張敏敏 顧江紅

中西藥聯(lián)用治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床分析

張敏敏 顧江紅

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；茵陳合劑

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），又稱特發(fā)性妊娠期黃疸，是以妊娠中、晚期皮膚瘙癢，黃疸伴肝酶、膽酸等生化指標異常，產(chǎn)后相關癥狀迅速消失[1]為特征的一種嚴重的妊娠期并發(fā)癥。其病因尚不明確，普遍認為與激素、遺傳、免疫、環(huán)境等因素相關[2]，可導致早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒及圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局[3]。臨床雖然加強了對ICP孕婦圍產(chǎn)的監(jiān)護和處理，但不可預測的胎兒及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局仍舊是臨床上比較棘手的問題。本研究采用中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療ICP，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2009年10月31日—2015年10月31日經(jīng)本院確診、分娩的ICP患者134例，根據(jù)治療選擇分為中西藥組和西藥組。中西藥組58例，年齡20～41歲，平均（28.98±4.08）歲，＞35歲占 12.07%；孕次 1～6次平均（2.05±1.18）次；產(chǎn)次 1～2次，平均（為 1.19±0.40）次；既往妊娠（排除本次妊娠）中有ICP史3例，剖宮產(chǎn)史8例；診斷平均孕周為（220.05±33.22）天，最早119天，最晚261天；西藥組76例，年齡21～39歲，平均（28.61±4.20）歲，＞35歲占 11.84%；孕次 1～6次，平均（2.04±1.14）次，產(chǎn)次 1～2次，平均（1.17±0.38）次；既往妊娠（排除本次妊娠）中有ICP史1例，剖宮產(chǎn)史7例；診斷平均孕周為（226.18±27.83）天，最早133天，最晚270天。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、確診孕周均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合ICP診斷標準[4-5]：①大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期，也有少部分發(fā)生在妊娠中期和早期；②以皮膚瘙癢為主要癥狀，由四肢向軀干面部發(fā)展，瘙癢程度不一，可見皮膚抓痕；③伴或可不伴黃疸；④患者全身狀況良好，無明顯食欲減退、惡心嘔吐等癥狀；⑤膽酸（GC）敏感性升高，血清總膽汁酸水平升高≥10μmol/L；⑥可伴有以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平輕、中度升高為表現(xiàn)的肝功能異常；⑦或可引起以直接膽紅素為主的血清膽紅素水平升高；⑧瘙癢及黃疸等相應癥狀在分娩后可快速消失，肝功能指標也于產(chǎn)后短期內(nèi)降至正常。（2）單胎妊娠；（3）本次妊娠內(nèi)首次確診為ICP，孕期未服用過與本研究相關的其他治療ICP的藥物；（4）治療期間規(guī)律服藥，療程至妊娠結(jié)束。排除標準：（1）排除其他原因引起的瘙癢、黃疸和肝功能異常者，如具有肝膽系統(tǒng)疾病、皮膚疾患等；（2）排除有嚴重合并癥者，如患有妊娠高血壓、心臟病等；（3）排除本次妊娠有胎膜早破史者；（4）排除未規(guī)律服藥或服用本研究以外其他治療藥物者。

2 治療方法

中西藥組口服熊去氧膽酸膠囊，每次2粒，1天2次；同時合用本院自制茵陳合劑（基本組成：茵陳30g，焦山梔 15g，大黃 10g，垂盆草 30g，平地木 20g，丹參 15g，當歸 12g，白芍 20g，郁金、柴胡、炒白術(shù)、續(xù)斷、菟絲子、杜仲各10g），1天1劑，水煎服，早晚2次分服。西藥組口服熊去氧膽酸膠囊，每次2粒，1天2次。兩組療程均為2～8周。

療程中如發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，總膽汁酸（TBA）持續(xù)升高，B超監(jiān)測下羊水偏少等危重情況予選擇適時終止妊娠。

觀察指標：觀察兩組用藥前、后（終止妊娠時）實驗室指標TBA、GC值，ALT或（和）AST異常率，妊娠晚期胎兒臍動脈收縮末期峰值（S）與舒張末期峰值（D）的比值，及分娩孕周、分娩方式、羊水糞染率、新生兒體質(zhì)量、圍產(chǎn)兒死亡率、產(chǎn)后出血率等。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用均數(shù)±標準差（±s） 表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組妊娠期肝內(nèi)膽管淤積癥患者治療前后TBA、GC值及ALT或（和）AST異常率比較 與治療前相比，兩組治療后TBA水平均較前下降，但中西藥組下降明顯優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。治療后，兩組血清GC水平較前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者TBA、GC比較（±s）

