朱圖陵

·康復(fù)工程與輔助技術(shù)·

康復(fù)工程與輔助技術(shù)的基本概念與展望

朱圖陵

本文討論康復(fù)工程、輔助技術(shù)、輔助器具、輔助技術(shù)服務(wù)及無(wú)障礙環(huán)境等5個(gè)基本術(shù)語(yǔ)的概念及特性，介紹國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO 9999殘疾人輔助產(chǎn)品—分類(lèi)和術(shù)語(yǔ)(第6版)，展望輔助技術(shù)的未來(lái)趨勢(shì)。未來(lái)輔助技術(shù)與康復(fù)工程將歸一為輔助健康技術(shù)并開(kāi)展全球合作(GATE)，參照世界衛(wèi)生組織公布的50種重點(diǎn)輔助器具清單制定輔助器具政策和計(jì)劃，輔助技術(shù)服務(wù)規(guī)范化，輔助技術(shù)不斷創(chuàng)新，輔助技術(shù)與治療學(xué)整合，以及輔助技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)整合等。

康復(fù)工程；輔助技術(shù)；輔助器具；輔助技術(shù)服務(wù)；無(wú)障礙環(huán)境

自有人類(lèi)就有殘疾人，他們?yōu)榱松娌坏貌恢谱饕恍┖?jiǎn)單器具來(lái)彌補(bǔ)已失去的功能，如拐杖、假肢、矯形器等都有幾千年歷史，這就是古代的輔助器具。而最近幾十年才提出用技術(shù)來(lái)幫助功能障礙者。本文回顧有關(guān)康復(fù)工程與輔助技術(shù)的基本概念，并展望輔助技術(shù)的未來(lái)趨勢(shì)。

1 相關(guān)術(shù)語(yǔ)

1.1 康復(fù)工程

Clifford在《康復(fù)工程導(dǎo)言》序言中指出[1]，康復(fù)工程(rehabilitation engineering,RE)是一個(gè)新興和發(fā)展的領(lǐng)域，但根源于古代。公元前1500年埃及石碑上出現(xiàn)的拐杖，正是古代康復(fù)工程的實(shí)踐。戰(zhàn)爭(zhēng)刺激了康復(fù)工程的發(fā)展，中世紀(jì)的首位假肢師也就是第一位康復(fù)工程師。然而術(shù)語(yǔ)“康復(fù)工程”出現(xiàn)相對(duì)較晚，由Jim Reswick于20世紀(jì)70年代提出。Jim Reswick于1979年8月在北美康復(fù)工程學(xué)會(huì)(Rehabilitation Engineering Society of North America,RESNA)籌備會(huì)議上當(dāng)選為首任主席[2]。隨后在美國(guó)政府資助下成立5個(gè)康復(fù)工程中心，并被納入美國(guó)“康復(fù)法1973”。美國(guó)退伍軍人管理局(United States Department of Veterans Affairs,VA)和國(guó)家殘疾和康復(fù)研究所(National Institute on Disability and Rehabilitation Research,NIDRR)對(duì)促進(jìn)康復(fù)工程發(fā)展做出了卓越貢獻(xiàn)。

金德聞和張濟(jì)川認(rèn)為：“康復(fù)工程是指以實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)所需解決的各種工程科學(xué)技術(shù)問(wèn)題為基本內(nèi)容，進(jìn)行基本原理與方法的研究和所需產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、研發(fā)、生產(chǎn)和服務(wù)的系統(tǒng)性工作。”[3]

胡天培認(rèn)為：“康復(fù)工程學(xué)是一門(mén)研究康復(fù)領(lǐng)域中有關(guān)工程學(xué)問(wèn)題的學(xué)科，是醫(yī)學(xué)和工程學(xué)的交叉學(xué)科，也是生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)的學(xué)科分支。它把現(xiàn)代科學(xué)和技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面，并通過(guò)工程技術(shù)的方法和手段，使殘疾人及患者失去的機(jī)體功能得到恢復(fù)或補(bǔ)償，成為康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)。康復(fù)工程學(xué)的理論基礎(chǔ)，除了工程學(xué)(機(jī)、電)和醫(yī)學(xué)以外，生物力學(xué)是重要基礎(chǔ)?！盵4]

王玨提出了康復(fù)工程的形成和發(fā)展分為萌芽期、形成期、確立期和發(fā)展期，以及康復(fù)工程與輔助技術(shù)的關(guān)系，并介紹了美國(guó)公共法99-506定義：“康復(fù)工程是技術(shù)、工程方法，或科學(xué)原理的系統(tǒng)應(yīng)用，以滿(mǎn)足功能障礙者在教育、康復(fù)、就業(yè)、交通、獨(dú)立生活、娛樂(lè)等方面的需求，消除他們?cè)谶@方面的障礙?！盵5]

康復(fù)工程產(chǎn)品可以歸納為五種類(lèi)型[6]：康復(fù)評(píng)定設(shè)備、康復(fù)治療與訓(xùn)練設(shè)備、內(nèi)置式假體、康復(fù)預(yù)防設(shè)備與保健器械、輔助器具。前三種主要用于醫(yī)院康復(fù)科及相關(guān)科室，對(duì)象是患者，目的是診斷和恢復(fù)健康，屬于醫(yī)療器械；預(yù)防和保健器械是通用產(chǎn)品；只有輔助器具用于殘疾人和老年人等功能障礙者，而康復(fù)器械是康復(fù)工程產(chǎn)品的總稱(chēng)。

1.2 輔助技術(shù)

