，腎+心神+氣不固最為常見。三病位+病性證素組合中，脾+腎+胞宮+氣虛+氣陷形式出現(xiàn)頻率最高。并可見腎與氣虛、氣不固、陽虛、陰虛組合，肝與氣滯組合多見，肝、腎與陰虛關(guān)系密切，脾、腎多與氣虛、氣陷相關(guān)。

3 討論

3.1 產(chǎn)后盆底功能障礙病位證素特征

本研究顯示，產(chǎn)后PFD常見病位證素為腎、胞宮、心神、肝。從頻數(shù)分布看，腎出現(xiàn)頻率最高，故認(rèn)為腎是產(chǎn)后PFD的最主要病位。因“胞絡(luò)者，系于腎”“足少陰之筋……循陰股，結(jié)于陰器”“胞絡(luò)傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出”。腎與子宮有直接的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，盆腔器官功能與位置的固定與腎關(guān)系密切。若腎氣不固而下焦元氣虧虛，則沖任不固，帶脈弛縱，無力系胞，陰挺而滑脫。另外，腎主封藏，開竅于前后二陰，司二便，腎與膀胱相表里，膀胱的貯尿功能主要依靠腎氣固攝，排尿功能主要倚賴于腎和膀胱的氣化功能。如《素問·靈蘭秘典論篇》所言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”；《素問·宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！比裟I氣虧虛，氣化失司，膀胱失約，在腹壓增加時尿液不受固攝而溢出。故凡先天不足，或房勞多產(chǎn)，或久病大病“窮必及腎”，導(dǎo)致腎的功能失常，可發(fā)生尿失禁及盆腔器官脫垂。

胞宮為中醫(yī)學(xué)對女性內(nèi)生殖器的概稱，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的子宮、附件。沖、任、督三脈同起于胞中，帶脈環(huán)腰一周，絡(luò)胞而過，且胞絡(luò)、胞脈與心、腎相連。故胞宮與沖、任、督、帶關(guān)系密切，并直接或間接與臟腑、十二經(jīng)脈相聯(lián)系。胞宮正常位置的維系，依賴于臟腑功能正常、沖任氣血和調(diào)，帶脈約束。若五臟六腑功能失調(diào)，沖任損傷，帶脈失約，則可累及胞宮，出現(xiàn)子宮脫垂、陰道前后壁脫垂。

產(chǎn)后PFD還與心神相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后PFD患者存在心神病變癥狀，如情緒低落、淡漠、憂郁焦慮、心神不安、失眠多夢、健忘、煩躁易怒、神志恍惚。據(jù)報道，50%～80%的產(chǎn)婦產(chǎn)后會經(jīng)歷短暫輕微的憂郁，表現(xiàn)為哭泣、情緒波動、焦慮、悲傷、睡眠困難、注意力難于集中、易激惹等；而產(chǎn)后30 d抑郁陽性率為34.8%[16]；在發(fā)展中國家產(chǎn)后3個月15%～28%女性患產(chǎn)后抑郁癥[17-19]。故出現(xiàn)心神病變?yōu)楫a(chǎn)后婦女獨有特點。這與產(chǎn)后“多虛多瘀”的病理基礎(chǔ)相關(guān)。分娩是一個持續(xù)時間較長的體力消耗過程，分娩用力、出汗、產(chǎn)創(chuàng)、出血均易致亡血傷津，元氣受損；產(chǎn)后元氣虧虛，復(fù)因勞倦耗氣，導(dǎo)致氣虛血弱，神失所養(yǎng)；或氣虛無力運血，血滯成瘀，及產(chǎn)后胞宮瘀血停滯，敗血沖心，心神受擾。

產(chǎn)后PFD的發(fā)生亦與肝有關(guān)。陰器為肝之經(jīng)脈循行所過，故陰器之病與肝密切相關(guān)。肝藏血，“主身之筋膜”（《素問·痿論篇》），筋膜附著于骨，聯(lián)結(jié)肌肉，影響肌肉收縮、舒張。肝之血液充盈，筋得其養(yǎng)，則筋強而能主其用，肌健而運動有力，如果肝之氣血衰少，筋失濡養(yǎng)，則筋軟失用，《素問·上古天真論篇》言：“肝氣衰，筋不能動?！盤FD是由于盆底肌肉、韌帶損傷所導(dǎo)致，故肝不主筋亦為其病機。此外，肝臟疏泄條達(dá)也有利于水液代謝通暢。若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，影響三焦水液運送及氣化功能，則成遺溺。

