陳林　譚小武　張秀峰　陳哲

[摘 要]該研究對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中運(yùn)用臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法的實(shí)踐和效果進(jìn)行總結(jié)：在規(guī)培醫(yī)生臨床教學(xué)中以臨床指南為藍(lán)本，以虛擬病人或?qū)嶋H病例為核心，利用圖片展示、錄音錄像、現(xiàn)場(chǎng)討論、網(wǎng)絡(luò)傳播等多種手段進(jìn)行教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合教學(xué)法，有利于規(guī)培學(xué)員提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維、養(yǎng)成規(guī)范化診治的良好習(xí)慣，也有利于提高帶教老師的綜合素質(zhì)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]臨床指南；CTTM教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)法

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2017）11-0039-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）是指完成大學(xué)專業(yè)教育之后的醫(yī)學(xué)生，在進(jìn)入臨床醫(yī)療工作之前，在國(guó)家認(rèn)定的規(guī)培基地繼續(xù)接受培訓(xùn)。規(guī)培以提高臨床診療能力為主要目標(biāo)，是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重大改革制度。2014年，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部門《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)培制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)〔2013〕56號(hào)文件），按照分步進(jìn)行的原則院醫(yī)師規(guī)培逐步在湖南省實(shí)施。我院為本省首批國(guó)家規(guī)培基地，相對(duì)于部分發(fā)達(dá)地區(qū)教學(xué)醫(yī)院雖然起步較晚，但我院是本省第三所教學(xué)醫(yī)院、南華大學(xué)第一所直屬型教學(xué)醫(yī)院，多年來(lái)在本科和研究生臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。結(jié)合既往教學(xué)成果及經(jīng)驗(yàn)，我院呼吸內(nèi)科學(xué)教研室在住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學(xué)方面，大膽探索教學(xué)方法改革，運(yùn)用臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法，以更好地提高規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量。

一、我院參加規(guī)培醫(yī)師的特點(diǎn)

根據(jù)《湖南省建立規(guī)培制度實(shí)施意見(jiàn)》（湘衛(wèi)〔2014〕5號(hào)）文件精神，2016年進(jìn)入我院參加培訓(xùn)的醫(yī)師主要來(lái)自在讀碩士研究生，外校畢業(yè)留院工作未參加過(guò)規(guī)培的研究生以及部分我校畢業(yè)的本科生。大部分規(guī)培學(xué)員已經(jīng)掌握了呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的診治原則，理論基礎(chǔ)較扎實(shí)，20世紀(jì)90年代出生，接受能力較強(qiáng)，有3-6個(gè)月的輪訓(xùn)時(shí)間，學(xué)習(xí)時(shí)間較充裕，這就決定了我院參加規(guī)培的醫(yī)師具有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)較好、相對(duì)年輕、來(lái)源單一、層次整齊的特點(diǎn)。

二、我院規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)現(xiàn)狀

規(guī)培在我國(guó)內(nèi)地還是相對(duì)新穎的醫(yī)學(xué)教育形式，缺乏統(tǒng)一的教材和教學(xué)方法，參考國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，我院現(xiàn)有的培訓(xùn)方式主要為：住院部參與值班，單獨(dú)管理一組病人，參加各項(xiàng)醫(yī)療、教學(xué)活動(dòng)如專業(yè)講座、晨間查房、教學(xué)查房、病例討論，參與力所能及的門、急診值班，完成培訓(xùn)目標(biāo)要求的病患管理和臨床技能操作項(xiàng)目，出科達(dá)到規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)（掌握呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能，具有獨(dú)立診治呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病的能力）。

三、臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法的在規(guī)培醫(yī)師中的應(yīng)用

