吳鐵球 汪志民

(長沙市第一醫(yī)院泌尿外科，長沙 410005)

·臨床論著·

輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理輸尿管上段嵌頓結(jié)石的比較

吳鐵球 汪志民

(長沙市第一醫(yī)院泌尿外科，長沙 410005)

目的比較輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性。方法回顧性分析2010年6月～2015年4月我院102例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床資料，根據(jù)治療方法分為2組，雙鏡聯(lián)合治療54例(雙鏡聯(lián)合組)，MPCNL治療48例(MPCNL組)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果所有患者均耐受手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雙鏡聯(lián)合組手術(shù)時間(87.9±21.6)min，顯著長于MPCNL組(61.5±16.7)min(t=-6.795，P=0.000)。MPCNL組術(shù)中出血量(52.8±9.6)ml，顯著多于雙鏡聯(lián)合組(12.5±2.6)ml(t=29.644，P=0.000)。MPCNL組術(shù)后住院時間(6.1±1.3)d，明顯長于雙鏡聯(lián)合組(2.8±0.7)d(t=16.162，P=0.000)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2組差異無顯著性(χ2=0.330，P=0.566)。術(shù)后1個月結(jié)石清除率MPCNL組為95.7% (45/47)，雙鏡聯(lián)合組為94.4%(51/54)，2組差異無顯著性(χ2=0.000，P=1.000)。結(jié)論輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)與MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石均具有滿意的療效與安全性，雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)利用人體自然腔道進(jìn)行微創(chuàng)操作，不存在對腎實(shí)質(zhì)的直接損傷，具有出血少、創(chuàng)傷小、住院時間短等特點(diǎn)。

輸尿管結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 輸尿管鏡碎石術(shù)； 輸尿管軟鏡

對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石體外沖擊波碎石(extracorpored shock wave lithotripsy，ESWL)及輸尿管硬鏡碎石術(shù)(ureteroscope lithotripsy，URL)的療效多不理想[1,2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)與輸尿管硬、軟鏡聯(lián)合碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石碎石成功率高，可同期處理輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石，是嵌頓性輸尿管上段結(jié)石較理想的微創(chuàng)治療選擇[3,4]。2010年6月～2015年4月我院分別采用MPCNL(MPCNL組，n=48)或輸尿管硬、軟鏡聯(lián)合碎石術(shù)(雙鏡聯(lián)合組，n=54)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石102例(患者在知情的情況下自愿選擇手術(shù)方式)，本文比較2種腔鏡手術(shù)的療效及安全性，探討嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的最佳治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究102例，男61例，女41例。年齡22～79歲，平均44.6歲。術(shù)前均經(jīng)B超、KUB、IVU、逆行造影或CT診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)48例，右側(cè)54例；合并同側(cè)腎內(nèi)結(jié)石28例。結(jié)石大小0.7 cm×1.0 cm～1.6 cm×2.2 cm。結(jié)石嵌頓時間3～26個月，平均8.2月。均伴有腎積水，根據(jù)B超按腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)分離的程度[5]，輕度26例，中度45例，重度31例。術(shù)前均行中段尿培養(yǎng)，合并尿路感染者行敏感抗生素治療。28例術(shù)前接受ESWL治療，12例曾行開放或泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)。MPCNL組與雙鏡聯(lián)合組術(shù)前一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例選擇需要同時滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①位于L4水平以上的輸尿管結(jié)石，結(jié)石最大徑≥1.0 cm；②IVU或CTU檢查提示造影劑不能通過結(jié)石所在部位；③結(jié)石停留于同一部位時間超過2個月(根據(jù)本次入院時泌尿系B超或CT與2個月以前的影像學(xué)檢查判定結(jié)石位置是否改變來判斷)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；②患有凝血功能異常的全身出血性疾?。虎酆喜?yán)重泌尿系感染；④嚴(yán)重尿道狹窄或輸尿管狹窄，腔鏡手術(shù)無法解決；⑤嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)異常，膀胱截石位困難。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 MPCNL組 硬膜外麻醉14例，全麻34例(身體狀況好，預(yù)計(jì)手術(shù)時間不長者選用硬膜外麻；身體條件較差，盡量采用全麻)?；紓?cè)輸尿管內(nèi)插入F6輸尿管導(dǎo)管并固定于導(dǎo)尿管，然后俯臥位，患側(cè)腎區(qū)抬高。腋后線與肩胛下角線間在B超引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎擴(kuò)張通道，置入F21可撕開鞘，然后置入F8.0/9.8Wolf腎鏡，采用鈥激光碎石系統(tǒng)，直視下碎石，成功后患側(cè)輸尿管留置雙J管，腎盂內(nèi)留置F16腎造瘺管1～3 d，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。拔除腎造瘺管前復(fù)查泌尿系平片和超聲，了解是否有結(jié)石殘留和輸尿管梗阻。雙J管術(shù)后2～4周拔除。

