安 陽(yáng) 謝立鋒 李 東 朱 麗 甄永環(huán) 薛紅宇 楊 欣 楊 霄

(北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科,北京 100191)

·臨床研究·

內(nèi)鏡輔助下篩骨垂直板切取術(shù)在短鼻整形中的應(yīng)用

安 陽(yáng) 謝立鋒①李 東 朱 麗①甄永環(huán) 薛紅宇 楊 欣 楊 霄

(北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科,北京 100191)

目的探討內(nèi)鏡輔助下篩骨垂直板切取術(shù)在短鼻整形中的應(yīng)用。方法在內(nèi)鏡輔助下，對(duì)30例拒絕取肋軟骨且鼻中隔量不足的短鼻女性患者(18～36歲)行篩骨垂直板及軟骨的切取，用篩骨垂直板剪刀分別距離背側(cè)5～7 mm和距離犁骨2～3 mm剪開篩骨垂直板，并用篩骨垂直板咬骨鉗咬除部分篩骨垂直板，準(zhǔn)備鼻綜合手術(shù)用作加固保留原有的L形鼻中隔軟骨支架及加固延伸或支撐移植物。結(jié)果內(nèi)鏡能清楚顯示篩骨垂直板及鼻中隔軟骨的結(jié)構(gòu)，切取更加精確和容易。無(wú)一例感染、出血等并發(fā)癥。30例隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月,均未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔、腦脊液漏和鼻背塌陷。29例對(duì)鼻形態(tài)滿意，輪廓自然，1例術(shù)后自覺(jué)鼻背高度不夠。結(jié)論對(duì)拒絕取肋軟骨且鼻中隔量不足的短鼻患者，內(nèi)鏡輔助下篩骨垂直板切取作為鼻中隔軟骨的輔助移植物，補(bǔ)充軟骨量不足，有助于獲得良好的手術(shù)效果，安全可行。

鼻綜合整形； 內(nèi)鏡； 短鼻； 篩骨垂直板

近年來(lái)，鼻綜合手術(shù)越來(lái)越普遍。鼻綜合手術(shù)在軟骨的選擇上有耳軟骨、鼻中隔軟骨和肋軟骨，但對(duì)于短鼻拒絕取肋軟骨且鼻中隔軟骨短小而軟弱的患者，篩骨垂直板的應(yīng)用是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但在篩骨垂直板切取手術(shù)中，由于視野狹小，篩骨垂直板無(wú)法清晰顯露，只能憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)切取，不能保證充分切取所需的篩骨垂直板，若力度掌握不當(dāng)，還容易造成顱底骨折、腦脊液漏及出血。2015年10月～2017年2月我們聯(lián)合耳鼻喉科應(yīng)用內(nèi)鏡在直視下切取篩骨垂直板而不損傷周圍黏骨膜及顱底等組織，操作簡(jiǎn)單、快速、安全、準(zhǔn)確，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，均為女性。年齡18～36歲，平均25.3歲。自覺(jué)鼻梁低平，鼻孔外露影響美觀，均無(wú)明顯的鼻部骨畸形。拒絕肋軟骨移植且鼻中隔軟骨短小的短鼻。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)心理障礙及心理疾病，能夠清楚表達(dá)自己的意愿；皮膚彈性好，能夠足夠拉伸，鼻梁低平，鼻孔外露明顯者。

1.2 方法

1.2. 1 設(shè)備與器械 德國(guó)Richard Wolf公司內(nèi)鏡(直徑4 mm，0°)，OTV-SP1內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)(日本Olympus公司)及內(nèi)鏡手術(shù)配套剝離器、鼻中隔剝離子、篩骨垂直板剪刀及咬骨鉗、雙極電凝等。