1.2.1 定義

輔助技術(shù)(assistive technology,AT)是1988年美國(guó)公共法100-407提出后在“1998年輔助技術(shù)法案”中立法肯定，并被定義為：“用于輔助技術(shù)裝置和輔助技術(shù)服務(wù)的設(shè)計(jì)技術(shù)”，已被國(guó)際認(rèn)可和采用。其中輔助技術(shù)裝置的技術(shù)是硬件技術(shù)，屬于康復(fù)工程；而輔助技術(shù)服務(wù)的技術(shù)是軟件技術(shù)，不屬于康復(fù)工程。輔助技術(shù)裝置被定義為：“任何項(xiàng)目、設(shè)備或產(chǎn)品系統(tǒng)，不管它是商業(yè)上直接獲得，還是改制或定制，只要是用于增加、保持或改善功能障礙者的功能能力”。

1.2.2 分類(lèi)

《Delisa物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)：理論與實(shí)踐》第5版指出[7]，輔助技術(shù)傾向于分為兩大類(lèi)：低技術(shù)和高技術(shù)。低技術(shù)器具傾向于簡(jiǎn)單、不用電的器具，高技術(shù)器具是復(fù)雜、電子器件。并介紹了5種輔助技術(shù)：行動(dòng)能力缺損輔助技術(shù)、溝通失調(diào)輔助技術(shù)、視覺(jué)障礙輔助技術(shù)、聽(tīng)覺(jué)障礙輔助技術(shù)、學(xué)習(xí)和認(rèn)知輔助技術(shù)。

1.2.3 輔助技術(shù)在現(xiàn)代康復(fù)中的作用

2011年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和世界銀行發(fā)布的《世界殘疾報(bào)告》指出[8]，康復(fù)措施主要是康復(fù)醫(yī)學(xué)、治療學(xué)和輔助技術(shù)。輔助技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代康復(fù)的三大措施之一，在康復(fù)中發(fā)揮著積極和重要作用[9]。

1.2.3.1 補(bǔ)償功能──增強(qiáng)型輔助技術(shù)

當(dāng)功能障礙者活動(dòng)困難，但還殘留潛能可以利用時(shí)，可通過(guò)輔助技術(shù)來(lái)補(bǔ)償，增強(qiáng)原有功能，以實(shí)現(xiàn)活動(dòng)和參與，如助聽(tīng)器、助視器、擴(kuò)音器、假肢與矯形器、自助具、助行器具等。

1.2.3.2 代償功能──替代型輔助技術(shù)

當(dāng)功能障礙者原有功能基本喪失，只能通過(guò)發(fā)揮其他功能來(lái)代償，以替代原有功能，如閃光門(mén)鈴、盲文讀物、溝通板、輪椅、腳控鼠標(biāo)等。

1.2.3.3 適應(yīng)功能──適應(yīng)型輔助技術(shù)

當(dāng)功能障礙者失去的功能已不能通過(guò)輔助技術(shù)來(lái)補(bǔ)償或代償時(shí)，就只能用適應(yīng)型輔助技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)活動(dòng)和參與，如感應(yīng)環(huán)路助聽(tīng)器、坡道、護(hù)理輪椅、頭控鼠標(biāo)等。

1.2.3.4 重建功能──重建型輔助技術(shù)

當(dāng)功能障礙者失去的功能已不能通過(guò)輔助技術(shù)來(lái)補(bǔ)償、代償或適應(yīng)時(shí)，還可以采用重建型輔助技術(shù)來(lái)創(chuàng)建新通道或新器官，如各種人工器官等。

1.2.4 雙刃劍──慎重評(píng)估

一方面輔助技術(shù)對(duì)功能障礙者有賦能作用(enabler)，能幫助他們發(fā)揮潛能，克服障礙；另一方面，輔助技術(shù)又有失能作用(disabler)，使部分功能退化。所以采用輔助技術(shù)前一定要慎重評(píng)估，權(quán)衡利弊，不能盲目使用。如能用補(bǔ)償型輔具拐杖或助行器時(shí)，不要用代償型輔具輪椅；能用代償型手動(dòng)輪椅時(shí)，不要用適應(yīng)型電動(dòng)輪椅。否則會(huì)造成二次傷害。

1.3 輔助器具

1.3.1 定義

1996年，等同采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO 9999的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16432-1996《殘疾人輔助器具 分類(lèi)》發(fā)布后，輔助器具的稱(chēng)謂得以廣泛應(yīng)用。根據(jù)等同采用2011年發(fā)布的第5版ISO 9999而發(fā)布的第3版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16432-2016《康復(fù)輔助器具分類(lèi)和術(shù)語(yǔ)》，輔助器具是指功能障礙者使用的，特殊制作或一般可得到的用于如下目的任何產(chǎn)品(包括器械、儀器、設(shè)備和軟件)：有助于參與性；或?qū)ι眢w功能(結(jié)構(gòu))和活動(dòng)起保護(hù)、支撐、訓(xùn)練、測(cè)量或替代作用；或?yàn)榉乐箵p傷、活動(dòng)受限或參與限制。

1.3.2 范圍

ISO 9999指出，輔助器具的范圍不包括藥品、植入器，以及非技術(shù)解決辦法，比如他人輔助、導(dǎo)盲犬、唇讀。可見(jiàn)，輔助器具是體外裝置，而不同于輔助技術(shù)裝置，后者可以是體外(即輔助器具)或體內(nèi)。

1.3.3 分類(lèi)

輔助器具有3種分類(lèi)方法[10]：①按使用人群分類(lèi)，如我國(guó)六類(lèi)殘疾人使用不同輔具；②按使用環(huán)境分類(lèi)，如ICF在環(huán)境因素里提出了用于生活、移動(dòng)、交流、就學(xué)、就業(yè)、文體等不同環(huán)境的輔具；③按功能分類(lèi)，即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi)?？紤]到作為《康復(fù)輔助器具 分類(lèi)和術(shù)語(yǔ)》基礎(chǔ)的ISO 9999:2011已被ISO 9999:2016取代，故按新的ISO 9999將815類(lèi)輔助產(chǎn)品分為12個(gè)主類(lèi)、132個(gè)次類(lèi)和801個(gè)支類(lèi)。見(jiàn)表1。