1.2.2 雙鏡聯(lián)合組 氣管插管全身麻醉滿意后，膀胱截石位。F8.0/9.8Wolf輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，上行至結(jié)石部位后，置入360 μm鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎，較大殘石予取石鉗取出，碎石后患者常規(guī)留置雙J管；如碎石過程中出現(xiàn)結(jié)石大部分或全部上移至腎臟及合并較大腎結(jié)石，繼續(xù)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。硬鏡下留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡塑料外鞘于輸尿管內(nèi)；拔出內(nèi)芯，沿輸尿管軟鏡鞘置入F6.9Olympus P5輸尿管軟鏡(工作通道為F3.6)；輸尿管軟鏡保持0o，經(jīng)操作通道置入200 μm激光傳導(dǎo)光纖；看清結(jié)石后將光纖頭直抵結(jié)石；激光功率為10～15 W，采用連續(xù)脈沖方式粉碎結(jié)石；結(jié)石粉碎至直徑均<4 mm，以利排出。碎石后患者常規(guī)留置雙J管，術(shù)后次日復(fù)查KUB明確碎石效果及雙J管位置。術(shù)后2～4周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(MPCNL組:輸尿管鏡進(jìn)入尿道逆行插管至留置腎造瘺管并固定；雙鏡聯(lián)合組：輸尿管鏡進(jìn)入尿道至留置導(dǎo)尿管)、術(shù)中出血量[采用堿性羥基高鐵血紅素法：術(shù)前在沖洗液收集桶中加入5 U肝素鈉以防止血凝塊形成，術(shù)后充分?jǐn)嚢铔_洗液，取5 ml標(biāo)本，用分光光度計(jì)進(jìn)行比色，在波長575 nm下測得吸光度數(shù)值。沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)=測定管吸光度×K(34.90)，出血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液量(ml)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)]、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：MPCNL組為拔除腎造瘺管及導(dǎo)尿管，無肉眼血尿，復(fù)查血常規(guī)及降鈣素原均在正常范圍內(nèi)；雙鏡聯(lián)合組為拔除導(dǎo)尿管，無肉眼血尿，復(fù)查血常規(guī)及降鈣素原均在正常范圍內(nèi))、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率(結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：以術(shù)后1個月復(fù)查腹部平片上無結(jié)石影為標(biāo)準(zhǔn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

MPCNL組1例因穿刺通道建立不成功而改行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，不列入表2的統(tǒng)計(jì)。雙鏡聯(lián)合組51例一期手術(shù)成功，3例因輸尿管下段明顯狹窄入鏡失敗，留置雙J管2～4周后，二期行輸尿管軟鏡碎石成功。MPCNL組術(shù)后繼發(fā)性出血3例，經(jīng)夾閉腎造瘺管及其他止血措施處理后2例病情迅速好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)介入高選擇性腎動脈栓塞治療后治愈。術(shù)后2組3例(MPCNL 1例，雙鏡聯(lián)合組2例)出現(xiàn)高熱(≥38.5 ℃)，給予對癥支持治療后，1～3 d后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后1個月左右拔除雙J管，2組各1例輸尿管狹窄(拔除雙J管后患者出現(xiàn)患側(cè)腰痛，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積水進(jìn)行性加重，行IVU檢查證實(shí)結(jié)石停留部位輸尿管狹窄)，通過再次留置雙J管，3個月后拔除，隨訪12個月，未再出現(xiàn)輸尿管狹窄。術(shù)后未見有尿漏、遲發(fā)出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。MPCNL組手術(shù)時間明顯短于雙鏡聯(lián)合組(P<0.05)，雙鏡聯(lián)合組術(shù)中出血、術(shù)后住院時間均優(yōu)于MPCNL組(P<0.05)，2組結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。96例術(shù)后隨訪6～24個月，平均12個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*剔除1例穿刺通道建立不成功改行輸尿管軟鏡碎石術(shù)

