葛俊麗,孫季冬,呂小慧,李 佳,荊 如,陳必良*

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032;2空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科;*通訊作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

局部晚期宮頸癌同步放化療后的手術(shù)探討

葛俊麗1,孫季冬2,呂小慧1,李 佳1,荊 如1,陳必良1*

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032;2空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科;*通訊作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

目的 探討局部晚期宮頸癌同步放化療后的手術(shù)范圍及臨床療效。 方法 回顧性分析2013-01～2016-12收治的444例ⅠB2-ⅡB期宮頸癌患者臨床資料,根據(jù)術(shù)前是否接受同步放化療分為兩組:術(shù)前接受同步放化療264例為術(shù)前同步放化療(CCRT)+手術(shù)組,術(shù)前未接受任何治療180例為手術(shù)組。分析比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理資料和術(shù)后補(bǔ)充放化療及復(fù)發(fā)生存等情況。統(tǒng)計(jì)分析CCRT+手術(shù)組術(shù)前同步放化療的臨床療效。 結(jié)果 兩組患者在年齡、BMI和病理類型方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間和術(shù)后尿管留置時(shí)間均無明顯差異(P<0.05)。術(shù)前接受同步放化療的總有效率(CR+PR)為92.6%,其中CR 9.1%,PR 87.1%。宮頸深間質(zhì)浸潤陽性率,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、淋巴脈管浸潤陽性率,手術(shù)組均高于CCRT+手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CCRT+手術(shù)組和手術(shù)組術(shù)后接受輔助治療的患者分別為24例和162例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)組患者術(shù)后輔助放療后下肢水腫、放射性腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生率高于CCRT+手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CCRT+手術(shù)組和手術(shù)組患者3年無進(jìn)展生存率分別為91.7%和90.0%,3年總生存率分別為93.6%和92.8%,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 局部晚期宮頸癌采用術(shù)前同步放化療聯(lián)合根治性手術(shù)的綜合治療方法可以取得較好的臨床療效,不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)前同步放化療; 局部晚期宮頸癌; 根治性手術(shù)

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤,據(jù)世界流行病學(xué)調(diào)查顯示,全球78%宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家,其中我國約占世界新病例數(shù)的30%。宮頸癌在我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占首位,是婦女因癌癥死亡的主要原因。由于缺乏定期婦科檢查及宮頸癌篩查的普及率較低,多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)期別較晚(IB2-ⅡB)。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)指出,局部晚期宮頸癌(locally advanced cervical cancer,LACC)廣義上一般泛指ⅠB2-ⅣA期宮頸癌,而狹義的LACC一般是指ⅠB2-ⅡB期宮頸癌。LACC因腫瘤體積過大,范圍較廣,邊緣部分超出常規(guī)宮頸癌有效放射治療曲線范圍,使放射劑量不足,治療后復(fù)發(fā)率高,單純放療療效不好,單純手術(shù)療效亦不理想。有研究表明[1],在后裝放療設(shè)備匱乏的國家,術(shù)前同步放化療(concurrent chemoradiotherapy,CCRT)聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)與根治性放療相比,可以提高9%-17%生存獲益。2017年NCCN指南指出,對于LACC,CCRT后行根治性子宮切除術(shù)或直接根治性手術(shù)均可選擇。但術(shù)前給予輔助治療后再手術(shù),還是直接手術(shù)及手術(shù)范圍大小,目前尚無一致意見,探討LACC最佳治療模式一直是宮頸癌治療研究中的熱點(diǎn)。本研究通過分析術(shù)前CCRT聯(lián)合機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)治療LACC臨床療效、預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥等情況,探討CCRT后的手術(shù)范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及其并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013-01～2016-12于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的ⅠB2-ⅡB期宮頸癌患者病例資料。根據(jù)術(shù)前是否接受過CCRT,將其分為CCRT+手術(shù)組和手術(shù)組。CCRT+手術(shù)組為術(shù)前接受過CCRT的ⅠB2-ⅡB期宮頸癌患者;對照組為術(shù)前未接受過輔助治療的ⅠB2-ⅡB期宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①宮頸癌病理診斷明確,FIGO分期:ⅠB2-ⅡB期;②心肺功能良好,可耐受手術(shù);③無肝腎等重要臟器疾病;④無其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;②不能耐受人工氣腹或頭低臀高位者;③大的腹疝及膈疝;④急性彌漫性腹膜炎。