1.3.4 特點(diǎn)

輔助器具的特點(diǎn)可總結(jié)為：獨(dú)特性─因人而異；廣泛性─人人需要；多樣性─品種繁多；及時(shí)性─越早越好；長(zhǎng)期性─終生使用；適配性─適用為主。

Pupulin博士在2001年國(guó)際假肢與矯正學(xué)學(xué)會(huì)(International Society for Prosthetics and Orthotics,ISPO)大會(huì)的主題報(bào)告中，提出著名的輔具3A特色[11]，即適用技術(shù)(appropriate technology)、適用思路(appropriate thinking)和適用質(zhì)量(appropriate quality)。對(duì)輔具而言，不是越貴越好，而是要適用，要與功能障礙者適配，才能充分發(fā)揮作用。

1.4 輔助技術(shù)服務(wù)

輔助技術(shù)服務(wù)(assistive technology services,ATS)也是美國(guó)1988年公共法100-407提出后，經(jīng)“1998年輔助技術(shù)法案”再次肯定，并被定義為“直接幫助功能障礙者選擇、獲取或使用輔助技術(shù)裝置的任何服務(wù)”。其內(nèi)容可以歸納為功能障礙者的需求評(píng)估和功能評(píng)估，獲得輔助技術(shù)裝置，選擇、設(shè)計(jì)、修理和制作輔助技術(shù)裝置，協(xié)調(diào)輔助技術(shù)服務(wù)與其他治療，訓(xùn)練功能障礙者和家屬及有關(guān)人士。

表1 ISO 9999:2016主類(lèi)名稱(chēng)及次類(lèi)和支類(lèi)數(shù)

Cook在第4版《輔助技術(shù)：理論與實(shí)踐》強(qiáng)調(diào)了提供輔助技術(shù)服務(wù)的原則[12]：①服務(wù)過(guò)程是以人為中心，而不是以輔助技術(shù)為中心；②服務(wù)結(jié)果是人能夠參與期望的活動(dòng)；③提供服務(wù)是“證據(jù)─知情”過(guò)程，即要用以往的數(shù)據(jù)來(lái)證明提供的服務(wù)對(duì)用戶(hù)是最適用的，包括必要的培訓(xùn)和支持；④以合乎道德的方式提供輔助技術(shù)服務(wù)；⑤以可持續(xù)的方式提供輔助技術(shù)服務(wù)。

由于輔助器具的服務(wù)不同于一般商品的售后服務(wù)，而是售前、售中、售后均要服務(wù)，甚至是終生服務(wù)。正因?yàn)槭莻€(gè)性化產(chǎn)品的適配服務(wù)，且專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性都很強(qiáng)，所以才提出了“輔助技術(shù)服務(wù)”的術(shù)語(yǔ)。輔助技術(shù)服務(wù)的特點(diǎn)包括獨(dú)特性、多面性、長(zhǎng)期性、有效性、專(zhuān)業(yè)性及跨學(xué)科性。我們根據(jù)多年實(shí)踐也提出輔助技術(shù)服務(wù)的原則：以需求為導(dǎo)向，以評(píng)估為依據(jù)，以人為本開(kāi)展輔助技術(shù)服務(wù)[13]。

1.5 無(wú)障礙環(huán)境

2001年，WHO發(fā)布了ICF[14]，認(rèn)為人類(lèi)健康與否取決于四大要素：身體功能(b)和身體結(jié)構(gòu)(s)是否損傷，活動(dòng)和參與(d)是否困難，環(huán)境因素(e)是否有障礙。ICF首次提出環(huán)境影響健康，是導(dǎo)致功能障礙者活動(dòng)和參與困難的重要因素。

1.5.1 術(shù)語(yǔ)

環(huán)境(environment) ICF指出，“環(huán)境因素是ICF的一個(gè)成分，它是指形成個(gè)體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對(duì)個(gè)人功能發(fā)生影響”。環(huán)境由物質(zhì)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和態(tài)度環(huán)境構(gòu)成。

物質(zhì)環(huán)境(physical environment)是指客觀世界，其中有我們看得見(jiàn)、聽(tīng)得到、摸得著、聞得出的物質(zhì)，也有我們感覺(jué)不到但客觀存在的物質(zhì)。物質(zhì)環(huán)境還可以分為自然環(huán)境和非自然環(huán)境。

人造環(huán)境(human-made environment)是ICF提出的術(shù)語(yǔ)，即人類(lèi)制造的產(chǎn)品和技術(shù)，如高樓大廈、電燈電話(huà)、道路橋梁等，以及輔助產(chǎn)品和輔助技術(shù)。

社會(huì)環(huán)境(social environment)是指人類(lèi)社會(huì)由社會(huì)制度、法律法規(guī)、語(yǔ)言文字、風(fēng)俗習(xí)慣等構(gòu)成的外在非物質(zhì)環(huán)境。

態(tài)度環(huán)境(attitudinal environment)是指人們的相互關(guān)系、對(duì)事物的看法，如對(duì)待親戚朋友、上下級(jí)和陌生人的態(tài)度等構(gòu)成的內(nèi)在非物質(zhì)環(huán)境。

障礙(barriers)，根據(jù)ICF，“是個(gè)人環(huán)境中限制功能發(fā)揮并形成殘疾的各種因素。如有障礙的物質(zhì)環(huán)境、缺乏相關(guān)的輔助技術(shù)、人們對(duì)殘疾的消極態(tài)度，以及既存在又妨礙所有健康人全部生活領(lǐng)域里的服務(wù)、體制和政策”。

