張永紅 李永翔

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥 230000)

·臨床研究·

腹腔鏡下胃腸道間質(zhì)瘤“包餃子式”切除術(shù)50例報告

張永紅 李永翔

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥 230000)

目的探討腹腔鏡下胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)“包餃子式”切除術(shù)的療效及可行性。方法2010年7月～2015年2月行腹腔鏡下GIST“包餃子式”切除術(shù)，采用縫線懸吊后，直線切割閉合器夾閉，類似包餃子，距離腫瘤邊緣2 cm以上切除腫瘤。結(jié)果手術(shù)時間(95.8±34.2)min，術(shù)中出血量(40.2±17.9)ml。50例均完整切除腫瘤，切緣在2 cm以上，術(shù)后病理切緣未見腫瘤細胞，病理診斷為GIST，腫瘤直徑5例>5 cm，23例2～5 cm，22例<2 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20例極低危，17例低危，7例中危，6例高危。50例術(shù)后平均隨訪24個月(8-36個月)，1例術(shù)后3個月腹腔大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)切除，其余49例經(jīng)胃鏡、腹部B超或CT提示無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡下GIST“包餃子式”切除術(shù)可行，效果良好，值得進一步推廣應(yīng)用。

胃腸道間質(zhì)瘤； 腹腔鏡手術(shù)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是一種來源于胃腸道黏膜下層與肌層之間的Cajal細胞、免疫表型上表達KIT蛋白(CD117)、遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性c-kit基因突變、組織學(xué)上主要以梭形細胞核上皮樣細胞呈束狀交叉或彌漫性排列為特征的胃腸道間葉源性腫瘤[1]。GIST的患病率逐年升高，目前已成為外科及腫瘤科的研究熱點之一。小GIST在胃的檢出率就達2.9%～35%[2,3],這也是常見有報道GIST合并其他類型腫瘤的原因。GIST的治療一直以來以治愈性手術(shù)切除為主，著重于最大限度地降低并發(fā)癥率和死亡率。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，GIST的外科治療目標從單純追求“腫瘤根除，挽救生命”轉(zhuǎn)變?yōu)椤案文[瘤，改善生活”。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下GIST切除越來越受到推崇。2010年7月～2015年2月我科對50例GIST采用腹腔鏡下GIST“包餃子式”切除術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男27例，女23例。年齡28～69歲，中位年齡46歲。13例消化不良，7例噯氣、返酸，16例不規(guī)律上腹部隱痛不適，5例大便隱血陽性或黑便，8例體檢胃鏡中偶然發(fā)現(xiàn)胃黏膜下腫物，1例因“黑便待查”入院，在上腹部觸及腫塊。腫瘤直徑(5.65±3.25)cm，均為單發(fā)；腫瘤位于賁門3例，胃底16例(前壁11例，后壁5例)，胃體28例(前壁16例，后壁12例)，胃竇前壁3例。入院后胃鏡和(或)超聲內(nèi)鏡提示胃黏膜下隆起球形病灶，胃鏡病理提示黏膜炎癥改變，腹部B超或腹部CT提示胃部腫物。術(shù)前有合并癥者(糖尿病2例、原發(fā)性高血壓6例、水電解質(zhì)紊亂1例)均糾正至正常范圍。

病例選擇標準：①術(shù)前胃鏡和(或)超聲內(nèi)鏡提示胃黏膜下隆起球形病灶，邊界清楚；②腫瘤最大徑≤10 cm；③無胃周和腹腔轉(zhuǎn)移或侵犯的征象。