1.2 治療

1.2.1 術(shù)前同步放化療 CCRT+手術(shù)組:放射治療采用盆腔外照射(external-beam radiation therapy,EBRT),我院采用三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiation therapy,3-DCRT),照射靶區(qū)包括病灶區(qū)域及宮旁組織和子宮骶骨韌帶、骶前淋巴結(jié)及其他可能受累淋巴結(jié)和足夠的陰道組織(至少在病灶外3 cm)。盆腔放射劑量為45-50 Gy(分割放療時(shí),常規(guī)每天1.8-2.0 Gy),25次;放療期間同時(shí)配合化療,方案為每周順鉑單藥化療1次(40 mg/m2,共4-6次)。

1.2.2 療效評定 放化療期間每周進(jìn)行療效評估。由兩名副主任或以上醫(yī)師行婦科檢查并結(jié)合陰道B超或CT測量的子宮頸病灶大小的變化來評估,進(jìn)行臨床療效的判定。近期療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤治療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]:可見的腫瘤病變完全消失為完全緩解(complete remission,CR);腫瘤病灶的最大直徑與最大垂直橫徑的乘積縮小達(dá)50%以上為部分緩解(partial remission,PR);腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%或增大不超過25%為穩(wěn)定(stable disease,SD),腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展(progressive disease,PD)。臨床有效為完全緩解和部分緩解(CR+PR),臨床無效為穩(wěn)定和進(jìn)展(SD+PD)。CCRT結(jié)束后,由兩名副高以上婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行評估,當(dāng)患者完全緩解或腫瘤體積縮小時(shí)行機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)。手術(shù)時(shí)間為CCRT后3-4周。

1.2.3 手術(shù)及觀察指標(biāo) 兩組患者均行機(jī)器人腹腔鏡下廣泛全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切清掃術(shù)。術(shù)后病理如有任一高危因素如盆腔淋巴結(jié)陽性,宮旁浸潤,淋巴管間隙浸潤,手術(shù)切緣陽性或?qū)m頸間質(zhì)浸潤深度≥0.5 cm,術(shù)后需進(jìn)行輔助治療。觀察指標(biāo)包括:年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、臨床分期、病理類型,術(shù)前CCRT后臨床療效;手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)中是否輸血,術(shù)中并發(fā)癥及是否中轉(zhuǎn)開腹;術(shù)后住院時(shí)間,術(shù)后病理結(jié)果，胃腸和膀胱功能恢復(fù)情況,術(shù)后并發(fā)癥、輔助治療及復(fù)發(fā)等隨訪情況。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次,隨后每隔3個(gè)月進(jìn)行隨訪1次,隨訪至1年,1年后每間隔6個(gè)月隨訪1次,如無復(fù)發(fā)則每年隨訪1次。隨訪方式以門診隨訪和電話隨訪為主。隨訪內(nèi)容包括:實(shí)驗(yàn)室檢查(血細(xì)胞計(jì)數(shù),肝腎功能檢查),經(jīng)陰道超聲,腹部超聲檢查,淺表淋巴結(jié)檢查,包括胸部CT,盆腔MRI?？偵嫫谑加诜暖煹谝惶旎蚴中g(shù)完成之日至患者死亡或隨訪截止時(shí)間。無進(jìn)展生存期起始于放療第一天或手術(shù)完成之日到首次發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間。隨訪截止時(shí)間為:2017年5月31日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)、最大值和最小值表示,組間比較用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。用Kaplan Meier法計(jì)算生存率,用Log rank檢驗(yàn)比較兩組間生存率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

本研究共納入了FIGO分期為ⅠB2-ⅡB期的宮頸癌患者444例,所有患者均接受了機(jī)器人腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。CCRT+手術(shù)組共有264例患者;手術(shù)組共有180例患者。兩組在年齡、BMI、病理類型方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。兩組在臨床分期上存在差異:CCRT+手術(shù)組ⅡA-ⅡB期患者所占比例較手術(shù)組明顯增加(P<0.001),CCRT+手術(shù)組患者臨床分期較手術(shù)組晚。CCRT+手術(shù)組患者術(shù)前同步放化療后24例(9.1%)患者CR,230例(87.1%)患者PR,10例(10.0%)患者SD,無PD患者,總有效率(CR+PR)為92.6%。

表1兩組患者一般臨床資料比較

Table1Comparisonofclinicaldataofpatientsbetweentwogroups

指標(biāo)CCRT+手術(shù)組(n=264)手術(shù)組(n=180)t/χ2P年齡4885±7794846±934-04860627BMI(kg/m2) 225±3512242±276043066FIGO分期18820000 ⅠB220(758) 109(6056) ⅡA1123(4659) 28(1556) ⅡA293(3523)37(2056) ⅡB28(1060)6(333)病理類型01130737 鱗癌258(9772) 175(9722) 腺癌6(227)5(278)