3 討論

輸尿管嵌頓性結(jié)石可以引起輸尿管壁水腫及慢性黏膜炎癥，其病變甚至可以累及輸尿管周圍組織，造成嚴(yán)重的輸尿管梗阻[6]。由于嵌頓性輸尿管結(jié)石多被息肉包裹或與息肉粘連，ESWL往往不能奏效。隨著患者微創(chuàng)意識的提高，傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，臨床應(yīng)用越來越少。輸尿管硬鏡下碎石治療輸尿管上段結(jié)石因其易出現(xiàn)術(shù)中結(jié)石上移至腎臟，造成術(shù)后結(jié)石殘留，臨床應(yīng)用受到限制[7]。

近十余年來，隨著內(nèi)鏡和碎石器械的不斷改進(jìn)和完善，對于腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石，MPCNL已經(jīng)成為一種成熟的微創(chuàng)碎石技術(shù)，并已逐漸替代開放手術(shù)。MPCNL可以克服輸尿管鏡處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的缺陷，明顯提高碎石成功率和結(jié)石清除率，對輸尿管上段結(jié)石合并腎臟結(jié)石可同期處理[8]。MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石碎石成功率可達(dá)90.9%[9]。林偉等[10]報(bào)道MPCNL組治療ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石碎石成功率高于URL組。與輸尿管鏡相比，MPCNL因須穿過腎臟組織，操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中、術(shù)后存在大出血、血?dú)庑?、敗血癥及周圍組織損傷等可能(尤其對無腎積水的病例)，使微創(chuàng)變?yōu)橹貏?chuàng)，嚴(yán)重者需行腎切除甚至導(dǎo)致死亡。夏小雄等[11]分析528例MPCNL治療上尿路結(jié)石，出現(xiàn)大出血17例，胸腔積液2例，結(jié)腸穿孔1例，發(fā)熱8例，腹腔積液3例，并發(fā)癥發(fā)生率5.8%。此外，Maurice等[12]報(bào)道腎功能不全、糖尿病、肥胖等合并癥也會增加MPCNL并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本研究中MPCNL組獲得滿意的療效，術(shù)后結(jié)石清除率為95.7%(45/47)，并發(fā)較嚴(yán)重出血3例，經(jīng)夾閉腎造瘺管及其他止血措施處理后2例病情迅速好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)介入高選擇性腎動脈栓塞治療后治愈。

輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域一門新興的微創(chuàng)技術(shù)。自從Marshall(1964年)首次采用輸尿管軟鏡檢查輸尿管結(jié)石以來，到目前已有近50年的歷史。輸尿管軟鏡由于具有可彎曲性，且管徑較小，能夠方便處理上尿路結(jié)石，近年來得到了廣泛的應(yīng)用[13,14]。輸尿管軟鏡能夠經(jīng)輸尿管進(jìn)入腎內(nèi)，同期處理輸尿管上段結(jié)石以及腎結(jié)石，避免MPCNL行經(jīng)皮腎穿刺帶來的出血、腎周器官的損傷等風(fēng)險，在腎內(nèi)能夠直視下用鈥激光擊碎結(jié)石，相較ESWL而言，碎石效果更為明確，且對于較大的結(jié)石碎屑，可使用套石籃取出，避免碎石屑的殘留。本研究中，我們將輸尿管硬、軟鏡雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于輸尿管嵌頓性結(jié)石的治療，效果明確。雙鏡聯(lián)合組術(shù)后1個月復(fù)查結(jié)石清除率達(dá)到 94.4%，高于Nikoobakht等[15]報(bào)道使用輸尿管硬鏡或 ESWL的清除率。

