呂 東，鐘 東，張福安，李 炯，黃浩洋，杜 偉，夏海堅(jiān)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016)

·循證醫(yī)學(xué)·

運(yùn)用腰池-腹腔分流術(shù)與腦室-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積液患者的Meta分析

呂 東，鐘 東△，張福安，李 炯，黃浩洋，杜 偉，夏海堅(jiān)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016)

目的探討腦室-腹腔(V-P)和腰池-腹腔(L-P)分流術(shù)治療交通性腦積水患者的療效。方法采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Scopuss、Karger、EBSCO+MEDLINE、OVID、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)全文庫(kù)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，查出1990-2016年上述數(shù)據(jù)庫(kù)所收錄的有關(guān)L-P和V-P分流術(shù)治療交通性腦積液的相關(guān)文獻(xiàn)，并運(yùn)用STATA12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果交通性腦積液患者予以L-P分流手術(shù)的成功率明顯高于V-P分流術(shù)(Plt;0.05),術(shù)后感染率、分流系統(tǒng)梗阻率及總并發(fā)癥發(fā)生率較低(Plt;0.05),兩組的分流欠佳率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論L-P分流術(shù)在交通性腦積液患者中值得推薦，由于證據(jù)質(zhì)量較低，需要更多高質(zhì)量的原始研究來(lái)彌補(bǔ)該研究的不足。

交通性腦積液；腰池-腹腔分流術(shù)；腦室-腹腔分流術(shù)；Meta分析

根據(jù)腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)可將腦積液分為梗阻性腦積液和交通性腦積液。交通性腦積液通常指腦積液梗阻部位為腦室系統(tǒng)以外，主因大腦凸面或顱底蛛網(wǎng)膜粘連、顱內(nèi)靜脈回流受阻等引起腦脊液吸收障礙。交通性腦積液患者的臨床表現(xiàn)與年齡、顱內(nèi)壓力、起病緩急等有關(guān)，可表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、大小便失禁及認(rèn)知障礙等[1]。過(guò)去，腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)是治療交通性腦積液常用的方法，但其易發(fā)生分流系統(tǒng)梗阻、顱內(nèi)感染及出血等并發(fā)癥[2]。腰池-腹腔(L-P)分流術(shù)利用患者腰大池與腹腔基本處于同一水平位置，減少二者間的高度落差，從而減少因分流系統(tǒng)的虹吸作用導(dǎo)致的分流效果欠佳。但L-P分流術(shù)仍存在術(shù)后發(fā)生感染、分流系統(tǒng)堵塞或因分流過(guò)度引起Chiari畸形的可能，隨著可調(diào)壓分流系統(tǒng)的應(yīng)用及L-P分流術(shù)技術(shù)的成熟，其并發(fā)癥正在逐漸減少，在交通性腦積液中的臨床應(yīng)用有逐漸增多的趨勢(shì)。由于目前缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，兩種手術(shù)方式的療效一直存在爭(zhēng)議，本文通過(guò)Meta分析比較兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為各種原因引起的交通性腦積液的患者，且符合交通性腦積液診斷標(biāo)準(zhǔn)(頭顱CT或頭顱MRI提示腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，伴腦溝和腦池?cái)U(kuò)大)。(2)本研究納入文獻(xiàn)的兩種手術(shù)方式的成功率判定標(biāo)準(zhǔn)一致，即一次性穿刺成功，且術(shù)中見(jiàn)引流系統(tǒng)通暢。(3)干預(yù)措施為在一般保守治療基礎(chǔ)上予以L-P分流術(shù)治療；對(duì)照組為一般保守治療基礎(chǔ)上予以V-P分流術(shù)治療。(4)結(jié)局為兩種手術(shù)方式的手術(shù)成功率、術(shù)后感染率、術(shù)后分流系統(tǒng)梗阻率、術(shù)后分流效果欠佳率及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。(5)因本文研究的是兩種手術(shù)治療效果，很難做到隨機(jī)對(duì)照研究，故納入的研究為臨床對(duì)照研究。(6)各文獻(xiàn)研究人群不同但方法類似，并有綜合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)交通性腦積液中存在脊柱畸形、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔粘連及腰骶部有壓瘡或者局部感染的患者。(2)文獻(xiàn)病例合并有其他疾病影響觀察研究。(3)文獻(xiàn)病例采用一種以上手術(shù)治療。(4)術(shù)后隨訪少于半年。(5)兩種手術(shù)在治療其他疾病的報(bào)道(如特發(fā)性顱內(nèi)高壓)。(6)樣本量小于50。