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總天數(shù)方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組中清掃的淋巴結(jié)數(shù)多于CCRT+手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2兩組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較

Table2Comparisonofinteroperativeandpostoperativeclinicaldatabetweentwogroups

觀察指標(biāo)CCRT+手術(shù)組(n=264)手術(shù)組(n=180)t/ZP手術(shù)時(shí)間(min)20820±540019873±41132280190術(shù)中出血量(ml)50(20-400)50(20-400)075049#術(shù)后通氣時(shí)間(d)146±016150±022-070047留置尿管時(shí)間(d)14(5-52)15(7-73)-052056#術(shù)后住院天數(shù)(d)620±163577±158227019住院總天數(shù)(d)1012±282995±250050049淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)15(7-42)22(9-37)-402<0001#術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹00--術(shù)中輸血00--

Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

2.3 術(shù)后病理檢查及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

兩組患者術(shù)后病理結(jié)果顯示:手術(shù)組患者宮頸深間質(zhì)浸潤陽性率、宮旁浸潤陽性率、脈管浸潤陽性率及盆腔淋巴結(jié)陽性率均高于CCRT+手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

表3兩組患者術(shù)后病理資料比較例(%)

Table3Pathologicaldataofpatientsintwogroupscases(%)

因素CCRT+手術(shù)組(n=264)手術(shù)組(n=180)χ2P宮頸間質(zhì)浸潤深度20858 0000 <05cm227(860) 53(130) ≥05cm37(140)127(870)宮旁浸潤25200000 陽性6(23)27(150) 陰性258(977) 153(850)脈管浸潤36140000 陽性9(34)39(213) 陰性255(966) 141(787)盆腔淋巴結(jié)45430000 陽性30(113)51(283) 陰性234(887) 129(717)癌灶殘留0 0 -手術(shù)切緣陽性0 0 -

P值為Fisher確切概率法所得

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成,術(shù)中均無臨近器官損傷及大出血。手術(shù)組患者術(shù)后輔助放療后下肢水腫、放射性腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生率高于CCRT+手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪兩組患者盆腔復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,手術(shù)組高于CCRT+手術(shù)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間術(shù)后需要輔助治療患者所占比例比較,手術(shù)組明顯高于CCRT+手術(shù)組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表4)。兩組患者3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較例(%)

Table4Comparisonofpostoperativecomplicationsandfollowupresultbetweentwogroupscases(%)

指標(biāo) CCRT+手術(shù)組(n=264)手術(shù)組(n=180)χ2P下肢靜脈血栓 3(11) 3(17)02260635腎積水 5(19) 8(44)24500118下肢水腫22(83) 30(167)71880007放射性腸炎10(38)16(89)50520025放射性膀胱炎 9(34)15(83)50570024隨訪時(shí)間(月)3550(5-53) 3350(5-53) 隨訪情況01130737 失訪 12(455) 7(389) 隨訪252(955)173(961)死亡17(64)13(72)01010747盆腔復(fù)發(fā) 2(08) 3(17)07940373遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移20(76)15(83)00850771術(shù)后輔助治療287820000 無240(909) 18(100) 放療0 15(83) 化療22(83) 60(333) 放化療 2(08) 87(483)3年無進(jìn)展生存率(%)242(91．7)162(90．0)036305473年生存率(%)247(936)167(928)01040747

3 討論

局部晚期宮頸癌是一組具有高危因素的宮頸癌,因局部腫瘤體積過大,手術(shù)難度大,且常伴有腫瘤浸潤生長和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,無瘤生存期短,5年生存率50%-70%,預(yù)后較差。同步放化療是局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,2017年NCCN指南指出,對于ⅠB2和ⅡA2期的局部晚期宮頸癌治療可選擇:①盆腔外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療,A點(diǎn)劑量≥85 Gy(1級證據(jù))。②廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(2B級證據(jù))。③盆腔外照射+順鉑同期化療+近距離放療,A點(diǎn)劑量75-80 Gy,放療后行輔助性子宮切除術(shù)(3級證據(jù))。以上3種推薦中,首選同期放化療。對于ⅡB期及以上:在美國大多數(shù)晚期患者采用放化療,通常不采用子宮切除術(shù),但療效并不十分理想。近年來國內(nèi)外學(xué)者著眼于探索放療、化療聯(lián)合手術(shù)治療的綜合治療用于LACC患者的臨床療效[4]。