（一）臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法的教學(xué)理念

隨著現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和國(guó)際交流合作的深入，臨床指南在我國(guó)臨床疾病的診治中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。臨床指南/共識(shí)是由國(guó)內(nèi)外專家參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同制訂的診療方案，與大學(xué)規(guī)劃教材相比，臨床指南應(yīng)用于教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)明顯：結(jié)合臨床實(shí)際介紹疾病的診療方案，更系統(tǒng)、專業(yè)；定期總結(jié)疾病診治的最新進(jìn)展，更準(zhǔn)確、有效；大多數(shù)都可以在互聯(lián)網(wǎng)上免費(fèi)下載，更方便、快捷。但是，在前期基于指南的臨床教學(xué)實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題：該類教學(xué)方法對(duì)教師的要求較高，不但要有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)，更要跟蹤和掌握臨床指南的診療原則，并能夠靈活應(yīng)用于教學(xué)，部分醫(yī)生不能適應(yīng)角色，其教學(xué)積極性不高；現(xiàn)行的規(guī)劃教材滯后于臨床指南，同時(shí)指南內(nèi)容大部分非考試內(nèi)容，學(xué)員的參與積極性不高。指南內(nèi)容更新較快，學(xué)員的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，面對(duì)復(fù)雜病人不知從何處下手，實(shí)踐的操作性不強(qiáng)。[1]因此，基于指南的教學(xué)方法必須與基于病人、以學(xué)員為中心的教學(xué)方法相結(jié)合，才能更好地發(fā)揮指南的教學(xué)指引作用，后者正是案例式立體教學(xué)法的核心優(yōu)勢(shì)。案例式立體教學(xué)法（Case three？鄄dimensional teaching method， CTTM）是一種發(fā)揚(yáng)案例與立體教學(xué)法的長(zhǎng)處，基于現(xiàn)代光電和計(jì)算機(jī)技術(shù)，利用圖片、動(dòng)畫、音頻等手段，全方位、多角度、立體化展現(xiàn)虛擬病人和臨床實(shí)際病例的新型教學(xué)方法。國(guó)內(nèi)本科見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)臨床教學(xué)實(shí)踐已經(jīng)初步顯示出其優(yōu)越性，但應(yīng)用于規(guī)培教學(xué)國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。總之，臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法是一項(xiàng)以臨床指南為藍(lán)本，以虛擬病人或?qū)嶋H病例為核心，利用圖片展示、錄音錄像、現(xiàn)場(chǎng)討論、網(wǎng)絡(luò)傳播等多種手段學(xué)習(xí)的全新的教學(xué)方法。[2]

結(jié)合規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)臨床實(shí)用型人才、掌握常見(jiàn)疾病的培訓(xùn)目標(biāo)，我們選擇了《慢性阻塞性肺疾病指南， Global strategy for the diagnosis， management， and pre？鄄vention of chronic obstructive pulmonary disease， GOLD》《全球哮喘防治指南，Global strategy for asthma manage？鄄ment and prevention， GINA》《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》《呼吸困難診斷評(píng)估與處理的指南》《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用指南》《咳嗽的診斷和治療指南》等臨床指南作為指引開展CTTM教學(xué)。[3]-[7]

（二）臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法在呼吸內(nèi)科規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用

1.聯(lián)合教學(xué)法在專業(yè)講座中的應(yīng)用

由于臨床指南的編排都為單個(gè)疾病，沒(méi)有對(duì)疾病的演變過(guò)程進(jìn)行講解，而臨床實(shí)際病人大多數(shù)有比較復(fù)雜的合并癥和并發(fā)癥，因此我科每周四上午10∶00安排了專業(yè)講座對(duì)指南進(jìn)行詳細(xì)解讀。例如《慢性阻塞性肺疾病指南》的解讀，先由主治醫(yī)師收集典型病例的胸部X線及三維CT成像片，結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)，利用肺部模型、慢支和肺氣腫、肺心病病理圖片、呼吸困難形成機(jī)制的三維動(dòng)畫和呼吸衰竭病人的視頻影像、網(wǎng)絡(luò)專家講解等手段，演示病變從慢支開始，經(jīng)慢阻肺到慢性肺心病，進(jìn)一步到呼衰、心衰病變的疾病演變進(jìn)程，以揭示從病理病生到臨床的連續(xù)變化構(gòu)建出虛擬病人。教師提出咳、喘、痰的一系列問(wèn)題，直觀形象地講解發(fā)病原因及對(duì)哮喘、心衰竭的鑒別診斷。學(xué)員在肺部模型及仿真肺模多媒體系統(tǒng)上進(jìn)行霧化吸入、氧療操作，利用模具學(xué)會(huì)使用不同類型藥物的吸入裝置治療，然后由指導(dǎo)醫(yī)師圍繞該虛擬病人提出問(wèn)題：下一步應(yīng)該完善哪些檢查，肺功能、胸部CT結(jié)果如何解讀，明確診斷后如何評(píng)估病情并開始治療，選擇什么方案及吸入藥物方法，如何隨訪、評(píng)估療效、增強(qiáng)患者依從性等問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題涉及指南中的對(duì)應(yīng)部分，從回答問(wèn)題引出相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行再次詳述。隨著問(wèn)題的逐個(gè)推進(jìn)，學(xué)員逐步掌握指南的內(nèi)容，并對(duì)慢支到慢阻肺、慢性肺心病代償失代償?shù)倪^(guò)程形成一個(gè)整體的觀念，到臨床病人病史詢問(wèn)及體查時(shí)就會(huì)形成立體的觀念：不但關(guān)注疾病本身，還要注意疾病的并發(fā)癥、合并癥、病人的全身情況，養(yǎng)成良好的整體治療的觀念。endprint

