許 瑞,呂潔萍

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:691597018@qq.com)

不同負(fù)荷劑量右美托咪定對(duì)老年后腹腔鏡患者心率變異性及血流動(dòng)力學(xué)的影響

許 瑞,呂潔萍*

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:691597018@qq.com)

目的 觀察不同負(fù)荷劑量右美托咪定對(duì)全麻下行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的老年患者心率變異性及血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 選取擇期行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的老年患者90例,隨機(jī)分為低劑量組、高劑量組和對(duì)照組。低劑量組和高劑量組分別在誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg和0.8 μg/kg負(fù)荷劑量,對(duì)照組泵注生理鹽水20 ml,15 min內(nèi)泵注完畢。分別于右美托咪定泵注前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹結(jié)束時(shí)(T3)采集靜脈血測(cè)量血漿腎上腺素(E)、乙酰膽堿(Ach)含量,并記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR),同時(shí)采集心電信號(hào)獲取心率變異性(HRV)頻域指標(biāo):低頻功率(LF)、高頻功率(HF);記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 ①與T0時(shí)比較，T1、T2、T3時(shí)三組MAP和HR明顯降低(P<0.05);與T1時(shí)相比，T2時(shí)對(duì)照組MAP明顯升高、HR明顯增快；且高于低劑量組和高劑量組(P<0.05)。T3時(shí)高劑量組MAP和HR明顯低于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05)。②T1、T2、T3時(shí)三組E含量明顯低于T0時(shí)(P<0.05),T2時(shí)對(duì)照組E含量明顯高于低劑量組、高劑量組和T1時(shí)的對(duì)照組(P<0.05),T3時(shí)高劑量組E含量明顯少于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05)。T3時(shí)高劑量組Ach含量明顯高于低劑量組、對(duì)照組和T0、T1時(shí)的高劑量組(P<0.05)。③高劑量組LF明顯低于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05);高劑量組HF明顯高于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05)。④高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05)。 結(jié)論 右美托咪定用于全麻下行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的老年患者,可以改善心交感—迷走神經(jīng)的平衡性并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且與0.8 μg/kg的負(fù)荷劑量相比,0.4 μg/kg的負(fù)荷劑量更能安全應(yīng)用于老年后腹腔鏡患者。

右美托咪定; 后腹腔鏡; 心率變異性; 老年人

后腹腔鏡手術(shù)由于入路更直接,可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥,包括腹腔臟器損傷、腸粘連、腹膜炎,成為目前泌尿外科成熟的微創(chuàng)手術(shù)[1],且有文獻(xiàn)表明經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是治療單純性腎囊腫最理想的治療方法[2]。然而,腹膜后間隙為一潛在腔隙,要在其中進(jìn)行腹腔鏡操作必須要建立足夠的空間,需要注入CO2氣體造成腹膜后氣腹,會(huì)對(duì)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生一定的影響,高碳酸血癥和腹內(nèi)壓升高會(huì)打破心臟自主神經(jīng)平衡,從而使循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)紊亂[3],對(duì)老年患者影響更大。因此改善老年患者心交感—迷走神經(jīng)的平衡性,對(duì)于降低老年患者后腹腔鏡圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有著非常重要的意義。近年來,研究表明右美托咪定應(yīng)用于高齡患者,能夠促進(jìn)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的減輕,并且減少全麻藥物的用量[4],鐘毅等[5]學(xué)者通過研究表明右美托咪定作用于青年患者可以平衡心交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),維持血流動(dòng)力學(xué)平衡,但其對(duì)于全麻下行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的老年患者心率變異性及血流動(dòng)力學(xué)的影響及其適宜劑量目前仍不明確。本研究旨在觀察不同負(fù)荷劑量右美托咪定對(duì)老年后腹腔鏡患者心率變異性及血流動(dòng)力學(xué)的影響,以便為今后的臨床工作提供參考和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署同意書,選取2016-01～2017-05期間在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院擇期行腎囊去頂術(shù)的患者90例,男46例,女44例,年齡65-88歲,ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①ECG顯示有竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心房肥大、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、起搏心率者;②術(shù)前用β受體阻滯劑者;③甲狀腺功能異?；颊?④合并高血壓、糖尿病患者;⑤酒、藥物濫用者;⑥體質(zhì)量指數(shù)BMI>30 kg/m2;⑦合并重大器官功能障礙者,包括嚴(yán)重心、肝、腎功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。所有病人均經(jīng)血清生化學(xué)、心電圖、肝功能等常規(guī)檢查,心肺功能及電解質(zhì)均未見明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者麻醉前均常規(guī)禁飲、禁食8 h,入室后開放靜脈通路,輸注復(fù)方氯化鈉500 ml,初始速度為4 ml/min,監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、體溫、ETCO2、BIS。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三組:低劑量組、高劑量組和對(duì)照組各30例。低劑量組和高劑量組分別在誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg和0.8 μg/kg(均用生理鹽水稀釋至20 ml)負(fù)荷劑量,對(duì)照組泵注生理鹽水20 ml,15 min內(nèi)泵注完畢。行快誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉,依次靜脈注射依托咪酯:0.2-0.6 mg/kg,舒芬太尼0.4-0.6 μg/kg,羅庫溴銨0.6-0.9 mg/kg誘導(dǎo),經(jīng)口明視插入氣管導(dǎo)管,連接歐美達(dá)Aisys麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械控制通氣。設(shè)定潮氣量為8-10 ml/kg、呼吸頻率10-15次/min,全部采用全憑靜脈麻醉。術(shù)中丙泊酚4-12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.5-1 μg/(kg·min)維持麻醉,維持術(shù)中BIS值為40-60,維持ETCO2值為35-55 mmHg,維持體溫在36.5-37.5 ℃,維持氣腹壓力為9-11 mmHg。術(shù)中SBP<80 mmHg,靜注麻黃素6 mg;HR<45次/min,靜注阿托品0.3-0.5 mg。用氟比洛芬酯50 mg實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛。待患者意識(shí)、反射、潮氣量及呼吸頻率恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管,在恢復(fù)室觀察30 min后無特殊情況即送回病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