無(wú)障礙環(huán)境(accessibility)最早見(jiàn)于1993年12月聯(lián)合國(guó)大會(huì)《殘疾人機(jī)會(huì)均等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則》附錄第5條。完全無(wú)障礙環(huán)境意指殘疾人在任何環(huán)境里進(jìn)行任何活動(dòng)都沒(méi)有障礙，顯然是理想環(huán)境，許多社會(huì)環(huán)境的障礙對(duì)任何人都是不可逾越的，如出國(guó)后的聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)交流障礙。通常所說(shuō)的“無(wú)障礙環(huán)境”僅指物質(zhì)環(huán)境無(wú)障礙，并未考慮社會(huì)環(huán)境和態(tài)度環(huán)境的障礙。

1.5.2 特性[10]

物質(zhì)環(huán)境是一切生命的基礎(chǔ)。在地球上，一切生物都必須依賴(lài)陽(yáng)光、空氣、水和一定溫度范圍。沒(méi)有物質(zhì)環(huán)境就沒(méi)有社會(huì)環(huán)境和態(tài)度環(huán)境。

社會(huì)環(huán)境和態(tài)度環(huán)境是群體動(dòng)物繁衍和發(fā)展的需要。在群體動(dòng)物中，存在著低級(jí)的社會(huì)環(huán)境和態(tài)度環(huán)境，既有分工，又有互助等。

人造環(huán)境是人類(lèi)特有的環(huán)境，并隨人類(lèi)發(fā)展而擴(kuò)大。原始社會(huì)的人造環(huán)境很小，人類(lèi)的活動(dòng)和參與基本上都在自然環(huán)境中完成。而現(xiàn)代社會(huì)，人類(lèi)的一切活動(dòng)和參與基本上都被人造環(huán)境包圍，并形成對(duì)人造環(huán)境的依賴(lài)。人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展與人造環(huán)境的發(fā)展密切相關(guān)。

1.5.3 分類(lèi)[15]

在ICF一級(jí)分類(lèi)“環(huán)境因素”下的二級(jí)分類(lèi)“產(chǎn)品和技術(shù)”屬于人造環(huán)境，并列出生活、行動(dòng)、交流、教育、就業(yè)、文體和宗教7個(gè)活動(dòng)環(huán)境，加上居家建筑和公共建筑共9個(gè)人造環(huán)境，對(duì)殘疾人都要無(wú)障礙。

應(yīng)該指出，這9個(gè)人造環(huán)境并不是同一個(gè)層次，從屬性來(lái)看可以分為3個(gè)層次。第1層次是人類(lèi)基本活動(dòng)環(huán)境，即生活環(huán)境、行動(dòng)環(huán)境和交流環(huán)境，是人類(lèi)生存需要的產(chǎn)品和技術(shù)；第2層次是人類(lèi)技能活動(dòng)環(huán)境，即教育環(huán)境和就業(yè)環(huán)境，是人類(lèi)發(fā)展需要的產(chǎn)品和技術(shù)；第3層次是人類(lèi)社會(huì)活動(dòng)環(huán)境，即文體環(huán)境、宗教環(huán)境、居家環(huán)境、公共環(huán)境，是人類(lèi)提高生活質(zhì)量需要的產(chǎn)品和技術(shù)。

1.5.4 人造環(huán)境的作用[10]

首先是正面作用。正是人造環(huán)境的發(fā)展，才使人類(lèi)從簡(jiǎn)單勞動(dòng)的石器時(shí)代發(fā)展到今天的高科技電腦時(shí)代；而推動(dòng)人造環(huán)境發(fā)展的原動(dòng)力是科學(xué)技術(shù)。

其次是負(fù)面作用。隨著人造環(huán)境的不斷出現(xiàn)和發(fā)展，環(huán)境污染和溫室效應(yīng)已經(jīng)威脅到人類(lèi)的生存，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)和各種事故造成的殘疾人越來(lái)越多。

第三是雙刃劍。如原子能發(fā)現(xiàn)后出現(xiàn)了許多新的人造環(huán)境，起負(fù)面作用的原子彈、核泄漏，又有造福人類(lèi)的放療、核發(fā)電等。

1.5.5 無(wú)障礙環(huán)境與輔助器具[16]

根據(jù)ICF觀點(diǎn)，功能障礙者(含殘疾人)活動(dòng)和參與遇到的困難是由于自身?yè)p傷(功能、結(jié)構(gòu))和環(huán)境障礙兩方面交互作用的結(jié)果。而我國(guó)持有殘疾證的殘疾人都是永久損傷，無(wú)法改變自己，只能通過(guò)改變環(huán)境，即創(chuàng)建無(wú)障礙環(huán)境，幫助他們克服活動(dòng)和參與的困難。

可從兩個(gè)方面著手：其一是針對(duì)損傷和功能障礙，可采用個(gè)體輔具來(lái)創(chuàng)建無(wú)障礙環(huán)境，如助聽(tīng)器、助視器、輪椅等，以實(shí)現(xiàn)活動(dòng)和參與；其二是針對(duì)外界的障礙，可采用公共輔具來(lái)實(shí)現(xiàn)公共環(huán)境無(wú)障礙，如建筑無(wú)障礙、電視字幕、盲道等。

可見(jiàn)，創(chuàng)建無(wú)障礙環(huán)境的實(shí)質(zhì)就是用輔具來(lái)幫助功能障礙者克服在9類(lèi)人造環(huán)境里遇到的障礙，這就是輔助器具與無(wú)障礙環(huán)境之間的關(guān)系。

1.6 小結(jié)