本研究2組患者術(shù)后均獲得滿意的結(jié)石清除率，2組之間比較差異無顯著性(P=1.000)，且均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明二者對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療均是安全、有效的。2組各1例術(shù)后輸尿管狹窄，考慮可能與長期梗阻、慢性炎癥、息肉增生有關(guān)，且術(shù)中鈥激光同一部位長時間碎石，不可避免又加重輸尿管黏膜的損傷，導(dǎo)致狹窄的發(fā)生。對于此類患者，我們建議術(shù)后盡量延長雙J管留置時間至8～12周，對于息肉增生明顯的患者，拔除雙J管同時行再次輸尿管鏡檢，了解有無輸尿管狹窄，并堅(jiān)持長期隨訪，必要時再次留置雙J管。與雙鏡聯(lián)合組相比，MPCNL組術(shù)中出血較多，由于需要建立經(jīng)皮腎鏡通道，腎實(shí)質(zhì)的損傷不可避免。雙鏡聯(lián)合組只是利用人體自然腔道進(jìn)行微創(chuàng)操作，不存在對腎實(shí)質(zhì)的直接損傷，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等特點(diǎn)。

總之，對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療，雙鏡聯(lián)合與MPCNL都具有結(jié)石清除率高、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。相比之下，雙鏡聯(lián)合術(shù)中出血較少，但由于目前輸尿管軟鏡價格較為昂貴，且較易損壞，目前在國內(nèi)的臨床應(yīng)用受到一定的限制，相信隨著輸尿管軟鏡制造工藝的提高，以及社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在我國輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)必將成為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的常規(guī)手段。

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ComparisonBetweenRigidCombinedwithFlexibleUreteroscopicLithotripsyandMinimallyInvasivePercutaneousNephrolithotomyforImpactedUpperUreteralCalculi

WuTieqiu,WangZhimin.

DepartmentofUrology,ChangshaFirstHospital,Changsha410005,China

WangZhimin,E-mail: 13574844411@139.com

ObjectiveTo compare the efficacy and safety between rigid combined with flexible ureteroscopic lithotripsy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) for impacted upper ureteral calculi.MethodsWe retrospectively analyzed 102 cases of impacted upper ureteral calculi treated in our hospital between June 2010 and April 2015. The patients were divided into two groups according to treatment methods: 54 cases underwent rigid combined with flexible ureteroscopic lithotripsy (Combined group) and 48 cases

MPCNL (MPCNL group). The operation time, blood loss during operation, clearance rate of the stone, incidence of postoperative complications, and hospitalization time were statistically analyzed.ResultsAll the patients tolerated operations without severe complications. The mean operation time of the Combined group was (87.9±21.6) min, which was significantly longer than that of the MPCNL group [(61.5±16.7) min,t=-6.795,P=0.000]. The intraoperative blood loss in the MPCNL group was (52.8±9.6) ml, which was higher than that of the Combined group [(12.5±2.6) ml,t=29.644,P=0.000]. The mean postoperative hospitalization time in the MPCNL group was (6.1±1.3) d, which was longer than that in the Combined group [(2.8±0.7) d,t=16.162,P=0.000]. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups (χ2=0.330,P=0.566). The stone clearance rates after one month postoperation were 95.7% (45/47) and 94.4% (51/54) in the MPCNL group and Combined group, but there was no signification difference between the two groups (χ2=0.000,P=1.000).ConclusionsBoth rigid combined with flexible ureteroscopic lithotripsy and MPCNL are effective and safe for impacted upper ureteral calculi. Rigid combined with flexible ureteroscopic lithotripsy is a kind of natural orifice transluminal endoscopic surgery, which has no direct damage to the renal parenchyma with less bleeding and trauma, and shorter hospitalization time.

Ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscope lithotripsy; Flexible ureteroscope

，E-mail：13574844411@139.com

A

1009-6604(2017)11-0970-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.003

2016-09-18)

2017-02-28)

李賀瓊)