三組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

2.2 三組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

組內(nèi)比較:與T0時(shí)比,T1、T2、T3時(shí)三組MAP明顯降低、HR明顯減慢(P<0.05);與T1時(shí)相比,T2時(shí)對(duì)照組MAP明顯升高、HR明顯增快(P<0.05，見表2)。

組間比較:在T0，T1時(shí),三組各參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在T2時(shí),低劑量組和高劑量組MAP和HR明顯低于對(duì)照組(P<0.05);T3時(shí)高劑量組MAP和HR明顯低于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05),低劑量組對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

組別年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm)手術(shù)時(shí)間(min)氣腹時(shí)間(min)低劑量組7090±4036720±46716220±68011960±5638740±406高劑量組6890±3806710±30816450±59011740±6038350±384對(duì)照組 6770±2506784±43316180±46011840±6298520±522

指標(biāo)組別T0 T1 T2 T3HR(次/min)對(duì)照組 8192±6997477±782? 9737±898?# 7713±831?低劑量組8139±6337463±592? 7693±583?& 7590±779?高劑量組8256±7027347±651? 7537±774?& 7030±659?&＄MAP(mmHg)對(duì)照組 10158±7038980±711? 9530±1021?# 8903±976?低劑量組10316±6548873±809? 8883±835?& 8846±832?高劑量組10075±5228657±805? 8723±812?& 8310±734?&＄

與T0比較,*P<0.05;與T1比較,#P<0.05;與對(duì)照組比較,&P<0.05;與低劑量組比較,＄P<0.05

2.3 三組各時(shí)點(diǎn)血漿E和Ach含量的比較

與T0時(shí)比,T1、T2、T3時(shí)三組E含量明顯減少(P<0.05),與T1時(shí)比,T2時(shí)對(duì)照組E含量明顯增加(P<0.05)。在T0，T1時(shí),三組E含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在T2時(shí),低劑量組和高劑量組E含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05);在T3時(shí),高劑量組E含量明顯少于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05)。

與T0時(shí)比,T1、T2時(shí)各組組內(nèi)Ach含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T3時(shí)高劑量組Ach含量明顯增加(P<0.05);與T1時(shí)比,T3時(shí)高劑量組Ach含量明顯增加(P<0.05)。在T0、T1、T2時(shí),三組Ach含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在T3時(shí),高劑量組Ach含量明顯高于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05,見表3)。

2.4 三組LF、HF比較

高劑量組LF明顯低于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05);高劑量組HF明顯高于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05,見表4)。

指標(biāo)組別T0 T1 T2 T3 E(ng/L)對(duì)照組 9343±7817846±703?8817±1050?#8097±1455?低劑量組9627±9727831±674?7933±1450?&7738±955?高劑量組9583±8337569±559?7787±1179?&7407±977?&＄Ach(ng/L)對(duì)照組 8991±7719195±6639215±6699050±843低劑量組8963±6319225±6779295±9249410±728高劑量組9034±4989165±9829355±9379995±848?#&＄

與T0比較,*P<0.05;與T1比較,#P<0.05;與對(duì)照組比較,&P<0.05;與低劑量組比較,＄P<0.05

組別LF(ms2)HF(ms2)對(duì)照組 41725±588428235±9470低劑量組40690±1539925975±9005高劑量組34098±7954&＄32955±8379&＄