3.1 術(shù)前同步放化療后手術(shù)范圍的探討

2017年NCCN指南對于ⅠB2和ⅡA2期治療中指出,第3種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)還存在爭議。該做法可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率,但卻增加并發(fā)癥,故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留,或病灶或子宮已超出近距離放療所能涉及放療區(qū)域的患者。但在腔內(nèi)后裝設(shè)備相對缺乏的中國,近2/3的宮頸癌患者無法接受近距離放射治療[5]。因此近年來國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前CCRT聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)(或根治性手術(shù))與根治性放療相比,可使5年總生存率提高9%-17%[1,6,7]。國外學(xué)者Ferrandina等[8]近期探討了術(shù)前CCRT聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)治療LACC(ⅠB2-ⅣA期)的臨床療效,其結(jié)果表明術(shù)前CCRT后4周,行根治性手術(shù)治療LACC是安全可行的。術(shù)后病理結(jié)果提示病理完全緩解率44.2%,27.6%患者存在微觀殘留病灶(≤3 mm),28.2%患者可見肉眼可見病灶,盆腔淋巴結(jié)陽性率達(dá)12.4%,腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)陽性率13.8%,只有13.8%患者需要術(shù)后輔助化療。我們的研究數(shù)據(jù)表明術(shù)前CCRT聯(lián)合機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)和直接行宮頸癌根治術(shù),兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總天數(shù)方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明術(shù)前CCRT聯(lián)合根治性手術(shù)是安全可行的,這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[7,8]。CCRT+手術(shù)組患者術(shù)前同步放化療后僅9.1%患者完全緩解,兩組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果表明CCRT+手術(shù)組患者宮頸浸潤深度、宮旁浸潤、脈管浸潤及盆腔淋巴結(jié)陽性率均低于手術(shù)組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),CCRT+手術(shù)組術(shù)后病理陽性率仍高達(dá)29.5%(78/264),盆腔淋巴結(jié)陽性率11.3%(30/264)。因此我們認(rèn)為術(shù)前CCRT后行根治性手術(shù)是必要的,可減少盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,減少術(shù)后復(fù)發(fā)。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

3.2 放療技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步對手術(shù)的影響

放射治療作為宮頸癌治療的手段之一,在宮頸癌的治療中占有重要地位。2017年NCCN指南明確指出EBRT以CT為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是EBRT的標(biāo)準(zhǔn)方案。隨著放療技術(shù)不斷進(jìn)步,目前宮頸癌EBRT已由二維時(shí)代推向了三維時(shí)代(three-dimensional conformal radiotherapy,3DCRT)。調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)比3DCRT更好地解決了適形度、劑量均勻性問題,并且能更好地避開危及器官,因此能更好地殺滅腫瘤細(xì)胞、降低腫瘤周圍正常組織放療毒副反應(yīng),因此放療技術(shù)的進(jìn)步為LACC放化療后行宮頸癌根治術(shù)提供了條件。術(shù)前CCRT的作用在于:①縮小腫瘤體積,增加手術(shù)切除率和減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥;②控制局部病灶,提高放療敏感性;③減少或消滅微轉(zhuǎn)移,減少不良預(yù)后因素,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),提高患者的生存率。本研究中264例患者術(shù)前接受CCRT,其中24例患者達(dá)到完全緩解,230例患者部分緩解,總有效率達(dá)(CR+PR)92.6%。結(jié)果表明術(shù)前CCRT縮小了LACC的病灶體積,降低了其手術(shù)期別,為手術(shù)創(chuàng)造了條件。同時(shí)本研究比較了兩組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果,術(shù)前CCRT可降低手術(shù)后病理檢查陽性率,減少或消滅微轉(zhuǎn)移,這一結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[7,10]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是新一代的微創(chuàng)智能手術(shù)系統(tǒng)。其高清三維立體圖像及10倍的放大系數(shù)可以更清楚直觀地顯示患者體腔內(nèi)精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu);其可轉(zhuǎn)腕操作臂更有利于術(shù)者在狹小間進(jìn)行分離解剖操作;其人手除顫系統(tǒng)和人工力學(xué)設(shè)計(jì)可以減少手術(shù)操作過程中非技術(shù)性失誤發(fā)生的概率。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的這些優(yōu)勢更有利于手術(shù)醫(yī)生對放化療后的組織進(jìn)行手術(shù)操作,為明顯減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)造了條件。

3.3 術(shù)前同步放化療對術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及與預(yù)后的影響