1.2 方法

遵守非擠壓原則和非接觸原則。頭高足低人字位。術(shù)者立于患者左側(cè)。四孔法或五孔法操作：即臍下緣，右肋緣下與腋前線交點，右鎖骨中線平臍點，左肋緣下與腋前線交點，左鎖骨中線平臍點處分別戳孔(五孔法)，建立人工CO2氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超聲刀游離GIST周圍5 cm范圍內(nèi)系膜等脂肪組織，如果GIST定位困難，可行術(shù)中胃鏡定位。在GIST腫瘤周圍距離3 cm處上下左右四個點分別縫4根絲線，一做預(yù)切線之用，二做提拉腫瘤之用。讓助手提起4根絲線，在絲線外下方置入切割閉合器，夾閉切割，如果未切割完，如法炮制，再次置入切割閉合器，夾閉切割，出血處縫扎止血。擴大12 mm戳孔至3～5 cm大小，如果腫瘤>5 cm則取上腹正中切口，用切口保護袋保護切口，使用取物袋將腫瘤取出。腹腔置硅膠引流管1根由戳孔引出。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況、術(shù)后住院時間(出院標準：飲食可，無惡性、嘔吐、發(fā)熱、腹痛等，體檢腹部無壓痛、反跳痛等異常，切口愈合可，各種管道已拔除)、并發(fā)癥、腸道干預(yù)次數(shù)(用石蠟油或者蓖麻油、擴肛、開塞露等直接干預(yù)腸道協(xié)助通氣)、術(shù)后鎮(zhèn)痛(術(shù)后患者因疼痛需靜脈滴注氟比洛芬酯或肌注曲馬多等麻醉性止痛藥物)。

1.4 國家衛(wèi)生研究所(National Institutes of Health，NIH)危險度分級標準

根據(jù)Joensuu等[4]新修訂的NIH危險度分級標準：腫瘤直徑≤2 cm，核分裂象≤5個/每50高倍視野為極低危險度；腫瘤直徑>2 cm且≤5 cm，核分裂象≤5個/每50高倍視野為低危險度；腫瘤直徑>2 cm且≤5 cm，核分裂象>5個/每50高倍視野,或腫瘤直徑>5 cm且≤10 cm，核分裂象<5個/每50高倍視野為中危險度；腫瘤直徑>10 cm或核分裂象>10個/每50高倍視野,或腫瘤直徑>5 cm且核分裂象>5個/每50高倍視野為高危險度，腫瘤破裂均為高危險度。

2 結(jié)果

50例均完整切除腫瘤，無腫瘤殘留及破裂，切緣在2 cm以上，術(shù)中無大出血等并發(fā)癥。手術(shù)時間(95.8±34.2)min，術(shù)中出血量(40.2±17.9)ml。肛門首次通氣時間為(29.5±8.5)h，4例術(shù)后通氣較遲，采用口服蓖麻油、擴肛、開塞露納肛等措施協(xié)助通氣。首次進食時間為(3.1±1.6)d，導(dǎo)尿管留置時間(3.5±2.0)d，引流管留置時間(4.8±1.7)d，術(shù)后住院(7.3±2.3)d。12例術(shù)后采用靜脈滴注氟比洛芬酯或肌注曲馬多等麻醉性止痛藥物；術(shù)后切口出血1例，壓迫止血后好轉(zhuǎn)；切口脂肪液化1例，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)；術(shù)后胃動力異常1例，經(jīng)禁食、胃注中藥等措施2周后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后病理證實均為GIST，腫瘤直徑5例>5 cm，23例2～5 cm，22例<2 cm，邊界清楚，自黏膜下向腔內(nèi)或腔外( 漿膜) 生長，切緣未見腫瘤殘留，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20例極低危，17例低危，7例中危，6例高危(表1)。20例極低危和15例低危建議術(shù)后隨訪，13例中高危GIST建議術(shù)后口服伊馬替尼，每天400 mg。

50例術(shù)后平均隨訪24個月(8～36個月)，1例術(shù)后3個月發(fā)生腹腔大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)切除，其余49例經(jīng)胃鏡、腹部B超或CT提示無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表1 術(shù)后病理及危險度分級

3 討論

手術(shù)是可切除GIST根治的“金標準”。隨著人們對GIST生物特性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律認識的深化，術(shù)前診斷、手術(shù)技巧和方法的改進及外科吻合器械的發(fā)展，腹腔鏡GIST切除術(shù)已經(jīng)極大地放寬了標準，目前認為5 cm以內(nèi)的腫瘤均可以行腹腔鏡切除，切緣>2 cm以上即可，在有經(jīng)驗的中心還可以放寬標準[1]。

自1992年Lukaszczyk等[5]報道腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)，腹腔鏡胃切除手術(shù)開始蓬勃發(fā)展起來。目前，國內(nèi)許多中心開展腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)方式的探索[6～8]，該手術(shù)的可行性、安全性已經(jīng)無爭議。由于胃間質(zhì)瘤很少經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故切緣距離腫瘤2 cm以上進行切除，根治性方面爭議也不大。當然，腹腔鏡手術(shù)也要遵循開腹手術(shù)原則：①腫瘤及周圍組織的完整切除，非擠壓；②無瘤原則，防止腫瘤播散和切口種植；③切緣陰性，切緣距離腫瘤2 cm以上。所以評價腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)也從以上四個方面進行。

