喻薇　趙凱麗　張毅

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與改進，靜脈置管技術的應用對醫(yī)護工作者提出了更高的要求，在治愈疾病的前提下要求醫(yī)院最大化降低導管相關性感染并增強患者的舒適性，靜脈置管中最常見的操作---靜脈留置針，相比于傳統(tǒng)的靜脈頭皮針等侵入性操作，其套管柔軟，韌性大，靜脈留置時間較長，很大程度減輕患者反復穿刺的痛苦，近年已廣泛應用于臨床[1]。但靜脈留置針仍屬于侵入性操作，使用過程中可能發(fā)生感染、堵管、脫管等并發(fā)癥，臨床工作中常因護理操作技術限制達不到預期效果，正確使用封管液及封管液推注方法是決定留置時間和減少堵管等并發(fā)癥發(fā)生的關鍵所在[2]。目前常用封管液有生理鹽水、不同濃度肝素鈉及靜脈輸注原液等，患者個體化差異的存在要求封管液及封管方式的選擇需具有一定針對性[3]，臨床中要根據(jù)實際情況做出最佳選擇以減輕患者痛苦，減少靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理工作效率。

1 封管液的種類

1.1 生理鹽水

生理鹽水是等滲溶液，能維持細胞外液容量和滲透壓，對血管刺激性小且不受疾病病種的限制。雖無抗凝效果，但用于靜脈留置針封管安全可靠、簡便可行，用其封管無血液凝固，對血管刺激性小，可降低靜脈炎發(fā)生，減小出血風險，并且無需進行配制，提高護理工作效率。因此，美國靜脈輸液協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）2011年更新的“輸液護理操作指南”建議使用生理鹽水作為成人患者沖管、封管的液體。因生理鹽水不具備抗凝血作用可能造成堵管影響留置針再通有效率，徐青怡[4]等通過對140例應用靜脈留置針進行長期輸液的患者分別采用生理鹽水和肝素鈉液作為封管液，比較其封管效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用生理鹽水代替肝素鈉液作為靜脈留置針封管液不影響靜脈留置針再通管的有效率。袁薇[5]等研究發(fā)現(xiàn)采用生理鹽水作為血管外科患者術后外周靜脈留置針封管液，并未引起堵管率升高的發(fā)生，且可減少靜脈炎的發(fā)生。

國外一項單中心隨機對照臨床試驗中，重癥監(jiān)護室以及外傷/燒傷/創(chuàng)傷ICU的患者用0.9%生理鹽水進行封管/沖管，結(jié)果顯示對于短期內(nèi)留置中心靜脈置管者使用生理鹽水效果更佳[6]。DalMolinA[7]等人2015年進行了一項多中心隨機對照試驗中，分別將430名患者分為兩組：生理鹽水組和肝素組，生理鹽水組：以20ml生理鹽水進行沖管，并以5ml生理鹽水行正壓封管；肝素組：沖管方式同生理鹽水組，之后以5ml肝素（50U/ml）行正壓封管，結(jié)果顯示兩組間堵管率無統(tǒng)計學差異。

1.2 肝素鈉稀釋液

肝素為一種酸性粘多糖，是臨床常用的抗凝劑，但肝素封管液的使用始終存在爭議，如肝素可引起遲發(fā)型過敏反應。梁美彩[8]等研究證明肝素及生理鹽水用于靜脈留置針封管具有相似的效果，合理應用均不影響凝血功能。同時也有學者指出用10U/ml的肝素進行封管/沖管效果優(yōu)于生理鹽水[9]。張麗紅[10]等通過對150例住院患者隨機分為三組：生理鹽水組、50U/ml肝素鹽水組10U/ml肝素鹽水組，觀察比較發(fā)現(xiàn)50U/ml肝素鹽水封管可在一定程度上防范留置針堵管，不增加靜脈炎發(fā)生的危險，效果優(yōu)于生理鹽水和100U/ml肝素鹽水。朱友梅[11]對200例圍手術期患者隨機分組進行為期三天的研究發(fā)現(xiàn)，選擇肝素鈉封管液效果優(yōu)于生理鹽水，靜脈炎的發(fā)生率兩組無明顯差異，對于圍手術患者靜脈的保護起到很大的作用，值得推廣應用。

雖然肝素鈉稀釋液封管液現(xiàn)已廣泛應用于臨床，但是尚無統(tǒng)一標準規(guī)定其使用濃度。張鳳蓮[12]等對180例住院使用靜脈留置針病人隨機分組對比觀察25U/ml、50U/ml、100U/ml肝素鈉封管液封管效果，結(jié)果表明50U/ml肝素鈉封管液封管效果最好。同樣朱改芳[13]等應用循證護理探討發(fā)現(xiàn)50U/ml的肝素液封管不僅能達到封管效果，而且避免了因濃度過高導致靜脈炎。