與對(duì)照組比較,&P<0.05;與低劑量組比較,＄P<0.05

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組患者均未發(fā)生惡性心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。不良反應(yīng)包括心動(dòng)過緩、低血壓以及術(shù)后惡心嘔吐。高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯大于低劑量組和對(duì)照組(P<0.05,見表5)。

表5不良反應(yīng)發(fā)生率比較例(%)

Table5Comparisonoftheincidenceofadversereactionsbetweenthreegroupscases(%)

組別n心動(dòng)過緩低血壓惡心嘔吐合計(jì)對(duì)照組 301(333)1(333)2(667) 4(1333)低劑量組301(333)0(000)1(333) 2(667)高劑量組305(1667)2(667)2(667) 9(3000)?

與對(duì)照組和低劑量組比較，*P<0.05

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的到來,老年患者與日俱增。由于老年患者組織細(xì)胞和全身器官功能衰退,對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性下降[6]。后腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、切口美觀、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),迅速成為泌尿外科常用的手術(shù)方式。然而,后腹腔鏡手術(shù)所需氣腹以及特殊的體位會(huì)對(duì)圍術(shù)期生理產(chǎn)生一定的影響,并且使圍術(shù)期麻醉管理復(fù)雜化[7]。因此后腹腔鏡對(duì)患者生理功能的影響以及如何將這種影響降至最少是近年來麻醉領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。本研究側(cè)重觀察后腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年患者循環(huán)功能的影響。

后腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年患者循環(huán)功能的影響主要有以下幾個(gè)方面:①腹膜后間隙對(duì)二氧化碳的彌散缺少屏障,使二氧化碳吸收速率增快,引起CO2潴留、交感興奮、兒茶酚胺釋放、RAAS系統(tǒng)激活,從而導(dǎo)致血管張力增加,影響心臟后負(fù)荷;②氣腹壓力、手術(shù)體位以及手術(shù)時(shí)間的影響[8]。本研究中三組老年患者一般情況無差異,避免了個(gè)體差異性、手術(shù)時(shí)間以及氣腹時(shí)間對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。在麻醉維持期間,選用全憑靜脈麻醉,避免了不同麻醉方法對(duì)結(jié)果的影響。

心率變異性(HRV)是指逐次心搏間期的微小差異,有研究表明HRV分析可以反映心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活動(dòng)的緊張性和均衡性,是衡量心臟自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性的定量指標(biāo)。在生理?xiàng)l件下,HRV的產(chǎn)生主要是由于心臟竇房結(jié)自律活動(dòng)通過交感和迷走神經(jīng),壓力反射和呼吸活動(dòng)等因素的調(diào)節(jié)作用,使得心臟每搏間期一般存在幾十毫秒的差異。HRV包括時(shí)域分析的指標(biāo)和頻域分析的指標(biāo),時(shí)域分析指標(biāo)獲取較為直接,但是只能用于描述HRV的整體大小,而頻域分析指標(biāo)可以具體地分析交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)各自的活動(dòng)情況。因此本研究采用頻域分析指標(biāo)來具體觀察右美托咪定對(duì)于HRV的影響。頻域分析指標(biāo)的獲取需要通過快速傅立葉轉(zhuǎn)換計(jì)算出不同的頻譜,LF是功率頻譜密度曲線在0.04-0.15 Hz范圍內(nèi)的積分值,可反映交感神經(jīng)張力,HF是功率頻譜密度曲線在0.15-0.40 Hz范圍內(nèi)的積分值,反映迷走神經(jīng)張力[9]。本研究采用HRV頻域指標(biāo)作為評(píng)估術(shù)中心率變異性的無創(chuàng)指標(biāo),血中E含量和Ach含量作為評(píng)估心率變異性的有創(chuàng)指標(biāo)。