以上闡述的5個(gè)術(shù)語(yǔ)，以及醫(yī)療器械，均與康復(fù)工程有關(guān)，它們既有聯(lián)系又有區(qū)別。

首先，輔助器具與醫(yī)療器械的關(guān)系密切。表1主類(lèi)04屬于個(gè)人醫(yī)療輔助產(chǎn)品，顯然是醫(yī)療器械。其間區(qū)別總結(jié)為表2[17]。

表2 輔助器具和醫(yī)療器械區(qū)別

其次是康復(fù)器械的5類(lèi)產(chǎn)品間的關(guān)系。康復(fù)評(píng)定設(shè)備、康復(fù)治療與訓(xùn)練設(shè)備、內(nèi)置式假體均屬于醫(yī)療器械，而內(nèi)置式假體和輔助器具又構(gòu)成了輔助技術(shù)裝置。人工耳蝸、仿生眼、骨植入式假肢、植入式人工喉、種植牙、人工關(guān)節(jié)屬內(nèi)置式假體，其對(duì)應(yīng)的輔具有助聽(tīng)器、假眼、假肢、電子人工喉、假牙、機(jī)械關(guān)節(jié)。雖然內(nèi)置式假體不屬于輔具，但屬于輔助技術(shù)裝置，因?yàn)槟康氖歉纳乒δ苷系K者的功能能力。這正是輔助技術(shù)裝置(assistive technology devices)與輔助產(chǎn)品(assistive products)的區(qū)別。在表1列出的12個(gè)主類(lèi)中，除04外，其余11個(gè)主類(lèi)均屬于無(wú)障礙環(huán)境改造的康復(fù)器械。

應(yīng)該指出，國(guó)際上對(duì)上述術(shù)語(yǔ)并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。如美國(guó)聯(lián)邦法(Code of Federal Regulations)34 CFR Part 361.5“適用的定義”中給出康復(fù)工程與康復(fù)技術(shù)的定義[18]，與公共法99-506康復(fù)工程定義有些差別，提出康復(fù)技術(shù)“包括康復(fù)工程、輔助技術(shù)裝置和輔助技術(shù)服務(wù)”，與“美國(guó)康復(fù)法1998”一字不差，還提出康復(fù)技術(shù)是總的范疇。

2 展望──6個(gè)未來(lái)趨勢(shì)

2.1 康復(fù)工程與輔助技術(shù)歸一為輔助健康技術(shù)并逐步完善輔助技術(shù)的全球性國(guó)際合作(GATE)

Clifford指出，研究和開(kāi)發(fā)是20世紀(jì)70年代康復(fù)工程的主要焦點(diǎn)，并導(dǎo)致1980年成立RESNA。但從20世紀(jì)80年代后，出現(xiàn)了強(qiáng)調(diào)提供輔助技術(shù)服務(wù)[1]。實(shí)際上，強(qiáng)調(diào)服務(wù)最早出現(xiàn)在美國(guó)“康復(fù)法1973”，在該法里，“康復(fù)工程”出現(xiàn)8次卻沒(méi)有定義，而其中5次是“康復(fù)工程服務(wù)”，顯然這就是“輔助技術(shù)服務(wù)”的前身，反映出康復(fù)界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到僅有康復(fù)工程的學(xué)術(shù)研發(fā)，而服務(wù)跟不上，殘疾人并未真正受益，不能解決社會(huì)問(wèn)題。所以在1988年美國(guó)公共法100-407里[19]，首次提出“輔助技術(shù)”(出現(xiàn)87次)，以及“輔助技術(shù)裝置”和“輔助技術(shù)服務(wù)”，而沒(méi)有出現(xiàn)“康復(fù)工程”。為此，RESNA于1995年6月更名為北美康復(fù)工程與輔助技術(shù)學(xué)會(huì)(Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America)，縮寫(xiě)RESNA不變，而且當(dāng)年就啟動(dòng)了輔助技術(shù)服務(wù)提供者的專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)證計(jì)劃[2]。

針對(duì)康復(fù)工程向輔助技術(shù)的過(guò)渡，筆者與鄭儉教授討論過(guò)。從時(shí)間順序來(lái)看，“康復(fù)工程”出現(xiàn)較早，是從工程師的角度看待殘疾人的需要和困難，采用工程手段幫助殘疾人康復(fù)，反映出人們對(duì)殘疾問(wèn)題認(rèn)識(shí)的初級(jí)階段。隨著人們對(duì)殘疾認(rèn)識(shí)的提高，以及對(duì)殘疾人所需技術(shù)的認(rèn)識(shí)提高，輔助技術(shù)和輔助技術(shù)服務(wù)的重要性突顯出來(lái)?！拜o助技術(shù)”的提出反映了殘疾人視角，是以人為中心的概念，殘疾人不僅需要輔助技術(shù)裝置，還需要輔助技術(shù)服務(wù)，社會(huì)有責(zé)任和義務(wù)為殘疾人提供無(wú)障礙環(huán)境。