1.2文獻(xiàn)檢索方法 英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“communicating hydrocephalus,lumboperiton-eal shunt，ventriculoperitoneal shunt，compar”為檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、Scopuss、Karger、EBSCO+MEDLINE、OVID、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“交通性腦積液，腰池腹腔分流術(shù)，腦室腹腔分流術(shù)，分組”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)全文庫(kù)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間1990-2016年。

1.3文獻(xiàn)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究收集文獻(xiàn)均采用MINORS條目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]，最高分24分。此類研究很難實(shí)現(xiàn)對(duì)入組患者盲法，故所有納入研究患者分組未采用盲法，但對(duì)患者治療結(jié)果評(píng)價(jià)均采用盲法。Meta 分析中必然存在很多偏倚，可能會(huì)對(duì)最終結(jié)論造成影響。本研究參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)，文獻(xiàn)納入、質(zhì)量評(píng)分與資料提取分析均由兩位研究人員獨(dú)立完成，并接受第三人監(jiān)督，意見(jiàn)分歧經(jīng)過(guò)討論解決，以減少偏倚。本研究未檢索除中文及英文以外的文獻(xiàn)，故不可避免的會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)種偏畸。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)，以95%可信區(qū)間(CI)表示，采用納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 24篇文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚檢驗(yàn)結(jié)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各試驗(yàn)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果Plt;0.05，I2gt;50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若Pgt;0.05，I2lt;50%時(shí),采用固定效應(yīng)模型。采用敏感性分析評(píng)價(jià)各研究對(duì)總結(jié)果的影響以保證分析結(jié)論的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)的基本情況 初步篩選出1 026篇文獻(xiàn)。閱讀標(biāo)題及摘要后排除與本研究不相關(guān)文獻(xiàn)965篇，閱讀全文后排除與本研究不符的文獻(xiàn)31篇，因樣本人群與另外納入文獻(xiàn)有交叉刪除10篇，數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)排除6篇。最終有14篇文獻(xiàn)被納入研究，國(guó)外多中心研究2篇，國(guó)內(nèi)病例對(duì)照研究12篇，共1 462例患者。國(guó)外文獻(xiàn)納入較少，考慮其原因?yàn)閲?guó)外關(guān)于此類研究報(bào)道較少，部分國(guó)外小語(yǔ)種文獻(xiàn)未能納入研究。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

-:此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的14篇研究進(jìn)行MINORS條目質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分8～18分，平均(13.86±3.13)分。扣分主要原因?yàn)槲唇淮し?、具體分組方法、終點(diǎn)指標(biāo)及隨訪時(shí)間不夠等。見(jiàn)表2。

表2 納入研究的MINORS條目質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

2.3.1兩種手術(shù)成功率 13篇文獻(xiàn)顯示:χ2=17.64,I2=32.0%，P=0.127，采用固定效應(yīng)模型。L-P組與V-P組手術(shù)成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.322，95%CI：1.700～3.173，Plt;0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)成功率森林圖

2.3.2不同術(shù)式術(shù)后感染的差異 12篇文獻(xiàn)顯示：χ2=5.69,I2=0.0%，P=0.893，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：L-P組與V-P組術(shù)后感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.310，95%CI：0.170～0.586，Plt;0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后感染率森林圖