國外有研究認(rèn)為:術(shù)前同步放化療會使宮旁浸潤組織細(xì)胞水腫壞死,纖維化、盆腔內(nèi)纖維增生、組織粘連,這不僅增加了手術(shù)難度,還有可能會增加治療相關(guān)的并發(fā)癥[11]。本研究中根治性手術(shù)時(shí)間選擇在CCRT后3-4周,病灶周圍組織水腫逐漸消退,纖維化尚未形成的時(shí)間段。由表1、2可知雖然術(shù)前CCRT+手術(shù)組患者臨床分期較晚,但兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均無明顯差異(P>0.05)。本研究數(shù)據(jù)表明,術(shù)前CCRT并未增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較可知:術(shù)前CCRT+手術(shù)組下肢水腫,放射性腸炎及放射性膀胱炎的發(fā)生率低于手術(shù)組(P<0.05)。此外本研究還比較了兩組患者術(shù)后輔助治療情況,結(jié)果表明CCRT+手術(shù)組患者需要接受輔助治療者24例,而手術(shù)組術(shù)后需要接受輔助治療者162例,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此手術(shù)組術(shù)后下肢水腫、放射性腸炎及放射性膀胱炎的發(fā)生率較高可能與其術(shù)后病理陽性率高,術(shù)后需要輔助放化療患者比例較高,且術(shù)后淋巴結(jié)清掃完畢,血液回流障礙;患者抵抗力相對較差,對術(shù)后輔助治療反應(yīng)的副作用敏感有關(guān)。由以上可知,對于LACC患者,術(shù)前CCRT聯(lián)合機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)可使大部分患者免于接受術(shù)后的輔助放化療,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

此外,在隨訪期內(nèi),兩組患者盆腔腫瘤復(fù)發(fā)率,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及死亡率比較,CCRT+手術(shù)組略低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者無進(jìn)展生存率及總生存率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]到隨訪時(shí)間尚短,該結(jié)果仍需大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步來證實(shí)。

綜上所述,針對我國的后裝設(shè)備相對缺乏的具體情況,對于局部晚期宮頸癌可采用術(shù)前同步放化療聯(lián)合根治性手術(shù)的綜合治療方法同樣可以取得較好的治療效果,不增加手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Surgicaltreatmentoflocallyadvancedcervicalcancerafterconcurrentchemoradiotherapy

GE Junli1,SUN Jidong2,Lü Xiaohui1,LI Jia1,JING Ru1,CHEN Biliang1*

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,XijingHospital,AirForceMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China;2DepartmentofNeurosurgery,XijingHospital,AirForceMilitaryMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

ObjectiveTo explore the surgical scope and clinical efficacy of locally advanced cervical cancer(LACC) after concurrent chemoradiotherapy(CCRT).MethodsThe clinical data of 444 LACC patients with stage ⅠB2-Ⅱ B receiving robot-assisted radical surgery from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups according to the treatment of preoperative CCRT. Totally 264 patients with preoperative CCRT were in CCRT+radical surgery group, while 180 patients without receiving any adjuvant therapy before operation were in radical surgery group. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, intraoperative and postoperative complications, postoperative pathological data, postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy, and recurrence were analyzed. The clinical efficacy of preoperative concurrent chemoradiotherapy in CCRT+radical surgery group was analyzed statistically.ResultsThere was no significant difference in age, BMI and pathological type between the two groups(P>0.05). There was no significant difference in operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, postoperative ventilation time and postoperative catheter indwelling time between the two groups(P>0.05). The total effective rate of preoperative CCRT(CR+PR) was 92.6%, including 9.1% for CR and 87.1% for PR. The positive rates of deep cervical stromal invasion, lymph node metastasis and lymphatic vessel invasion were higher in radical surgery group than those in CCRT+radical surgery group(P<0.05).Totally 24 patients

adjuvant therapy in the CCRT+radical surgery group and 162 patients in radical surgery group, and there was statistically significant difference(P<0.05). The incidence of leg edema, radiation enteritis and radioactive cystitis was significantly higher in radical surgery group than that in CCRT+radical surgery group(P<0.05). The 3-year progression-free survival rate was 91.7% in CCRT+radical surgery group and 90.0% in radical surgery group, and there was no significant difference between the two groups(P>0.05).The 3-year overall survival rates were 93.6% and 92.8% in CCRT+radical surgery group and radical surgery group, respectively, and there was no significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionThe preoperative CCRT combined with radical surgery for LACC can achieve better clinical curative effect but not increase in the incidence of intraoperative and postoperative complications.

preoperative concurrent chemoradiotherapy; locally advanced cervical cancer; radical surgery

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81301921);西京醫(yī)院臨床高新技術(shù)基金資助項(xiàng)目(XJGX13LZ04)

葛俊麗,女,1984-05生,在讀博士,主治醫(yī)師,E-mail:gejunli1984@foxmail.com

2017-06-26

R737.33

A

1007-6611(2017)11-1177-06

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.019