張忠良 林俊宏

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體富血小板血漿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

張忠良 林俊宏

骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；富血小板血漿；透明質(zhì)酸鈉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變及骨質(zhì)增生為主要特點(diǎn)，并伴隨關(guān)節(jié)周圍疼痛及運(yùn)動功能受限的臨床常見疾病[1]。該疾病在終末期具有嚴(yán)重致殘性，能增加患者的死亡率[2]，因此早期干預(yù)治療顯得尤為重要。目前臨床上在疾病初期常以非藥物治療為主（控制體質(zhì)量、功能鍛煉等），繼而有口服非甾體消炎止痛藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（HA鈉）、局部理療等，終末期常常予手術(shù)治療。這些治療方法

雖然能在一段時(shí)間內(nèi)改善癥狀，但并不能減少關(guān)節(jié)的損傷及終止疾病的發(fā)展。近年隨著對PRP的研究及應(yīng)用，證實(shí)其內(nèi)含有大量的生長因子，能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，同時(shí)也能在一定程度上消除滑膜炎癥。本研究通過比較富血小板血漿（PRP）及HA鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，探討PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎的可行性及安全性。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 2014年8月—2016年2月金華市中醫(yī)醫(yī)院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者52例，選取較嚴(yán)重側(cè)膝關(guān)節(jié)作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組各26例。在隨訪過程中，觀察組2例分別因采用其他治療方式及自動退出而排除，對照組3例患者因同時(shí)采用其他治療方式而被排除，故觀察組24例及對照組23例完成隨訪，兩組最終完成隨訪病例的性別、年齡、膝關(guān)節(jié)K-L分級[3]、病程及兩種評分資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的2007版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]：（1）至少近 1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）站立位X片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少 2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個(gè)/mL；（4）年齡≥40 歲；（5）晨僵≤30min；（6）活動時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床，符合（1）+（2），或（1）+（3）+（5）+（6），或（1）+（4）+（5）+（6）即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

表1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較（±s）

表1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較（±s）

組別觀察組對照組統(tǒng)計(jì)值P值例數(shù)24 23性別男8 9女膝關(guān)節(jié)K-L分級Ⅲ級16 14 χ2=0.17 0.68年齡（歲）61.9±8.3 59.8±9.3 t=0.80 0.43Ⅱ級16 17 8 6 χ2=0.29 0.59病程（月）21.7±8.3 23.1±9.0 t=0.56 0.58 VAS疼痛評分（分）6.40±1.69 6.27±1.52 t=0.28 0.78 WOMAC功能評分（分）43.75±12.22 41.78±12.59 t=0.54 0.59

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 45-80 歲；（3）K-L 分級Ⅱ、Ⅲ級；（4）自愿加入并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎等；（2）伴有嚴(yán)重心血管、糖尿病、血液病及腎病等基礎(chǔ)疾病；（3）一周前接受過消炎止痛藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物的治療；（4）血小板＜15×109/L。

2 方法

2.1 PRP制備 采用PRP制備套裝，用預(yù)先裝有5mL枸櫞酸鈉注射液的50mL一次性注射器以18G針頭于每例志愿者肘前靜脈取血36mL。搖勻后，取1mL作血細(xì)胞分析，注入PRP制備套裝離心管中，于嚴(yán)格無菌狀態(tài)下制備PRP。離心半徑15cm、2000r/min離心10min后，全血分為3層，上層為上清液，下層為紅細(xì)胞，兩層交界處一淺黃色層即PRP層。打開離心管最左側(cè)通氣孔，20mL注射器連接離心管中間吸管孔，吸取下層紅細(xì)胞約16mL。將剩余血液同上法離心后，可見在底部紅細(xì)胞表面有白膜樣物質(zhì)，即為血小板和白細(xì)胞沉淀層，其上部為透明的血漿層。再次打開通氣孔，20mL注射器連接無菌吸氣管，經(jīng)離心管右側(cè)吸引孔吸取上部大部分血漿，保留離心管中約5mL血漿。靜置片刻后震蕩離心管約5min，使血小板充分重懸于剩余血漿中，即得到富血小板血漿（PRP）。

2.2 治療方法 患者取仰臥位，襯墊墊在腘窩處以屈曲膝關(guān)節(jié)。根據(jù)患者癥狀部位，如不伴有明顯髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀，單獨(dú)選擇髕腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)作為穿刺點(diǎn)；如伴有髕股關(guān)節(jié)癥狀，加髕骨外側(cè)緣與上緣交點(diǎn)作為第二穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒穿刺部位。穿刺過程中，如關(guān)節(jié)積液明顯者應(yīng)先抽出積液。觀察組將制備完成的PRP 4mL注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，共3次1個(gè)療程，第1周、第3周、第5周注射；對照組將HA鈉（規(guī)格：20mg/2mL/支）2mL注入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，共5次1個(gè)療程，每周1次。注射完成后囑患者休息15min，觀察及詢問患者有無不適，并緩慢被動活動患膝。告知患者治療期間避免同時(shí)使用其他治療方式及服用其他藥物，避免過度活動及負(fù)重。結(jié)束后1、3、6個(gè)月在門診進(jìn)行隨訪。