2.3.3不同手術(shù)后分流系統(tǒng)梗阻情況 11篇文獻(xiàn)顯示：χ2=6.06,I2=0.0%，P=0.810，采用固定效應(yīng)模型。L-P組與V-P組術(shù)后分流系統(tǒng)梗阻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.401，95%CI：0.242～0.664，Plt;0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 術(shù)后分流系統(tǒng)梗阻率森林圖

2.3.4不同手術(shù)后分流欠佳(分流不足或分流過(guò)度) 6篇文獻(xiàn)顯示：χ2=13.04,I2=61.7%，P=0.023，敏感性分析見(jiàn)圖4?？紤]丁海濤等研究的質(zhì)量評(píng)分較低且對(duì)分流欠佳的標(biāo)準(zhǔn)未具體說(shuō)明，故予以排除。另5項(xiàng)研究顯示：χ2=5.13，I2=22%，P=0.247,采用固定效應(yīng)模型。L-P組與V-P組手術(shù)后分流效果欠佳率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.702，95%CI：0.334～1.476，P=0.351)，見(jiàn)圖5。

圖4 術(shù)后分流欠佳率敏感性分析圖

圖5 術(shù)后分流欠佳率森林圖

2.3.5不同手術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生情況 12篇文獻(xiàn)顯示：χ2=12.79,I2=14.0%，P=0.307，采用固定效應(yīng)模型。L-P組與V-P組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.321，95%CI：0.232～0.444，Plt;0.05)。見(jiàn)圖6。

圖6 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生情況森林圖

2.4偏倚分析圖 采用漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示：手術(shù)成功率、術(shù)后感染率、分流系統(tǒng)梗阻、分流欠佳及總并發(fā)癥發(fā)生情況的研究文獻(xiàn)均較對(duì)稱分布，表明發(fā)表偏倚較小。見(jiàn)圖7。

圖7 手術(shù)成功率漏斗圖

3 討 論

自1990年有學(xué)者提出在除外脊髓蛛網(wǎng)膜粘連和脊柱畸形的交通性腦積液患者中L-P分流術(shù)應(yīng)作為首選，此后L-P分流術(shù)在交通性腦積液中逐漸被推廣[17]。隨后臨床應(yīng)用過(guò)程中，有學(xué)者認(rèn)為由于L-P分流術(shù)屬于顱外操作，可避免在交通性腦積液伴顱內(nèi)高壓的患者中因顱內(nèi)高壓予以V-P分流術(shù)中出現(xiàn)腦組織由穿刺孔擠出。因此，有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)-P分流術(shù)在治療交通性腦積液伴有顱內(nèi)高壓的患者中可能優(yōu)于V-P分流術(shù)。

國(guó)外學(xué)者報(bào)道L-P分流術(shù)可因分流過(guò)度出現(xiàn)Chiari畸形[16-18]，但隨著可調(diào)壓分流管在L-P分流術(shù)中的應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)Chiari畸形的并發(fā)癥正在逐漸減少[19]。有學(xué)者報(bào)道在兒童交通性腦積液患者中，L-P分流術(shù)比V-P分流術(shù)有更高的手術(shù)成功率，術(shù)后分流系統(tǒng)梗阻的并發(fā)癥更低[17]，且L-P分流術(shù)可避免兒童因生長(zhǎng)導(dǎo)致分流管相對(duì)縮短,需重新更換分流管的情況。故在交通性腦積液的兒童中更應(yīng)推薦應(yīng)用L-P分流術(shù)。

本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，在未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。但本研究納入有以下不足之處：(1)本文納入的研究時(shí)間跨度大，且L-P分流術(shù)的技術(shù)發(fā)展迅速，使L-P分流的并發(fā)癥減少，本研究可能擴(kuò)大了目前L-P分流術(shù)治療交通性腦積液的并發(fā)癥。(2)各個(gè)研究報(bào)道的并發(fā)癥不完全相同，導(dǎo)致各并發(fā)癥研究樣本量偏小，且國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多為較單一治療方式，而病例對(duì)照研究相對(duì)缺乏，致使符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)偏少；國(guó)內(nèi)缺少多中心的病例對(duì)照研究是導(dǎo)致大樣本量報(bào)告缺乏的另一原因。本組各研究資料在比較手術(shù)成功率、術(shù)后感染率、分流系統(tǒng)梗阻率及總并發(fā)癥方面無(wú)明顯異質(zhì)性，但仍可影響漏斗圖。樣本量和效應(yīng)量間可能存在某些潛在關(guān)聯(lián)。