右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,其作用機(jī)制主要為激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藍(lán)斑和外周血管血管壁上α2腎上腺素能受體[10]。有研究表明其不但具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,還具備抗交感而無呼吸抑制的臨床特點(diǎn),在麻醉中使用,可以有效減少同類麻醉藥的用量,并有效減少受體激動(dòng)帶來的一系列不良反應(yīng)[11]。因此本研究設(shè)想可以通過靜脈泵注負(fù)荷劑量右美托咪定,改善心交感—迷走神經(jīng)的平衡性并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。郝靜等[12]學(xué)者研究得出右美托咪定可以使后腹腔鏡患者氣腹后血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定的結(jié)論,但是沒有控制年齡和手術(shù)類型,而且在劑量問題上也沒有做進(jìn)一步的研究,本研究在此基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步的研究,本研究控制年齡為大于65歲,手術(shù)類型均為后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定可降低血漿去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇的濃度,有效減少受體激動(dòng)帶來的一系列不良反應(yīng),還可以有效抑制中樞神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺的再攝取作用[13],因此本研究選擇右美托咪定來觀察其對(duì)老年后腹腔鏡患者術(shù)中心率變異性及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析:氣腹后對(duì)照組患者血流動(dòng)力學(xué)顯著變化,表明老年患者后腹腔鏡術(shù)中氣腹會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及交感神經(jīng)產(chǎn)生明顯影響,其機(jī)制可能為:CO2吸收可致高碳酸癥和酸中毒,刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)影響B(tài)P、HR[12]。而實(shí)驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定,血中E和Ach含量以及HRV頻域指標(biāo)變化表明右美托咪定可以降低交感神經(jīng)張力,改善心交感—迷走神經(jīng)的平衡性。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較顯示高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯大于低劑量組和對(duì)照組,因此，與0.8 μg/kg的負(fù)荷劑量相比,0.4 μg/kg的負(fù)荷劑量更能安全應(yīng)用于老年后腹腔鏡患者。

本研究的局限性主要有以下兩方面:一方面患者的例數(shù)較少,得出的結(jié)論還需要在以后的臨床中大量論證,另一方面受實(shí)驗(yàn)條件限制,采集的血漿E和Ach保存時(shí)間不一致,可能會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述,右美托咪定應(yīng)用于老年后腹腔鏡患者,可以有效降低交感神經(jīng)張力,改善心交感—迷走神經(jīng)的平衡性并維持氣腹后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且與0.8 μg/kg的負(fù)荷劑量相比,0.4 μg/kg的負(fù)荷劑量更能安全應(yīng)用于老年后腹腔鏡患者。

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Effectsofdifferentdexmedetomidineloadingdosesonheartratevariabilityandhemodynamicsinelderlypatientsundergoingretroperitoneallaparoscopy

XU Rui,Lü Jieping*

(DepartmentofAnesthesiology,FirstHospitalAffiliatedtoShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;*Correspondingauthor,E-mail:691597018@qq.com)

ObjectiveTo investigate the effect of different loading doses of dexmedetomidine on heart rate variability and hemodynamics of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic operation.MethodsNinety elderly patients undergoing retroperitoneal laparoscopy for renal cyst were randomly divided into 3 groups:low-dose group,high-dose group and control group. Patients in low-dose group and high-dose group were respectively infused with dexmedetomidine loading doses of 0.4 μg/kg and 0.8 μg/kg before induction, while patients in control group

20 ml normal saline for 15 min. Venous blood samples of patients were taken to measure the plasma epinephrine(E) and acetylcholine(Ach) content before drug infusion (T0), immediately after pneumoperitoneum(T1) and at the end of pneumoperitoneum(T2).The mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR)were recorded, and the ECG signal was collected at the same time. HRV frequency domain indexes were obtained by heart rate variability(HRV) analysis software,including low frequency power(LF) and high frequency power(HF). The adverse reactions of patients including bradycardia,hypotension,nausea and vomiting were recorded.Results①Compared with T0, MAP and HR decreased significantly in three groups at T1,T2,T3(P<0.05). Compared with T1,MAP and HR in control group increased significantly at T2(P<0.05). At T2, MAP and HR were significantly lower in low-dose group and high-dose group than in in control group(P<0.05). At T3, MAP and HR were significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05).②Compared with T0, the contents of E in low-dose group, high-dose group and control group were decreased significantly at T1,T2,T3(P<0.05), and the Ach in high-dose group was significantly increased at T3(P<0.05).Compared with T1, the content of E in control group was increased significantly at T2(P<0.05), and the content of Ach in high-dose group was significantly increased at T3(P<0.05). At T2, the content of E was significantly lower than that in low-dose group and high-dose group than in control group(P<0.05). At T3, the content of E was significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05),while the content of Ach was significantly higher(P<0.05).③LF was significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05),while HF was significantly higher(P<0.05).④The incidence of adverse reactions was significantly higher in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05).ConclusionDexmedetomidine can effectively increase the heart rate variability and maintain the hemodynamic stability in elderly patients with retroperitoneal laparoscopic operation. In addition, 0.4 μg/kg loading dose is safer for elderly patients with retroperitoneal laparoscopic operation than 0.8 μg/kg.

dexmedetomidine; retroperitoneal laparoscopy; heart rate variability; aged

許瑞,女,1992-10生,碩士,住院醫(yī)師,E-mail:1269245906@qq.com

2017-07-26

R614

A

1007-6611(2017)11-1186-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.021