在美國(guó)“1998年輔助技術(shù)法案”發(fā)布后，人們逐漸認(rèn)識(shí)到輔助技術(shù)是一個(gè)全球性問(wèn)題，不僅與殘疾人有關(guān)，而且隨著人口老齡化，全社會(huì)已經(jīng)離不開(kāi)輔助技術(shù)。2000年8月，RESNA、澳大利亞康復(fù)與輔助技術(shù)協(xié)會(huì)(Australian Rehabilitationamp;Assistive Technology Association,ARATA)、歐洲輔助技術(shù)進(jìn)步協(xié)會(huì)(Association for the Advancement of Assistive Technology in Europe,AAATE)和日本康復(fù)工程學(xué)會(huì)(Rehabilitation Engineering Society of Japan,RESJA)在日本德島簽署了著名的德島協(xié)議(Tokushima Agreement)[20]，目的是促進(jìn)康復(fù)工程與輔助技術(shù)方面的溝通和信息交流。2006年聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)的《殘疾人權(quán)利公約》在“國(guó)際合作”中明確指出：“包括便利獲取和分享無(wú)障礙技術(shù)和輔助技術(shù)”。從2007年開(kāi)始，新加坡治療、輔助和康復(fù)技術(shù)中心連續(xù)舉辦了10年國(guó)際康復(fù)工程和輔助技術(shù)大會(huì)(International Convention on Rehabilitation Engineering and Assistive Technology,i-CREATe)，促進(jìn)康復(fù)工程與輔助技術(shù)改善殘疾人生活質(zhì)量[21]。2013年9月，RESNA前任主席Alex Mihilidis發(fā)表《德島協(xié)議的下一步在哪里？》，提出輔助技術(shù)的全球性國(guó)際合作。輔助健康技術(shù)全球合作(Global Cooperation on Assistive Health Technology,GATE)于2014年7月在日內(nèi)瓦召開(kāi)了第一屆會(huì)議[22]，中國(guó)殘疾人輔助器具中心主任陳振聲代表中國(guó)參會(huì)。WHO衛(wèi)生系統(tǒng)和創(chuàng)新集群助理總干事Kieny博士發(fā)言指出：“我們不能接受了，在10位需要輔助健康產(chǎn)品的人中實(shí)際上只有1人得到它”。會(huì)議公報(bào)基于ICF，考慮到輔助技術(shù)的最終目的是促進(jìn)功能發(fā)揮和促進(jìn)健康，提出要重新定義輔助技術(shù)為輔助健康技術(shù)(assistive health technology,AHT)、輔助產(chǎn)品為輔助健康產(chǎn)品(assistive health product,AHP)的建議。這是當(dāng)前國(guó)際上對(duì)輔助技術(shù)的認(rèn)識(shí)過(guò)程，即從單純康復(fù)工程過(guò)渡到康復(fù)工程與輔助技術(shù)，再過(guò)渡到輔助健康技術(shù)，而且正逐步完善輔助技術(shù)的全球性國(guó)際合作。

2.2 參照WHO提出的50種重點(diǎn)輔助器具清單來(lái)制訂輔助器具政策和計(jì)劃

WHO指出[23]，目前有超過(guò)10億人需要一種或多種輔助器具，然而，只有1/10的需求者能夠獲得這些器具。為改變這一情況，WHO通過(guò)全球輔具調(diào)查，于2016年5月發(fā)布“世衛(wèi)組織重點(diǎn)輔助器具清單”，明確50種重點(diǎn)輔助器具[24]。這些輔助器具在國(guó)外都是成熟產(chǎn)品，但國(guó)內(nèi)，有些高技術(shù)輔具目前還是空白。因此，面對(duì)有低技術(shù)輔具需求的殘疾人，應(yīng)該盡量免費(fèi)提供并做好適配服務(wù)；而對(duì)一些高技術(shù)輔具，要鼓勵(lì)和支持開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)。

2.3 輔助技術(shù)服務(wù)規(guī)范化

首先是從業(yè)人員資質(zhì)規(guī)范化。目前我國(guó)輔具從業(yè)人員中的最大群體是殘聯(lián)系統(tǒng)，從“八五”規(guī)劃到今天，已經(jīng)建成以中國(guó)殘疾人輔助器具中心為領(lǐng)頭，輻射出6個(gè)國(guó)家級(jí)輔助器具區(qū)域中心、31個(gè)省級(jí)輔助器具服務(wù)機(jī)構(gòu)，全國(guó)縣級(jí)及以上地區(qū)承擔(dān)輔助器具服務(wù)的機(jī)構(gòu)約3000個(gè)[25]。此外還有民政系統(tǒng)、衛(wèi)生系統(tǒng)和輔具企業(yè)，人數(shù)相當(dāng)可觀。但人員素質(zhì)良莠不齊，極大影響輔助技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

國(guó)際上也存在類(lèi)似問(wèn)題。RESNA早在1995年就啟動(dòng)了對(duì)輔助技術(shù)從業(yè)者(AT practitioner,ATP)和輔助技術(shù)供應(yīng)商(AT supplier,ATS)的資質(zhì)認(rèn)證，2002年又啟動(dòng)對(duì)康復(fù)工程技師(rehabilitation engineering technologist,RET)的資質(zhì)認(rèn)證。2009年，ATP和ATS合并為輔助技術(shù)專(zhuān)業(yè)人員(AT professionals,ATP)的單一認(rèn)證。2010年初，對(duì)那些專(zhuān)注于座椅和移動(dòng)裝置者啟動(dòng)座椅和移動(dòng)專(zhuān)家(ATP/SMS)的資質(zhì)認(rèn)證[2]。美國(guó)和加拿大的一些大學(xué)還通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)為廣大聽(tīng)眾提供輔助技術(shù)培訓(xùn)。

中國(guó)殘疾人輔助器具中心幾年來(lái)在全國(guó)各地舉辦輔助技術(shù)從業(yè)者崗位培訓(xùn)班，截至2015年底，已有3322人通過(guò)考試取得資質(zhì)證書(shū)[25]。

其次是輔助技術(shù)服務(wù)流程規(guī)范化。WHO就全球需求量最大的輔具輪椅，組織多國(guó)專(zhuān)家編寫(xiě)《輪椅服務(wù)初級(jí)教程》、《輪椅服務(wù)中級(jí)教程》和《輪椅服務(wù)管理者教程》，規(guī)范輪椅的輔助技術(shù)服務(wù)。中國(guó)殘疾人輔助器具中心和深圳市殘疾人輔助器具資源中心共同翻譯并出版了這3套教程。教材雖然討論的是輪椅，但可以為輔助技術(shù)服務(wù)提供指導(dǎo)，特別是教程中提出的8個(gè)服務(wù)步驟，可以作為我國(guó)輔助技術(shù)服務(wù)的模板。