本組Meta分析結(jié)果顯示：交通性腦積液患者予以L-P分流的手術(shù)成功率明顯高于V-P分流術(shù)(Plt;0.05),術(shù)后感染率、分流系統(tǒng)梗阻率及總并發(fā)癥發(fā)生率較低(Plt;0.05),兩組的分流欠佳率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。L-P分流術(shù)在治療交通性腦積液中可能具有更多的優(yōu)勢(shì)。除此之外，L-P分流術(shù)能避免兒童交通性腦積液因生長(zhǎng)更換引流系統(tǒng)的情況，還可能治療V-P分流術(shù)治療無(wú)效的交通性腦積液伴顱內(nèi)高壓患者，故值得臨床進(jìn)一步推廣，但需嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估。除外以下情況：(1)術(shù)前存在脊柱畸形導(dǎo)致實(shí)施L-P分流術(shù)有困難；(2)術(shù)前存在脊髓蛛網(wǎng)膜粘連；(3)術(shù)前存在腰骶部有壓瘡或局部感染。

由于交通性腦積液的病因、嚴(yán)重程度、手術(shù)特殊性與其他因素影響，臨床研究難以做到完全隨機(jī)雙盲分組，且交通性腦積液行L-P分流術(shù)需嚴(yán)格的評(píng)估，故文獻(xiàn)結(jié)果的偏倚無(wú)法避免。此外，由于本研究納入文獻(xiàn)MINORS條目質(zhì)量評(píng)價(jià)平均(13.86±3.13)分,證據(jù)質(zhì)量較低，使本研究結(jié)果的科學(xué)性受到一定影響。需要更多高質(zhì)量的原始研究，來(lái)彌補(bǔ)該研究的不足。

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Applicationoflumboperitonealshuntandventriculoperitonealshuntintreatmentofpatientswithcommunicatinghydrocephalus:aMetaanalysis*

LyuDong,ZhongDong△,ZhangFuan,LiJiong,HuangHaoyang,DuWei,XiaHaijian

(DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo investigate the effect of lumboperitoneal (L-P) shunt and ventriculoperitoneal(V-P) shunt for treating the patients with communicating hydrocephalus.MethodsThe databases of PubMed,Web of Science,Scopuss,Karge,EBSCO+MEDLINE,OVID,EMBASE,CNKI,CBM disc databases,Wanfang databases,Weipu databases were retrieved by computer.The relevant literatures about L-P shunt and V-P shunt for treating communicating hydrocephalus included in these databases during 1990-2016 were collected and performed the meta analysis by using the STATA12.0 software.ResultsThe success rate of L-P shunt in treating communicating hydrocephalus was apparently higher than that of V-P shunt(Plt;0.05).Moreover,postoperative infection rate,obstruction rate of shunt system and total postoperative complications rate in L-P shunt were apparently lower than those of V-P shunt(Plt;0.05),However,there was no statistical difference in shunt poor rate between L-P shunt and V-P shunt(Pgt;0.05).ConclusionL-P shunt is worth recommending.But due to lower quality of the evidences,it is needed more high quality primary studies to remedy the insufficiency of the study.

communicating hydrocephalus;lumboperitoneal shunt;ventriculoperi-toneal shunt;Meta-analysis

2016年度重慶市出版專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.027

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(財(cái)社[2011]170號(hào))。

呂東(1989-)，碩士，主要從事神經(jīng)外科工作?！?/p>

，E-mail:zhongdongdp@sina.com。

R742.7

A

1671-8348(2017)33-4686-04

2017-05-04

2017-08-02)