1.2.2 手術(shù)方法 ①麻醉。靜脈復(fù)合麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉。局部浸潤(rùn)麻醉液配制：1∶200 000腎上腺素+2%利多卡因15 ml+布比卡因5 ml。②切口及工作空間制備。采用雙側(cè)鼻孔邊緣經(jīng)鼻小柱倒“V”形切口。切開皮膚，掀起皮瓣后，清晰顯露雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳及其穹窿部。分離兩側(cè)穹窿間纖維連結(jié)，從兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳間進(jìn)入，顯示鼻中隔軟骨的尾緣，于尾緣的兩側(cè)沿軟骨膜下做上下平行分離。用鼻中隔擴(kuò)張器將兩側(cè)分離的黏軟骨膜撐開，置入內(nèi)鏡，在鏡下剝離軟骨膜，使鼻中隔軟骨充分暴露在人為形成的工作空間中，可顯露中隔軟骨、篩骨垂直板、梨骨及腭骨嵴(圖1，2)。③鼻中隔軟骨切取。在鼻中隔軟骨尾部1.0 cm以下部位開始切取軟骨，用刀切透軟骨，然后由切口切向后上方，達(dá)篩骨垂直板，最后在鼻中隔軟骨尾部切口下方沿腭骨嵴向后切達(dá)梨骨處，此時(shí)可將大部分鼻中隔軟骨切開。最后用D型刀將切取的鼻中隔軟骨從篩骨垂直板與梨骨連接處離斷，取出所需大小的鼻中隔軟骨塊。術(shù)中盡力保護(hù)鼻黏膜完整的同時(shí)，要注意鼻骨下端到前鼻棘連線以前的軟骨不能任意切除，因?yàn)橐ＷC剩余鼻中隔軟骨的穩(wěn)定性，防止鼻背軟骨段塌陷。切下的軟骨片一般需達(dá)1.5 cm×1.8cm，置入抗生素鹽水內(nèi)備用。④篩骨垂直板切取。用篩骨垂直板剪刀分別距離背側(cè)5～7 mm和距離犁骨2～3 mm剪開篩骨垂直板，并用篩骨垂直板咬骨鉗咬除部分篩骨垂直板，準(zhǔn)備鼻綜合手術(shù)用作加固保留原有的L形鼻中隔軟骨支架，及加固延伸或支撐移植物。充分止血和去除銳利骨尖后，鼻腔內(nèi)兩側(cè)均衡填塞膨脹海綿，使中隔及篩骨垂直板與軟組織貼合并防止鼻腔出血。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為5～10 min。內(nèi)鏡下切取篩骨垂直板所需時(shí)間為3～5 min。內(nèi)鏡下均能清楚直觀地顯示術(shù)區(qū)篩骨垂直板的解剖結(jié)構(gòu)和與鼻中隔軟骨、梨骨等周圍器官的毗鄰關(guān)系，尤其是篩骨垂直板后部和底部等直視下難于觀察到的部位。所獲取的篩骨垂直板量充足(圖3)，所有患者無(wú)感染、出血及血腫發(fā)生。30例隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔、腦脊液漏和鼻背塌陷。29例對(duì)鼻形態(tài)滿意，輪廓自然(圖4)，1例術(shù)后自覺(jué)鼻背高度不夠，與假體厚度及自身要求有關(guān)。

圖1 內(nèi)鏡下顯露鼻中隔軟骨 圖2 內(nèi)鏡下顯露篩骨垂直板 圖3 獲取的篩骨垂直板和鼻中隔軟骨 圖4 術(shù)前側(cè)位與術(shù)后6個(gè)月側(cè)位

3 討論

中國(guó)人鼻整形多數(shù)需要鼻尖的增高、延長(zhǎng)。新鼻尖的構(gòu)成一般先通過(guò)鼻尖支撐結(jié)構(gòu)重置鼻翼軟骨，再通過(guò)鼻尖移植物最終確定新鼻尖。但對(duì)那些需要延長(zhǎng)和抬高鼻尖很多的患者，其拒絕使用肋軟骨且鼻中隔軟骨短小軟弱，整形醫(yī)生往往束手無(wú)策。我們認(rèn)為要解決這一問(wèn)題需要有充足的軟骨量，盡管我們利用M型耳軟骨可以解決部分問(wèn)題[1]，但由于耳軟骨是彈性軟骨，其支撐和延長(zhǎng)效果有限。篩骨垂直板由于其本身的特性可以成為輔助移植物來(lái)源考慮。

篩骨垂直板作為鼻腔的中央支架，在維持正常的鼻外觀及鼻腔通氣功能中起重要作用。篩骨垂直板為一個(gè)約似四角形的骨板，位于鼻中隔上部，上接篩骨篩狀板；其前上緣與額骨鼻棘及鼻骨脊相接；前下緣稍厚，與鼻中隔軟骨的上緣相接；后緣與蝶脊和蝶嘴相連；后下與梨骨連接[2]。篩骨垂直板上2/3部分厚，下1/3部分薄，中下1/3部分可切取作為鼻整形輔助移植物。