2.聯(lián)合教學(xué)法在晨間查房中的應(yīng)用

我們選取典型的病例，以主要癥狀為線索，采用現(xiàn)場(chǎng)討論、問(wèn)答的方式展開，首先讓規(guī)培醫(yī)師介紹其癥狀學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)有的檢查結(jié)果，診治過(guò)程中還存在著哪些問(wèn)題，需要補(bǔ)充完善哪些檢查，其他的實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師可以補(bǔ)充，最后由上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病例結(jié)合臨床指南總結(jié)鑒別診斷思路。癥狀學(xué)內(nèi)容以呼吸?？瞥Ｒ?jiàn)的癥狀為主，比如咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難。

以查房一位“突發(fā)呼吸困難20天”為主訴的新病人為例。首先，規(guī)培醫(yī)師報(bào)告病人問(wèn)診和體查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些內(nèi)容（判斷是否呼吸困難、起病緩急、呼吸時(shí)限、與體力勞力的關(guān)系、職業(yè)環(huán)境等），可能的疾病有哪些。通過(guò)發(fā)言總結(jié)出規(guī)培醫(yī)師對(duì)“呼吸困難”這一癥狀的認(rèn)識(shí)。然后，由上級(jí)醫(yī)師講解《呼吸困難診斷、評(píng)估與處理的指南》，內(nèi)容包括呼吸困難的定義分級(jí)、常見(jiàn)病因、評(píng)估方法、鑒別診斷，由上級(jí)醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師一起歸納出呼吸困難的病因診斷程序，幫助住院醫(yī)師建立系統(tǒng)全面的診治思路。通過(guò)這種全方位的培訓(xùn)，規(guī)培醫(yī)師能夠?qū)⒁酝滩闹袑W(xué)過(guò)的理論知識(shí)和臨床結(jié)合起來(lái)，達(dá)到真正意義上的融會(huì)貫通。

3.聯(lián)合教學(xué)法在技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

呼吸內(nèi)科臨床技能繁多，規(guī)培目標(biāo)要求掌握的包括胸腔穿刺和閉式引流、霧化治療、吸氧吸痰、肺功能檢查、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用。以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用為例。我們按照《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用指南》的要求，首先由帶教老師展示虛擬人體肺部、支氣管、胸膜腔的三維解剖結(jié)構(gòu)及各部位壓力特點(diǎn)，利用三維動(dòng)畫展示正壓通氣后各部位的形態(tài)和壓力、氣體流速變化，利用肺部模型演示常用通氣模式，讓學(xué)員充分理解正壓通氣的基本原理，用視頻演示各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程、參數(shù)調(diào)節(jié)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，帶教老師在床旁演示操作注意事項(xiàng)，然后讓學(xué)員逐個(gè)考核。帶教老師利用示教系統(tǒng)以錄像輸出在網(wǎng)絡(luò)上，并與標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行比對(duì)，務(wù)必達(dá)到每個(gè)學(xué)員都熟練掌握。通過(guò)這樣的教學(xué)能夠讓規(guī)培學(xué)員掌握具體技能，還能深刻理解操作原理，做到“知其然知其所以然”，能夠獨(dú)立處理臨床問(wèn)題，養(yǎng)成規(guī)范操作和治療的好習(xí)慣。

四、臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法應(yīng)用于規(guī)培醫(yī)師的效果評(píng)估

（一）理論考試

采用同一套出科考試題（均為客觀題），學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)2016年學(xué)生進(jìn)行出科理論考試（滿分100分），采用臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生平均成績(jī)?yōu)椋?5.02 ± 2.40），明顯高于2015年規(guī)培生的考試成績(jī)（84.69 ± 4.38），經(jīng)t檢驗(yàn)分析兩者間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（二）問(wèn)卷調(diào)查

