陳 崗

腹部閉合性損傷腹腔鏡探查與剖腹探查臨床比較

陳 崗

腹部閉合性損傷；腹腔鏡；剖腹探查

腹部閉合性損傷術(shù)前診斷存在一定的困難，即使是診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性的患者，常規(guī)剖腹探查術(shù)也可能是陰性[1]。同時(shí)對(duì)于一部分患者即使合并腹腔臟器的損傷，但損傷較輕微，本無(wú)需手術(shù)治療，此時(shí)剖腹探查術(shù)雖然可以明確診斷，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，加重患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。腹腔鏡探查術(shù)的應(yīng)用可以一定程度上解決剖腹探查術(shù)的弊病。近年研究[3-4]顯示，腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)用于腹部閉合性損傷療效滿意。本研究通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方式治療腹部閉合性損傷的臨床療效進(jìn)行比較觀察。

1 臨床資料

2012年1月—2016年12月我院收治行手術(shù)治療的腹部閉合性損傷患者65例。排除出現(xiàn)嚴(yán)重休克、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。其中男37例，女28例，年齡 18～65 歲，平均（36.8±5.4）歲。致傷原因：交通傷42例，高處墜落傷16例，斗毆傷7例；受傷至入院時(shí)間 1～26h，平均（3.84±1.05）h。術(shù)前血紅蛋白（Hb）水平 76～135g/L，平均（106.8±18.6）g/L；術(shù)前低血壓9例，低氧血癥3例，多發(fā)傷12例，合并顱腦損傷5例，合并內(nèi)科疾病11例。告知患者及家屬兩種手術(shù)方式的利弊和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者及家屬的意愿選擇手術(shù)方式，術(shù)前均簽署治療方案知情同意書和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。行腹腔鏡探查術(shù)（腹腔鏡組）30例，行剖腹探查術(shù)（開腹組）35例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至入院時(shí)間、術(shù)前病情和合并內(nèi)科疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

2 方法

2.1 探查方法 所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，均有疑似空腔臟器穿孔、腹腔活動(dòng)性出血等手術(shù)探查指征。（1）腹腔鏡組：采取氣管插管，在臍部做10mm切口，用氣腹針穿入腹腔，建立CO2氣腹，壓力控制在10～14mmHg。置入腹腔鏡頭初步探查腹腔，根據(jù)探查情況建立主、副操作孔。發(fā)現(xiàn)臟器損傷后行腹腔鏡下修補(bǔ)或切除，實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器同時(shí)損傷時(shí)，先處理實(shí)質(zhì)性臟器。對(duì)于腹腔鏡下操作困難的患者，立即中轉(zhuǎn)開腹。（2）開腹組：采用氣管插管，根據(jù)術(shù)前診斷選擇較合理的探查切口，逐層入腹后探查腹腔，根據(jù)探查結(jié)果決定行相應(yīng)臟器的修補(bǔ)或切除。

2.2 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)陰性率（未發(fā)現(xiàn)腹腔臟器損傷和無(wú)需手術(shù)治療的患者所占的比例）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后6h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS；0分為不痛，10 分為最痛）[5]、術(shù)后住院時(shí)間；（2）應(yīng)激指標(biāo)：檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后24h血清皮質(zhì)醇、IL-6、CRP水平。于術(shù)前及術(shù)后24h分別采集外周靜脈血8mL，注入預(yù)冷試管內(nèi)，每個(gè)試管2mL，以3000r/min、4℃離心10min，取血漿保存在-70℃冰箱內(nèi)待測(cè)。皮質(zhì)醇、IL-6、CRP均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)定量檢測(cè)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s） 表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況 65例患者探查陰性9例，手術(shù)總陰性率為13.8%。余56例患者出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷24例（肝破裂12例，脾破裂9例，腎破裂2例，胰腺斷裂1例），空腔臟器損傷24例（小腸破裂11例，結(jié)腸破裂10例，十二指腸破裂2例，胃破裂1例），腸系膜或大網(wǎng)膜損傷3例，腹膜后血腫3例，多臟器損傷2例（肝及小腸破裂1例，脾破裂及胰尾部挫裂傷1例），采取臟器切除、消化道修補(bǔ)或重建、止血、腹腔引流等相關(guān)治療。腹腔鏡組中有4例（13.33%）患者中轉(zhuǎn)開腹，1例為肝臟廣泛性挫裂傷，1例脾門撕裂伴胰尾部挫裂傷，1例十二指腸水平部損傷，1例顱腦手術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行增高。兩組患者的手術(shù)陰性率、損傷類型和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后6hVAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均少于或早于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2～3。