傳統(tǒng)的鼻綜合手術(shù)中切取鼻中隔軟骨和篩骨垂直板是在盲視下操作完成的，受視野、照明等因素的限制，只能憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)切取，不能保證充分切取整塊鼻中隔軟骨和需求大小的篩骨垂直板，而且容易出血并因?yàn)橐曇皢?wèn)題難于找到出血點(diǎn)充分止血，尤其對(duì)高位和篩骨垂直板深在部位，合理切取更為困難[3]。對(duì)鼻中隔偏曲明顯者獲取恰當(dāng)大小的篩骨垂直板難度更大。切取鼻中隔軟骨和篩骨垂直板過(guò)多可致鼻部承受外力的作用大大減弱，甚至導(dǎo)致塌陷影響外觀與通氣功能；若取出不足，不能滿足鼻尖成形所需的軟骨移植量，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳[4，5]。內(nèi)鏡輔助篩骨垂直板切取術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：①與鼻綜合手術(shù)同一切口，不另外增加切口，更不會(huì)發(fā)生術(shù)中切口延長(zhǎng)及黏膜撕裂。②視野清晰。篩骨垂直板上方與上鼻甲相對(duì)處是嗅覺(jué)神經(jīng)末梢最豐富的區(qū)域，向后上過(guò)度剝離黏軟骨膜，可致黏軟骨膜撕裂，術(shù)后出現(xiàn)嗅覺(jué)部分喪失；另外，篩骨垂直板與梨骨交界處常有嵴突型偏曲，截?cái)嘁壮鲅?，在?nèi)鏡顯示器直視下操作，可以清楚地分離與切取篩骨垂直板，還可以充分止血[6]。③篩骨垂直板后緣連著顱前窩底，顱前窩底骨折累及篩板是腦脊液鼻漏的最常見(jiàn)原因,因顱底硬腦膜與顱骨骨內(nèi)膜相互貼連, 故一旦骨折, 硬腦膜即同時(shí)撕裂, 其內(nèi)的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜或局部腦組織也隨之損傷。絕大多數(shù)病例均在傷后立即出現(xiàn)腦脊液鼻漏,數(shù)日后逐漸停止并完全愈合[7]。內(nèi)鏡輔助下可以直視下操作切取適當(dāng)?shù)谋∪鯀^(qū)篩骨垂直板，不易損傷顱底導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生。④篩骨垂直板部分取出后有時(shí)會(huì)產(chǎn)生骨尖或骨刺，用內(nèi)鏡不僅可以觀察切取后的創(chuàng)面是否出血，而且還可以發(fā)現(xiàn)并去除銳利的骨刺，有效防止中隔血腫和中隔黏膜穿孔等醫(yī)源性次生傷害。

在熟練掌握內(nèi)鏡輔助技術(shù)之前，術(shù)者需要一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，內(nèi)鏡輔助篩骨垂直板切取術(shù)也一樣，在早期要掌握內(nèi)鏡的使用及熟悉篩骨垂直板的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，手術(shù)時(shí)間會(huì)稍長(zhǎng)，以后會(huì)逐漸接近或短于常規(guī)開放手術(shù)時(shí)間[8]，由于直視且操作簡(jiǎn)單、快速、安全、準(zhǔn)確，值得推廣。

1 安 陽(yáng)，李 東，楊 欣,等.M形軟骨支架用于鼻尖成形術(shù)的臨床效果.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2016,22(4):196-198.

2 黃選兆,汪吉寶,孔維佳，主編.實(shí)用耳鼻喉頭頸部外科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.70-71.

3 Prepageran N，Lingham OR．Endoscopic septoplasty：The open book method．Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，62(3)：310-312．

4 Panilia C，Artuso A，Gallus R，et a1．The role of septal surgery in cosmetic rhinoplasty．Acta Otorhinolaryngol Ital,2013,33(3)：146-153．

5 Kim JS，Hart KH，Choi TH，et a1．Correction of the nasal tip and columella in Koreans by a complete septal extension graft using an extensive harvesting technique．J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(2):163-170．

6 Sautter NB，Smith TL．Endoscopic septoplasty．Otolaryngol Clin North Am,2009,42(2):253-260．

7 文開學(xué)，馬培如，張宇皓,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡復(fù)雜腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)三例.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017,52(1)：62-64.

8 Braun T，Betz CS，Ledderose GJ，et a1．Endoscopic sinus surgery training courses: benefit and problems-a multicentre evaluation to systematically improve surgical training. Rhinology,2012,50(3):246-254．

Endoscopic-assistedResectionofPerpendicularPlateofEthmoidBoneinShortNoseRhinoplasty

AnYang*,XieLifeng,LiDong*,etal.

*DepartmentofPlasticSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

LiDong,E-mail:lidong9@sina.com

ObjectiveTo evaluate the application value of endoscopic technique in resection of perpendicular plate of ethmoid bone.MethodsUnder endoscopic assistance, 30 women (aged 18-30 years old) with short nose deformities who refused to costal cartilage harvesting and had insufficient nasal septum underwent cartilage and perpendicular plate of ethmoid bone resection. The perpendicular plate of the ethmoid bone was opened along the line 5-7 mm away from the dorsal part and 2-3 mm from the vomer by using perpendicular plate scissors. Part of perpendicular plate was removed with bone rongeur in order to reinforce the L-shaped nasal septum cartilage and strengthen the extension or graft.ResultsThe use of endoscope offered a clear view of the perpendicular plate of ethmoid bone and allowed the surgeon to resect perpendicular plate of ethmoid bone more easily. No postoperative complications such as infection or bleeding. The 30 patients were followed up for 6-12 months, with an average of 8 months. No perforation, cerebrospinal fluid leakage, or dorsal depression was detected. Twenty-nine patients were satisfied with the nasal morphology with normal contour, and one patient complained of low nasal dorsum height.ConclusionFor those refuse to costal cartilage harvesting and have insufficient nasal septum, endoscopic-assisted resection of perpendicular plate of ethmoid bone is feasible, safe and effective.

Rhinoplasty; Endoscopy; Short nose; Perpendicular plate of ethmoid bone

,E-mail:lidong9@sina.com

① 耳鼻喉科

A

1009-6604(2017)11-1025-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.018

2017-03-29)

2017-06-06)

李賀瓊)