對(duì)受教于臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法的學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解該方法對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理解和掌握理論知識(shí)、提高臨床思維能力、培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維方面是否有幫助。結(jié)果顯示：96.44%的學(xué)員認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)的興趣， 92.67%的學(xué)員認(rèn)為有助于理解和掌握理論知識(shí)，89.61%的學(xué)員認(rèn)為提高了臨床思維能力，96.84%的學(xué)員認(rèn)為有助于培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維。

五、討論

臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)：多數(shù)學(xué)員都已經(jīng)熟悉了多發(fā)病的診治原則，但與臨床應(yīng)用尚有距離，聯(lián)合教學(xué)法密切結(jié)合診療實(shí)踐，符合他們迫切提高臨床能力的內(nèi)在需求。90后學(xué)員是生活在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的新生代，了解信息的途徑和方式更廣泛而多元，聯(lián)合教學(xué)法是一種基于互聯(lián)網(wǎng)的新式方法，適合學(xué)員接受知識(shí)的自身特點(diǎn)。循證指南以臨床研究為背景，CTTM教學(xué)法以實(shí)際病例為基礎(chǔ)，兩者結(jié)合切合培養(yǎng)實(shí)用型人才的規(guī)培目標(biāo)。聯(lián)合教學(xué)法的教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)員與帶教老師互動(dòng)討論，后者充分準(zhǔn)備案例并深入理解指南，契合教學(xué)相長(zhǎng)的基本理念。臨床問(wèn)卷調(diào)查顯示：大多數(shù)學(xué)員成績(jī)明顯提升、滿意度較高。這就初步說(shuō)明臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法是一種較好的規(guī)培醫(yī)學(xué)教學(xué)法。

臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法的注意事項(xiàng)：首先，聯(lián)合教學(xué)法要因地制宜，不僅僅限于上述場(chǎng)地和時(shí)間、病種，各級(jí)教學(xué)醫(yī)院可以充分利用自有資源，隨時(shí)隨地開展教學(xué)。比如在胸腔穿刺術(shù)的帶教中，我們也可以先看錄像并在模型上演練，帶教醫(yī)師講解技術(shù)要點(diǎn)并考核學(xué)員操作水平，達(dá)到要求后再讓其在帶教醫(yī)師督導(dǎo)下完成，這樣既能夠鍛煉規(guī)培醫(yī)師的操作水平，也能夠避免因操作不當(dāng)引起醫(yī)療糾紛。其次，部分疾病沒(méi)有指南或更新較慢，但是又是培訓(xùn)大綱要求掌握的內(nèi)容比如肺心病、呼衰，可以規(guī)范教材為補(bǔ)充，不要一味拘泥于指南。再次，聯(lián)合教學(xué)法也可以與其他以學(xué)員為中心的教學(xué)方法相互補(bǔ)充，比如以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法等，在教學(xué)過(guò)程中可以更好地取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自的作用。[8]最后，教學(xué)實(shí)踐中以演示疾病的病生變化等為重點(diǎn)，不可片面追求聲像、動(dòng)畫等直觀教學(xué)資料，以免分散學(xué)員的注意力。

臨床指南聯(lián)合CTTM教學(xué)法的局限性：與其他基于臨床指南的教學(xué)方法類似，這些教學(xué)方法對(duì)教師的要求較高。年資太低對(duì)指南理解不充分，年資太高對(duì)互聯(lián)網(wǎng)等新式教學(xué)方法把握不全面。因此，教學(xué)人員以高年資主治醫(yī)生到副高醫(yī)生為最佳，而且教員應(yīng)該相對(duì)固定，才有利于培養(yǎng)有經(jīng)驗(yàn)的師資隊(duì)伍。聯(lián)合教學(xué)法特別適合展示復(fù)雜病情和病情演變、少見(jiàn)疾病，對(duì)于普通感冒、急支等相對(duì)簡(jiǎn)單的疾病可能并不合適。聯(lián)合教學(xué)法在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)熏陶、臨床交流技巧訓(xùn)練等方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)。因此，聯(lián)合教學(xué)法必須與傳統(tǒng)教學(xué)法相互補(bǔ)充。

總之，采用以臨床指南為基礎(chǔ)的 CTTM教學(xué)法，有利于規(guī)培學(xué)員提高學(xué)習(xí)的興趣、培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維、養(yǎng)成規(guī)范診治的良好習(xí)慣，也有利于提高帶教老師的綜合素質(zhì)。其作為一種新式教學(xué)方法，如在規(guī)培教學(xué)中得到反復(fù)實(shí)踐和反思探索，必將取得更好的教學(xué)效果。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[責(zé)任編輯：龐丹丹]endprint