與傳統(tǒng)觀點不同，本研究中，脾并非主要病位證素，原因可能與所選擇的研究對象的年齡及脫垂程度有關(guān)。本研究中患者較年輕，盆腔器官脫垂POP-Q分度以Ⅰ度為主，Ⅱ度患者少，無Ⅲ度以上患者，Ⅰ度患者多無自覺癥狀，“脾”證素病理變化不明顯。其他研究也有類似結(jié)論，如李奕祺等[20]采用證素辨證方法，分析盆腔器官脫垂的證候特征、不同脫垂度證候差異，結(jié)果顯示，222例中絕經(jīng)前患者占20.72%，絕經(jīng)后患者占79.28%，盆腔臟器脫垂年齡分布以絕經(jīng)后居多。不同脫垂度在脾氣下陷證型構(gòu)成比差異顯著：POP-QⅠ度20例，均未見脾氣下陷證；Ⅱ度68例，僅14.71%出現(xiàn)脾氣下陷證；Ⅲ、Ⅳ度分別48.89%、72.73%表現(xiàn)為脾氣下陷證。

3.2 產(chǎn)后盆底功能障礙病性證素特征

本研究顯示，產(chǎn)后PFD常見病性證素以虛證為主，氣不固出現(xiàn)頻數(shù)最高，其次為氣虛、氣滯、陽虛、氣陷，表明氣不固是本病主要病理特點。其他研究也有相似結(jié)論，如王小紅等[21]對51例盆腔器官脫垂患者進(jìn)行中醫(yī)證的規(guī)律研究，發(fā)現(xiàn)病性證素中氣虛、氣陷、氣滯、氣不固分別占100%、86.3%、54.9%、31.4%，認(rèn)為氣虛、氣陷是盆腔器官脫垂的基本病理因素，貫穿盆腔器官脫垂始終。

氣的固攝作用，一方面能使體內(nèi)氣血津液正常代謝運行，不至于脫失，如尿液、汗液、糞便等代謝廢濁之物適度固攝，使其有規(guī)律地排泄而不排泄無度。再者，氣的固攝還能固托內(nèi)臟器官，使之保持位置固定而不下垂。氣不足可致氣固攝功能減退，故氣不固常以氣虛為基礎(chǔ)。先天稟賦不足，脾失運化，或分娩元氣損傷，或失血過多，氣隨血耗，以及年老腎氣、腎精不足均可導(dǎo)致氣虛，若不能及時恢復(fù)與補充，隨著氣虛逐漸加重，固攝無力，可發(fā)生盆腔器官脫垂、小便失禁。

3.3 常見病位證素與病性證素組合規(guī)律

證素是對疾病部位及性質(zhì)作出的本質(zhì)判斷，各種具體證名都是由相關(guān)證素按一定規(guī)則組合而成，了解其組合規(guī)律可為臨床治療和證候規(guī)范化研究提供依據(jù)。

從產(chǎn)后PFD主要病位證素的組合證候可看出，該病以虛證為主，所有組合證候中，腎+心神+氣不固組合形式出現(xiàn)頻率最高。與腎相關(guān)的證候還可見腎氣虛、腎陽虛、腎陽氣虛、腎陰虛，與肝有關(guān)的證候為肝郁氣滯，與肝、腎二臟相關(guān)證候的為肝腎陰虛，與脾、腎相關(guān)的證候為中氣下陷、脾腎氣虛。

綜上所述，產(chǎn)后PFD病位主要在腎，與胞宮、心神、肝密切相關(guān)，病性以虛為主，氣不固為其基本病機，腎氣不固可能為其發(fā)病關(guān)鍵。因此，從腎論治本病有重要意義，宜補腎固脫為主，注重養(yǎng)血疏肝、健脾。在產(chǎn)后這一特殊時期，PDF發(fā)病與心神有關(guān)，為其重要特點，應(yīng)佐以寧心安神、疏肝解郁之法。產(chǎn)后PFD的證素分布在不同年齡、病程、病情輕重的患者可能不同，仍有待進(jìn)一步研究。endprint

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（收稿日期：2017-05-04）

（修回日期：2017-06-19；編輯：季巍?。〆ndprint