第三是服務(wù)內(nèi)容規(guī)范化。輔助技術(shù)服務(wù)包括4個(gè)階段(申請(qǐng)開(kāi)案、輔具評(píng)估、輔具適配、回訪(fǎng)結(jié)案)，12個(gè)步驟，涉及3類(lèi)服務(wù)人員：社會(huì)工作者、治療師、輔具師。如果每個(gè)步驟都規(guī)范化，就能實(shí)現(xiàn)高效、優(yōu)質(zhì)的輔助技術(shù)服務(wù)。這是我國(guó)當(dāng)前輔助技術(shù)服務(wù)的重要趨勢(shì)。

2.4 輔助技術(shù)不斷創(chuàng)新

在移動(dòng)輔助技術(shù)方面，目前針對(duì)截癱者的外骨骼助行器有美國(guó)eLEGS、以色列Rewalk、日本HAL外骨骼機(jī)器人、波蘭Parapodium，還有各種多功能輪椅，如頦控輪椅、牙控輪椅、爬樓梯輪椅以及智能輪椅等；更為先進(jìn)的如美國(guó)盲人駕駛汽車(chē)和德國(guó)用意念駕車(chē)。

假肢技術(shù)進(jìn)展很快。英國(guó)Touch Bionics公司開(kāi)發(fā)的仿生手i-LIMB Hand已批量生產(chǎn)，能單指活動(dòng)，從外形和手的活動(dòng)來(lái)看，已經(jīng)能以假亂真了。大腿假肢如德國(guó)Otto Bock的電腦腿C-leg和Genium X3智能大腿假肢非常完美。冰島OSSUR的電磁腿解決了假肢上下樓梯的多年難題。

在溝通輔助技術(shù)方面，盲人上網(wǎng)有讀屏軟件，閱讀有語(yǔ)音轉(zhuǎn)換的字符閱讀器，交流有盲人手機(jī)，出行有導(dǎo)盲裝置(超聲導(dǎo)盲、激光導(dǎo)盲、紅外導(dǎo)盲)，低視力的溝通輔具更多。聾人手機(jī)已商品化。語(yǔ)言障礙者也有各種類(lèi)型的溝通板。

機(jī)器人技術(shù)發(fā)展迅速。服務(wù)型機(jī)器人已商品化，能幫助重度殘疾人和老年人部分生活自理；陪伴型機(jī)器人，如毛茸茸的海豹寶寶Paro，已被日本、歐洲和美國(guó)部分養(yǎng)老院用于陪伴阿爾茨海默病患者等老年人。

2.5 輔助技術(shù)與治療學(xué)整合

傳統(tǒng)治療學(xué)依靠治療師一對(duì)一的訓(xùn)練，不僅勞動(dòng)強(qiáng)度大，效率低，費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，訓(xùn)練效果受治療師水平影響，且無(wú)法量化評(píng)定及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)康復(fù)機(jī)器人用于腦卒中康復(fù)的研究發(fā)展迅速，康復(fù)機(jī)器人正是整合治療學(xué)和輔助技術(shù)為一體的新型輔具。

上肢康復(fù)機(jī)器人是近幾年新興的手功能康復(fù)治療方法之一，已被逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并取得明顯療效，包括提高手的開(kāi)/合功能，增強(qiáng)手部肌力，擴(kuò)大指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善手的靈活性，降低手部肌肉痙攣等，可以有效改善腦卒中患者的手功能。

下肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)下肢功能障礙者康復(fù)有明顯療效，特別是機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練能控制患者偏癱側(cè)下肢的隨意運(yùn)動(dòng)，利用外骨骼機(jī)械腿牽引患者下肢訓(xùn)練正常運(yùn)動(dòng)模式，且能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者與機(jī)器人之間的相互作用力；當(dāng)患者主動(dòng)能力不足時(shí)提供較大輔助，而當(dāng)患者有能力完成動(dòng)作時(shí)，適當(dāng)減小輔助甚至施加阻力，以便充分發(fā)揮患者殘存的功能，促進(jìn)早日康復(fù)。目前下肢康復(fù)機(jī)器人已經(jīng)用于脊髓損傷和腦卒中患者康復(fù)中。

2.6 輔助技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)整合

在現(xiàn)代康復(fù)三大措施中，除治療學(xué)和輔助技術(shù)整合出現(xiàn)了康復(fù)機(jī)器人外，康復(fù)醫(yī)學(xué)與輔助技術(shù)的整合也是輔助技術(shù)的未來(lái)趨勢(shì)之一，如經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激等腦機(jī)接口技術(shù)，以及最新報(bào)導(dǎo)的骨科手術(shù)機(jī)器人能進(jìn)行精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)等。

2.6.1 聽(tīng)覺(jué)重建型輔助技術(shù)

對(duì)完全喪失聽(tīng)覺(jué)的聾人，只能采用重建聽(tīng)力通道的輔助技術(shù)。如人工耳蝸為重度或極重度感覺(jué)神經(jīng)性聾患者重建聽(tīng)力，是先天性聾兒重獲聽(tīng)力唯一有效手段，對(duì)老年聾人也已取得明顯療效。人工中耳適用于中耳結(jié)構(gòu)及功能正常的感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失人群，如植入式助聽(tīng)器(振動(dòng)聲橋VSB和骨錨式助聽(tīng)器BAHA)。

2.6.2 視覺(jué)重建型輔助技術(shù)