觀察指標(biāo)：患者在治療前及治療結(jié)束后1、3、6個(gè)月分別用視覺模擬疼痛評分（VAS）[5]、Western Ontario與McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC評分）[6]進(jìn)行評分。WOMAC評分為膝骨關(guān)節(jié)炎的常用評分方法，可靠性較高，包括24個(gè)評估方面，有0-4共5個(gè)分值，分?jǐn)?shù)越高代表功能越差。VAS疼痛評分：在10cm的卡尺上，一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛，讓患者根據(jù)自我感覺在卡尺上做記號，表示疼痛的程度。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件，WOMAC評分、VAS評分、年齡、病程等計(jì)量資料以（±s）表示。兩組組內(nèi)WOMAC評分、VAS評分各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間性別、K-L分級比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 VAS評分比較 兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組組間VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后6個(gè)月，兩組組間VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.2 WOMAC評分比較 兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)WOMAC評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后 1、3個(gè)月，兩組間 WOMAC 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后6個(gè)月，兩組間WOMAC 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)過敏、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛等表現(xiàn)。在觀察組24例患者中，有4例患者注射治療后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹加重，伴有輕微疼痛及紅熱，疼痛及紅熱癥狀均在3h內(nèi)緩解，腫脹持續(xù)時(shí)間均不超過3天。

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛癥狀可嚴(yán)重影響患者的活動功能及生活質(zhì)量，但目前尚無一種治療方式或一種藥物可改變或阻斷骨關(guān)節(jié)炎的自然病程，因此治療主要集中在控制患者的癥狀，尤其是疼痛癥狀。

研究[7]顯示，白介素、腫瘤壞死因子α、金屬蛋白酶等在骨關(guān)節(jié)炎疾病中發(fā)揮著重要的作用，與其滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨基質(zhì)的分解具有密切關(guān)系。研究[8]顯示HA鈉能有效降低IL-1、IL-6等細(xì)胞因子，從而抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)。同時(shí)臨床研究[9]表明HA鈉注射治療確具有一定的抗炎作用，能有效緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛及改善活動功能。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證明HA鈉經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射治療后患者的疼痛及功能較治療前均有改善，因此適合于本實(shí)驗(yàn)作為對比治療方案。

PRP近年已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，如軟組織損傷、骨折不愈合、肌腱疾病等。研究[10]表明，當(dāng)PRP被用來局部注射治療后，其中的血小板可被內(nèi)生凝血酶及關(guān)節(jié)內(nèi)膠原組織激活，同時(shí)被激活后能釋放多種生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、血小板源性生長因子（PDGF）、白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑（IL-1RA）等[11]。Say等[12]通過一項(xiàng)隨機(jī)研究比較單次PRP及三次HA鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，結(jié)果顯示兩種治療方式均能有效緩解KOOS及VAS評分，而PRP療效更明顯。

表2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療后 1 個(gè)月比較，#P＜0.05；與治療后 3 個(gè)月比較，△P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)24 23治療前6.40±1.69 6.27±1.52 0.28 0.78治療后1個(gè)月3.09±1.33*2.91±1.49*0.45 0.66治療后3個(gè)月2.71±1.27*3.05±1.22*0.92 0.36治療后6個(gè)月2.48±1.30*4.56±1.36*#△5.37 0.00 F值110.23 88.51 P值0.000 0.000

表3 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間點(diǎn)WOMAC評分比較（±s）

表3 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間點(diǎn)WOMAC評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療后 1 個(gè)月比較，#P＜0.05；與治療后 3 個(gè)月比較，△P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)24 23治療前43.75±12.22 41.78±12.59 0.54 0.59治療后1個(gè)月24.42±7.45*24.13±8.37*0.12 0.90治療后3個(gè)月22.33±7.97*26.78±8.69*#1.83 0.07治療后6個(gè)月20.33±8.31*30.96±9.35*#△4.12 0.00 F值75.93 43.87 P值0.000 0.000

本研究結(jié)果顯示，觀察組在治療后1、3、6個(gè)月療效較穩(wěn)定，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)間VAS評分、WOMAC評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組VAS評分在治療后1、3個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），WOMAC評分在治療后3個(gè)月較治療后1個(gè)月有所升高（P＜0.05），同時(shí)治療后6個(gè)月兩評分明顯高于治療后 1、3 個(gè)月（P＜0.05）。膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)HA鈉關(guān)節(jié)腔注射后雖能有效改善患者的癥狀，但隨著治療后時(shí)間的延長，療效呈現(xiàn)逐步下降趨勢。這可能與Bastow ER[13]的研究中所述HA鈉誘導(dǎo)產(chǎn)生的自體HA鈉無法修復(fù)已損傷軟骨有關(guān)，雖然可通過潤滑、營養(yǎng)軟骨及抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)取得短期療效，但無法得到長期維持。而PRP在治療過程中，主要體現(xiàn)在對關(guān)節(jié)滑膜炎癥的影響及關(guān)節(jié)內(nèi)退變組織的修復(fù)，在疾病的早期，PRP可通過釋放生長因子及所含有的高濃度白細(xì)胞抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，降低后者對滑膜組織的刺激，減輕滑膜腫脹及增生，能從根本上快速緩解患者關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛癥狀及改善功能障礙。同時(shí)炎癥狀態(tài)得到控制可以為關(guān)節(jié)內(nèi)退變組織的修復(fù)創(chuàng)造良好的微環(huán)境，通過抑制軟骨細(xì)胞凋亡及促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖來維持長期療效，故在療效上較HA鈉更持久。

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)過敏、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛等表現(xiàn)。觀察組有4例患者注射治療后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹加重，伴有輕微疼痛及紅熱，其機(jī)制可能與PRP內(nèi)白細(xì)胞濃度較高、白細(xì)胞又可釋放蛋白酶等刺激滑膜組織引起炎性反應(yīng)有關(guān)[14]。PRP來源于自身血液，無毒性及免疫源性，同時(shí)也無感染傳染性疾病之憂。在觀察組中無一例出現(xiàn)嚴(yán)重腫痛、發(fā)熱、積血積液、血栓事件，因此PRP臨床上應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療安全性較好。

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浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（金華 321000）

林俊宏，Tel：13665889634；E-mail：36436549@qq.com

（收稿：2016-12-04 修回：2017-06-10）