張世田++周柳芳++言緯++黃岑漢++唐漢慶

【關(guān)鍵詞】病態(tài)竇房結(jié)綜合征；誤診

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.027

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）常見(jiàn)于老年心臟病患者，心電圖主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩和各種心律失常，竇房結(jié)病變程度不同，心電活動(dòng)表現(xiàn)不同，常規(guī)心電圖不能持續(xù)記錄其心電活動(dòng)，診斷此病具有一定的局限性，極易造成漏診和誤診，故應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。現(xiàn)將近期我院收治的1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的診治情況進(jìn)行如下分析。

1病例介紹

患者，女，76歲，胸悶3月余，加重20天入院。患者訴3個(gè)月前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)胸悶癥狀，呈持續(xù)性，持續(xù)時(shí)間不等，勞累、活動(dòng)后明顯，休息后緩解，伴有夜間咳嗽、少痰，偶有黑朦，無(wú)胸痛、心悸、頭暈、頭痛、大汗淋漓、畏寒、發(fā)熱等不適。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），病情好轉(zhuǎn)。20天前再發(fā)胸悶，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為：（1）冠心病、竇性心動(dòng)過(guò)緩；（2）肺部感染。予抗感染、止咳化痰、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌及對(duì)癥支持治療，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂入我院心內(nèi)科進(jìn)行診治，門(mén)診擬：（1）心律失常、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；（2）肺部感染。起病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯改變。既往身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史，家族史無(wú)特殊。入院查體：T 365℃，P 35次/min，R 20次/min，BP 123/47 mmHg，神清，精神可，皮膚黏膜無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，頸靜脈未見(jiàn)怒張，甲狀腺未觸及腫大；氣管居中，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音；心率35次/min，心界不大，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及異常包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：電解質(zhì)、血?dú)夥治稣?。心電圖（門(mén)診）：Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。心臟B超提示：心功能：EF 62%，F(xiàn)S 33%，LA前后徑 S 37 mm；LV前后徑 D 39 mm，三尖瓣輕度反流；左心收縮功能正常。入院后進(jìn)一步行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心圖：記錄數(shù)據(jù)時(shí)長(zhǎng)24小時(shí)，總計(jì)77 738次心搏，最慢心率36次/min，最快心率82次/min，平均心率為55次/min。其中心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)時(shí)間占總時(shí)間的23.5%，未檢測(cè)到心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。共發(fā)生了45次停搏，最長(zhǎng)停博時(shí)間是2.4秒，發(fā)生于02：40：23，未檢測(cè)到室性早搏發(fā)生。共發(fā)生94次房性期前收縮，占總心搏數(shù)的<1%，包括92次單發(fā)房早和1次成對(duì)房早。共檢測(cè)到6次二聯(lián)律發(fā)生，未檢測(cè)到ST段抬高/壓低發(fā)生。結(jié)論：（1）竇性心律；（2）房性期前收縮，部分未下傳；（3）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；（4）STT未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)，最后修正診斷為：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。治療：患者夜間心率慢，有停博、逸搏心率發(fā)生，心搏出量低，行永久起搏器干預(yù)治療，術(shù)后起搏器代替自主心率70次/min，胸悶、肺部啰音消失，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，患者出院。

2討論

SSS是指竇房結(jié)及其臨近組織的器質(zhì)性病變，引起竇房結(jié)起搏功能和（或）傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生各種心律失常和臨床癥狀的綜合征[1]。常見(jiàn)病因?yàn)楦]房結(jié)及周?chē)M織退行性病變、缺血性心臟病、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、高血壓性心臟病、藥物（抗心律失常藥物）等。竇房結(jié)起搏功能障礙時(shí)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)功能障礙時(shí)，主要表現(xiàn)為多種心律失常。張晶等人[2]通過(guò)56例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的心電圖分析發(fā)現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的心電圖以竇性心動(dòng)過(guò)緩為主，同時(shí)伴有多種類(lèi)型的心律失常，病變部位不僅局限于竇房結(jié)，也常累及房室結(jié)和心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，病人若以其中一種特征出現(xiàn)時(shí)，極易與冠心病單純的竇性心動(dòng)過(guò)緩和心律失?；煜?，造成漏診或誤診，而不能對(duì)SSS患者作出正確診斷。竇房結(jié)病變程度不同，SSS心電活動(dòng)表現(xiàn)有很大的差異，彭丁等人[3]在SSS診治進(jìn)展綜述中，把SSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：①竇性心動(dòng)過(guò)緩≤40 次/min，持續(xù)≥1 min；②Ⅱ度Ⅱ型竇房阻滯；③竇性停搏>3.0 s；④竇性心動(dòng)過(guò)緩伴短暫心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作終止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間>2 s。若符合以上四項(xiàng)中的一項(xiàng)（除外藥物、神經(jīng)或代謝功能紊亂等影響） 即可根據(jù)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行確診。具有以下心電圖表現(xiàn)之一者為可疑：①竇性心動(dòng)過(guò)緩≤50次/min，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；②竇性心動(dòng)過(guò)緩≤60次/min，在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、劇痛時(shí)心率明顯少于正常反應(yīng)；③間歇或持續(xù)出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型竇房阻滯、交界性逸搏心律；④顯著竇性心律不齊，PP間期差多次超過(guò)2 s。其診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，心電活動(dòng)復(fù)雜，易與多種心律失?；煜o病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷帶來(lái)一定的難度。

常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖屬于瞬間記錄方法，只能記錄即時(shí)的心電活動(dòng)，易遺漏心電活動(dòng)中一些重要心電信息，診斷SSS存在局限性[4]。動(dòng)態(tài)心電圖診斷敏感性強(qiáng)，獲取的信息量大，可持續(xù)檢測(cè)患者晝夜心電特征與變化，能從總體上掌握由于竇房結(jié)功能異常引起心律失常的相關(guān)數(shù)據(jù)，具有可靠性高、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，是診斷SSS的有效方法。有報(bào)道稱(chēng)[5]，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)SSS患者心律失常的檢出率為 91.8%，高于健康人群（P<0.05），被廣泛用于SSS的診斷。

本病例主訴為無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，勞累、活動(dòng)后明顯，休息后緩解，咳嗽、少痰為心臟功能降低引起的肺部瘀血癥狀，結(jié)合輔助檢查，其病情符合冠心病的臨床特征，診斷冠心病成立，但兩次入院依據(jù)常規(guī)心電圖分別診斷為竇性心動(dòng)過(guò)緩和心律失常Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，診斷不全，造成漏診，最后以動(dòng)態(tài)心電圖綜合病人的心電活動(dòng)結(jié)果確診為：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，起搏治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，符合患者正確的診斷和治療。

通過(guò)對(duì)該病例診治過(guò)程分析得知，SSS心電活動(dòng)主要以竇性心動(dòng)過(guò)緩和多種心律失常為主要表現(xiàn)，常規(guī)心電圖極易造成漏診、誤診，延誤病情，而動(dòng)態(tài)心電圖能綜合評(píng)判心臟電活動(dòng)，對(duì)SSS有較高的輔助診斷價(jià)值。因此，診斷SSS時(shí)要依靠動(dòng)態(tài)心電圖綜合評(píng)判來(lái)做出診斷，注意與竇性心動(dòng)過(guò)緩和多種心律失常相鑒別，防止漏診、誤診的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-04-15修回日期：2017-05-22）

（編輯：梁明佩）endprint