對(duì)完全喪失視覺(jué)的盲人，只能采用重建視覺(jué)通道的輔助技術(shù)。目前比較成熟的仿生眼(bionic eye)是在太陽(yáng)鏡上安裝攝像機(jī)，通過(guò)無(wú)線(xiàn)方式把捕捉到的圖像傳送給微型接收器，再通過(guò)微型電線(xiàn)把數(shù)據(jù)傳遞給植入視網(wǎng)膜上的一排電極，電極受到刺激時(shí)，通過(guò)視神經(jīng)把信息傳給大腦，大腦可形成亮點(diǎn)和黑點(diǎn)的圖案。

2.6.3 言語(yǔ)重建型輔助技術(shù)

當(dāng)喉被切除喪失發(fā)聲能力時(shí)，可以采用重建言語(yǔ)通道的輔助技術(shù)，即人工喉。目前人工喉可分為三種：機(jī)械式人工喉、電子人工喉和植入式人工喉，前兩種屬外置式輔具。植入式人工喉包括會(huì)厭體和喉體，通過(guò)手術(shù)將人工發(fā)聲裝置植入喉部，可使無(wú)喉者自如講話(huà)。

2.6.4 運(yùn)動(dòng)功能重建型輔助技術(shù)

目前國(guó)內(nèi)的肌電假手多數(shù)通過(guò)殘存肌肉的肌電信號(hào)帶動(dòng)，而由大腦控制的仿生臂在國(guó)外10年前已是成熟產(chǎn)品，其關(guān)鍵技術(shù)是將患者斷臂處的神經(jīng)連接到胸部肌肉群，并接上電線(xiàn)，使大腦發(fā)出的沖動(dòng)通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)至胸部，再通過(guò)電線(xiàn)傳至電腦，控制手臂活動(dòng)；經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，能實(shí)現(xiàn)很多高難度動(dòng)作。

功能電刺激應(yīng)用電信號(hào)刺激神經(jīng)肌肉，使喪失神經(jīng)控制的肌肉產(chǎn)生收縮，達(dá)到康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)功能重建的目的。將功能電刺激與活動(dòng)矯形器相結(jié)合的混合式交替步態(tài)矯形器已取得明顯成效。功能電刺激適用于肢體癱瘓、尿失禁、呼吸障礙等，近年來(lái)對(duì)帕金森病也有明顯療效。

2.6.5 器官重建型輔助技術(shù)

如人工關(guān)節(jié)、種植牙等，目前還有人造耳的報(bào)道。隨著3D打印技術(shù)的成熟，通過(guò)3D打印身體部位，替換受損的骨和軟組織發(fā)展迅速。未來(lái)代替老化或受損器官的重建型輔助技術(shù)必將越來(lái)越興旺。

綜上所述，“輔助技術(shù)”的出現(xiàn)盡管才短短幾十年，但在國(guó)際康復(fù)界已經(jīng)深入人心，成為現(xiàn)代康復(fù)的三大措施之一。不僅輔助技術(shù)在不斷創(chuàng)新，而且輔助技術(shù)與治療學(xué)整合、輔助技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)整合發(fā)展迅速，前途無(wú)量。我們未來(lái)要充分運(yùn)用好GATE平臺(tái)，積極推動(dòng)全球輔助健康技術(shù)合作到新的高度。

志謝：上海交通大學(xué)胡天培教授和重慶師范大學(xué)鄭儉教授在本文撰寫(xiě)過(guò)程中提出許多寶貴意見(jiàn)，特別是鄭儉教授提供了大量英文資料，在此深表感謝。

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[23]World Health Organization.Priority Assistive Products List(APL)[DB/OL].[2017-09-25].http://www.who.int/phi/implementation/assistive_technology/global_survey-apl/en/.

[24]世界衛(wèi)生組織.世衛(wèi)組織重點(diǎn)輔助器具清單[DB/OL].[2017-09-25].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/207694/3/WHO_EMP_PHI_2016.01_chi.pdf?ua=1.

[25]李晞,吳小高.我國(guó)殘疾人輔助器具服務(wù)工作的現(xiàn)狀及展望[J].殘疾人研究,2016(3):43-47.

Basic Conception and Prospect of Rehabilitation Engineering andAssistive Technology

ZHU Tu-ling
China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ZHU Tu-ling.E-mail:zhutuling@sina.com

The conceptions and characteristics of five basic terms,including rehabilitation engineering,assistive technology,assistive devices,assistive technology service and accessibility,were discussed briefly in this paper.The newest ISO 9999 Assistive Products for Persons with Disability－Classification and Terminology(sixth edition)published in 2016 was also introduced.In the future,assistive technology and rehabilitation engineering would be normalized as assistive health technology to carry out global cooperation(GATE),Priority Assistive Products List including 50 kinds of assistive products published by World Health Organization would be a model to make assistive policy and project,assistive technology services would be standardized,assistive technology would continue to innovate,assistive technologies and therapy would be integrated,as well as assistive technologies and rehabilitation medicine,etc.

rehabilitation engineering;assistive technology;assistive devices;assistive technology service;accessibility

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.11.019

R496

C

1006-9771(2017)11-1330-06

[本文著錄格式] 朱圖陵.康復(fù)工程與輔助技術(shù)的基本概念與展望[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(11):1330-1335.

CITED AS:Zhu TL.Basic conception and prospect of rehabilitation engineering and assistive technology[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(11):1330-1335.

中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)工程研究所，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：朱圖陵(1939-)，男，漢族，安徽全椒縣人，研究員，總工程師，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO TC173/SC2專(zhuān)家工作組WG12成員，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO 9999《殘疾人輔助產(chǎn)品分類(lèi)和術(shù)語(yǔ)》起草小組成員，主要研究方向：輔助技術(shù)。E-mail:zhutuling@sina.com。

2017-09-08

2017-10-10)