表1 兩組腹部閉合性損傷患者一般資料比較（例）

表2 兩組腹部閉合性損傷患者臟器損傷情況比較（例）

表3 兩組腹部閉合性損傷患者術(shù)后恢復(fù)及出院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組腹部閉合性損傷患者術(shù)后恢復(fù)及出院時(shí)間比較（±s）

組別腹腔鏡組開腹組t值P值例數(shù)30 35手術(shù)時(shí)間（min）88.5±16.8 92.5±18.4 0.367 0.909術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）1.8±0.7 2.8±1.1 4.288＜0.001術(shù)后通氣時(shí)間（d）1.7±0.8 2.3±0.9 2.819 0.006術(shù)后6hVAS評(píng)分4.6±0.8 7.2±1.0 11.440＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）7.4±2.1 10.5±3.2 4.532＜0.001

3.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前血清皮質(zhì)醇、IL-6、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后24h血清皮質(zhì)醇、IL-6、CRP水平較同組術(shù)前水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但低于開腹組術(shù)后24h水平（P均＜0.05）。開腹組術(shù)后24h血清皮質(zhì)醇、IL-6、CRP水平較術(shù)前明顯升高（P 均＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腹部閉合性損傷患者應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組腹部閉合性損傷患者應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；IL-6：白介素-6；CRP：C 反應(yīng)蛋白

組別腹腔鏡組開腹組t值P值例數(shù)30 35皮質(zhì)醇（μg/dL） IL-6（ng/L） CRP（mg/mL）術(shù)前8.7±2.2 8.6±2.0 0.192 0.848術(shù)后24h 9.2±1.8 10.6±1.9*3.034 0.004術(shù)前20.8±8.5 22.6±7.9 0.850 0.399術(shù)后24h 25.1±8.2 40.5±9.8*6.803＜0.001術(shù)前2.5±0.8 2.1±1.2 1.553 0.125術(shù)后24h 2.8±1.0 3.2±1.1*2.890 0.005

4 討論

據(jù)報(bào)道，腹部閉合性損傷死亡率約有5%～10%[6]，死亡的主要原因與實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起的大出血，空腔臟器破裂導(dǎo)致的腹腔嚴(yán)重感染有關(guān)。因此，早期正確診斷和及時(shí)治療對(duì)降低腹部閉合性損傷的死亡率有重要意義[7]。臨床上，通過(guò)現(xiàn)有的診療手段術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確的判斷患者的損傷部位、程度、有無(wú)活動(dòng)性出血等。對(duì)于部分癥狀較輕的患者，要么暫時(shí)保守治療待出現(xiàn)血壓、血紅蛋白進(jìn)行性下降或者彌漫性腹膜炎的體征再予以急診手術(shù)，要么激進(jìn)地行剖腹探查術(shù)。前者往往容易延誤治療，后者使得剖腹探查的陰性率增高。腹腔鏡手術(shù)在普外科的各個(gè)領(lǐng)域已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，它較開腹手術(shù)具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[8]。同樣，腹腔鏡探查術(shù)也可以改善剖腹探查術(shù)的一些弊病，它既可以作為一種診斷手段，提高診斷率的同時(shí)降低陰性剖腹探查率，也可以作為一種微創(chuàng)治療手段，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究中腹腔鏡組和開腹組的手術(shù)陰性率類似，分別為13.3%和14.3%。對(duì)于陰性探查患者，腹腔鏡探查術(shù)的創(chuàng)傷小于開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)更快一些。Berci等[9]報(bào)道150例行腹腔鏡探查的閉合性損傷患者，其中56%為陰性，25%只需保守治療，19%需手術(shù)治療。按照本研究的定義，其手術(shù)陰性率高達(dá)81%，可能與其手術(shù)探查指征過(guò)寬等因素有關(guān)，但該研究結(jié)果也說(shuō)明了腹腔鏡探查可以使部分患者避免不必要的開腹手術(shù)，在明確診斷的基礎(chǔ)上避免陰性剖腹探查。通過(guò)對(duì)比兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組在不增加手術(shù)時(shí)間的情況下，同樣可以成功的完成手術(shù)，而且創(chuàng)傷小，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后更早下床活動(dòng)及通氣，縮短住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)臟器損傷和血管損傷情況和部位判斷可以更加準(zhǔn)確，部分操作也可以更加簡(jiǎn)易。腹腔鏡探查在腹部閉合性損傷的診治中有其優(yōu)點(diǎn)，但是若合并嚴(yán)重的腹外臟器損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腹腔鏡下操作困難的患者，仍要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。本研究腹腔鏡組4例患者中轉(zhuǎn)開腹。筆者認(rèn)為術(shù)者對(duì)于術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹指征要合理把握，手術(shù)安全是第一位，在安全完成手術(shù)的前提下，再盡量減小創(chuàng)傷；對(duì)于腹腔鏡下操作困難或者全身情況較差要求盡早完成手術(shù)的患者，要果斷地盡早開腹。