表1 兩組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者TBA、GC比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與西藥組比較，△P＜0.05；TBA：總膽汁酸；GC：膽酸

組別中西藥組西藥組例數(shù)58 76 TBA（μmol/L） GC（mg/L）治療前17.30±8.51 16.70±12.98治療后8.82±6.16*△12.89±6.29*治療前9.89±29.82 6.64±5.52治療后4.49±3.98 6.07±5.42

兩組治療前ALT或（和）AST異常率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，中西藥組 ALT或（和）AST異常者由16例（27.59%）減少至5例（8.62%）；西藥組ALT或（和）AST異常者19例（25.00%），治療后增1例至20例（26.32%）；中西藥組治療后ALT、AST異常率少于西藥組（P＜0.05）。

3.2 兩組患者妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)前S/D值比較 終止妊娠前中西藥組S/D均值（2.13±0.25），明顯低于西藥組的（2.34±0.28）（P＜0.05）。

3.3 兩組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者圍產(chǎn)結(jié)局比較

中西藥組剖宮產(chǎn)率70.1%（41/58），西藥組剖宮產(chǎn)率 82.9%（63/76），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組分娩孕周、新生兒體質(zhì)量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息和產(chǎn)后出血現(xiàn)象，見表2。

表2 兩組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者圍產(chǎn)結(jié)局比較（±s）

表2 兩組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者圍產(chǎn)結(jié)局比較（±s）

組別中西藥組西藥組例數(shù)58 76分娩孕周（天）264.62±11.10 261.99±11.15新生兒平均體質(zhì)量（g）3124.29±407.76 2997.30±495.67

中西藥組早產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率、羊水糞染率明顯低于西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者圍產(chǎn)結(jié)局比較[例（%）]

4 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與母體膽酸代謝異常有關[6]，目前病因不明，具有明顯流行病學特點[7]。根據(jù)其臨床癥狀體征及不良妊娠結(jié)局，將其大致歸屬于中醫(yī)“妊娠瘙癢”，“妊娠黃疸”[8]等范疇。中醫(yī)認為，該病的發(fā)生常責之于“濕”“熱”“虛”[9]。茵陳蒿湯是張仲景祛黃經(jīng)方，該方有助于保護肝臟[10-15]；能增加膽汁的分泌與排泄，促進膽紅素排出[10，16]；且具有擴血管、抗凝血、改善循環(huán)等作用[11，17]。本研究中的茵陳合劑以茵陳蒿湯為基礎，結(jié)合七情配伍“相須”之法，輔以垂盆草、平地木、丹參等，在清熱利濕退黃的同時，輔以補血活血、疏泄肝膽，且不忘穩(wěn)健胎元。闔方治療與安胎并舉，用藥清補有度，標本兼顧，療效甚佳。本研究顯示，兩組患者經(jīng)治療后，TBA水平較前下降，ALT或（和）AST異常者較前減少，但中西藥組明顯優(yōu)于西藥組。且經(jīng)治療后，中西藥組的孕婦產(chǎn)前S/D值、早產(chǎn)發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率、羊水糞染率明顯低于西藥組。

對于胎兒而言，ICP產(chǎn)生的影響遠重于孕婦，可發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息等，故早發(fā)現(xiàn)，早處理極具意義。本研究中兩組患者上述情況發(fā)生率均與近幾年臨床治療報道數(shù)據(jù)[8，18-20]有所差異，可能與本研究中治療用藥或樣本量有關。

綜上所述，本研究中茵陳合劑聯(lián)合熊去氧膽酸較單用熊去氧膽酸具有更好的臨床療效，可以降低ICP患者TBA、ALT、AST水平，改善孕婦S/D值，減少早產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水糞染等現(xiàn)象的發(fā)生。

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杭州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科（杭州 310007）

張敏敏，Tel：18506554214；E-mail：zmc62415751@sina.com

（收稿：2017-02-06 修回：2017-04-10）