相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后消化道功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，在臨床上廣泛開展。以往由于技術(shù)及器械限制，GIST進行腹腔鏡手術(shù)時，容易引起腫瘤破裂和導(dǎo)致腹腔種植，故不推薦常規(guī)采用，且>5 cm及特殊部位的GIST不建議施行腹腔鏡手術(shù)[9]。近年來，隨著腹腔鏡GIST手術(shù)的廣泛開展，少量回顧性研究證明腹腔鏡下GIST手術(shù)不但有較短的住院時間和較低的死亡率，而且有較低的復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡手術(shù)可能導(dǎo)致腫瘤播散，本組并未增加，與國內(nèi)外許多報道相一致[10，11]。腹腔鏡手術(shù)中，“非接觸、勿擠壓”是一個防止腫瘤播散的重要原則。我們的經(jīng)驗是，確定腫瘤的根部位置，在腫瘤上下兩端以縫線懸吊，然后插進線性切割閉合器(Endo-GIA)在縫線下方將腫瘤類似“包餃子”夾住，注意邊距2～3 cm，然后從胃壁上完整地切除下來，有時可能需要2～3個線性切割閉合器。其他預(yù)防腫瘤播散的經(jīng)驗是，盡可能采用低中氣腹壓(13～15 mm Hg)，防止穿刺器周圍的漏氣致氣體播散，手術(shù)結(jié)束時讓氣體從trocar內(nèi)排出后再拔trocar；勿直接鉗夾腫瘤；使用切口保護袋防止切口種植，使用取物袋取出標本，防止接觸腫瘤或者用一無菌手套將腫瘤端包裹后取出；避免過分擠壓腫瘤，術(shù)中操作者接觸腫瘤時，應(yīng)更換手套；穿刺器拔出再進腹腔時，應(yīng)進行擦拭或者浸泡于生理鹽水中；縫合切口前先用蒸瘤水沖洗腹腔和切口等。

1 中國CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2013版).中華胃腸外科雜志，2013，16(3)：201-203.

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11 Mattews BD, Walsh RM, Kercher KW, et al. Laparoscopyic vs open resection of gastric stromal tumors. Surg Endosc,2002,16(5):803-807.

Laparoscopic"Making-dumplings"ResectionofGastrointestinalStromalTumor:Reportof50Cases

ZhangYonghong,LiYongxiang.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

LiYongxiang,E-mail:yongxiangli_1@hotmail.com

ObjectiveTo explore the clinical effect and feasibility of laparoscopic "making-dumplings" resection for gastrointestinal stromal tumor (GIST).MethodsFifty patients with GIST underwent laparoscopic "making-dumplings" resection from July 2010 to February 2015. We used suture to overhang the tumor, then sealed the lesion with linear cutting stapler like "making-dumplings", finally resected it with a more than 2 cm edge.ResultsThe operation time was (95.8±34.2) min and the intraoperative blood loss was (40.2±17.9) ml. The tumor body of resected specimen was intact, and the resection margin was more than 2 cm. GIST was diagnosed by pathological examination and immunohistological staining. There were 5 cases of tumor diameter > 5 cm, 23 cases between 2 cm and 5 cm, and 22 cases less than 2 cm. No residual tumor or lymph node metastasis was found. According to newly revised NIH risk grading standards, there were 20 cases of very low risk, 17 cases of low risk, 7 cases of moderate risk, and 6 cases of high risk. The mean follow-up time after operation was 24 months (range, 8-36 months). There was one case of omentum metastasis after 3 months operation which was reoperated, and the remaining 49 cases had no recurrence or metastasis under gastroscopy, ultrasonography and CT scanning.ConclusionLaparoscopic "making-dumplings" resection for GIST is feasible and effective, being worthy of further clinical application.

Gastrointestinal stromal tumor; Laparoscopic surgery

，E-mail：yongxiangli_1@hotmail.com

A

1009-6604(2017)11-0995-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.009

2016-09-23)

2017-02-17)

李賀瓊)