血清皮質(zhì)醇、IL-6、CRP是臨床上常用的幾種應(yīng)激指標(biāo)，可以反映創(chuàng)傷應(yīng)激的大小[10]。腹部閉合性損傷患者術(shù)前均受到嚴(yán)重的外傷刺激，存在不同程度的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，以調(diào)整全身狀態(tài)應(yīng)對(duì)外來(lái)刺激。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)引起應(yīng)激性潰瘍、全身炎癥反應(yīng)等，加重臟器負(fù)擔(dān)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，一種創(chuàng)傷小而安全有效的手術(shù)方式對(duì)于治療腹部閉合性損傷患者尤為重要。本研究對(duì)兩組患者術(shù)后24h的應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行比較，腹腔鏡組術(shù)后24h應(yīng)激指標(biāo)較術(shù)前稍升高，但是差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而開腹組術(shù)后24h的應(yīng)激指標(biāo)水平較術(shù)前比較差異有顯著意義（P＜0.05），且高于腹腔鏡組術(shù)后24h的應(yīng)激指標(biāo)水平。這也說(shuō)明了腹腔鏡探查術(shù)可以減少患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的釋放，降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度，這也是腹腔鏡探查術(shù)促進(jìn)腹部閉合性損傷患者術(shù)后盡早恢復(fù)的原因之一。此外，研究表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的干擾也小于開腹手術(shù)[11]。

綜上所述，腹腔鏡探查術(shù)診治腹部閉合性損傷安全而有效，可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。但是其仍有一定的中轉(zhuǎn)開腹率，術(shù)者應(yīng)合理把握中轉(zhuǎn)開腹指征，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上盡可能的減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)。

［1］孫偉軍，孫玲國(guó)，馬國(guó)鋒，等.腹腔鏡治療腹部閉合性損傷82 例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（6）：522-524.

［2］趙勝，潘振龍，張三榮，等.腹部閉合性損傷早期診斷的難點(diǎn)及對(duì)策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（13）：2442-2445.

［3］龐典付，何德林，龔治林.腹腔鏡診斷和治療腹部閉合性損傷 120 例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（4）：286-287.

［4］ Di Saverio S.Emergency laparoscopy：a new emerging discipline for treating abdominal emergencies attempting to minimize costs and invasiveness and maximize outcomes and patients'comfort［J］.J Trauma Acute Care Surg，2014，77（2）：338-350.

［5］ Katz J，Melzack R.Measurement of pain［J］.Surg Clin North Am，1999，79（2）：231-352.

［6］李寶祥，王菲，宋哲.閉合性腹部損傷剖腹探查探討［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（8）：61-62.

［7］潘光華，葛體池，鄭旭東.腹部閉合性損傷178例診治分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（22）：2082-2083.

［8］ Back M，Nimmesgern T，Langwieler TE.Single port access laparoscopy：a review of the most recent development in minimally invasive surgery［J］.Zentralbl Chir，2010，135（2）：183-187.

［9］Berci G，Sackier JM，Paz-Partlow M.Emergency laparoscopy［J］.Am J Surg，1991，161（3）：332-335.

［10］王紅梅，周海燕.硬膜外超前鎮(zhèn)痛對(duì)上腹部手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（9）：777-779.

［11］Fujii K，Izumi K，Sonoda K，et al.Less impaired cell-mediated immune response in the murine peritoneal cavity after CO（2）pneumoperitoneum［J］.Surg Today，2003，33（11）：833-838.

浙江省德清縣人民醫(yī)院普外科（德清 313200）

（收稿：2017-02-10 修回：2017-05-19）