此外還有一些報道對于特殊病種及人群使用肝素封管液濃度的選擇具有借鑒意義。于桂香[14]等通過對101例比較心血管病合并高脂血癥患者行靜脈留置針期間使用濃度為250U/ml、125U/ml肝素鈉封管液封管的堵管發(fā)生率，結(jié)果表明125U/ml用量3～5ml是心血管病合并高脂血癥的患者使用肝素封管液的適宜濃度。閻秀英[15]等觀察對高脂血癥患者使用50U/ml、75U/ml、100U/ml肝素鈉封管液對比發(fā)現(xiàn)75U/ml用量5ml為適宜使用濃度，但該研究未采用完全隨機抽樣、研究時間較短且樣本量偏小具有一定局限性。在對嬰幼兒使用靜脈留置針封管液的研究中黃婉蕓[16]等對比發(fā)現(xiàn)使用50U/ml的肝素鈉鹽水封管效果最佳。邱朝霞[17]等研究發(fā)現(xiàn)對于COPD患者濃度62.5U/ml的肝素鈉在正壓力下封管可以減少病人疼痛，優(yōu)于50U/ml肝素鈉。梁艷芳[18]等針對腫瘤患者進行了不同濃度肝素鹽水封管效果對比觀察發(fā)現(xiàn)10U/mlL～50U/ml肝素鹽水封管，堵管的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，而選擇5U/ml肝素鹽水封管，堵管發(fā)生率增高，不建議采用。胡俊[19]2014-2015年對300例產(chǎn)科患者應用肝素封管液效果觀察發(fā)現(xiàn)10U/ml與50U/ml應用效果并無差異，選擇低濃度肝素鹽水作為產(chǎn)科患者套管針封管液最佳。

1.3 靜脈輸注原液

靜脈滴注原液均須為等滲原液，或等滲液中加廣譜抗生素等刺激小的當天輸注液體。董紅巖[20]等對比發(fā)現(xiàn)直接使用輸入的液體封管是一種可行的靜脈留置針封管方法，但對于某些高凝狀態(tài)的病人應慎用。以靜脈輸注原液封管需嚴格甄別藥液的性質(zhì)，刺激性強的藥液可增加堵管發(fā)生和靜脈炎發(fā)生率，此外，由于不具備抗凝功能，發(fā)生血液回流凝固形成血栓的可能性較大[10]。

2 封管方法

2.1 無針密閉輸液接頭

無針密閉輸液可來福接頭是一種無需使用封管液的特殊的、先進的封管方法，近年來在臨床中使用率增加。吳艷華[21]等發(fā)現(xiàn)留置針配合可來福接頭形成無針密閉系統(tǒng)，結(jié)合后無需封管，避免了護理人員被針意外扎傷造成血源性疾病的可能，確保了護理人員的安全，值得臨床推廣。尹紅新等[22]也對120例患者進行研究觀察，證實了采用可來福無針接頭能夠?qū)颊叨鹿馨l(fā)生實施有效預防，并推薦選擇可來福無針接頭封管。對可來福與肝素鈉封管液進行比較發(fā)現(xiàn)，應用可來福接頭可降低堵管及靜脈炎的發(fā)生率，對保護血管、延長留置針的使用時間[23-24]。endprint

2.2 脈沖式正壓

脈沖式正壓封管可使封管液在留置針中形成漩渦從而使殘留于留置針及血管內(nèi)的藥液被沖洗凈，減輕藥物對血管的刺激性，可有效預防靜脈炎及堵管的發(fā)生，而新興的BD“福來喜”預充式?jīng)_洗器正壓封管可避免回血及堵管，同時減輕護士工作量降低職業(yè)暴露的發(fā)生[25]。徐云云[26]也認為此法更適用于輸入高滲液、刺激性強的藥物時的靜脈留置針封管。此外，由于推注過快時，可因負壓作用致使血液反流，易阻塞套管針，脈沖式緩慢推注可顯著減少液體對血管壁的沖擊，進而減少封管總次數(shù)及回血發(fā)生次數(shù)，避免發(fā)生堵管并拔針，且可增加留置針留置的天數(shù)[27]。

2.3 雙重正壓

一項對老年患者使用雙重正壓封管固定技術的研究觀察發(fā)現(xiàn)，雙重正壓封管可以遏制回血現(xiàn)象，使血液無法向?qū)Ч芮恢谢匾?，不致形成微血凝塊阻塞套管，延長了留置時間[28]。

2.4 原液快輸封管

即在輸液結(jié)束時直接用輸液器內(nèi)液體，將輸液器調(diào)節(jié)器調(diào)至最大，快輸30s，李燕采[29]用自身對照研究證實原液加速輸注封管較生理鹽水推注封管更簡便易行，可代替生理鹽水或肝素鈉推注封管，但其局限于使用等滲液和局部刺激較小的藥品，且對心功能嚴重不全須嚴格控制滴速患者不適用。

2.5 輸液器擠壓封管

輸液器擠壓封管即在患者待輸液完成時，左手固定肝素帽后，右手將肝素帽內(nèi)的鋼針向外拔2/3并固定好鋼針尾部，固定好后左手將茂菲氏滴管上端的輸液管反折，并捏住茂菲氏滴管用力擠壓，讓茂菲氏滴管下端的輸注液迅速進入血管，拔出鋼針。此方法操作簡便，減少了因封管操作不當造成的機會感染，但不適于輸注液為10%氯化鉀、20%甘露醇、抗生素及硝酸甘油等擴血管物質(zhì)藥液[30]。刁建君[31]等研究發(fā)現(xiàn)輸液器擠壓封管與肝素液正壓封管的臨床效果相似，但前者避免了后者的缺點與不足，值得臨床推廣。

綜上所述，常見封管液中生理鹽水因無需配制，應用簡便，提高護理工作效率的同時有效預防堵管、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，肝素鈉稀釋液的濃度不同封管效果亦有差別，臨床工作中需要根據(jù)患者的病情進行配比，一般而言不推薦使用靜脈輸注原液進行封管。脈沖式正壓封管方式有效預防堵管發(fā)生的同時對血管的保護效果更佳優(yōu)，無針密閉接頭亦可有效預防堵管的發(fā)生，并且避免了護理人員被針意外扎傷造成血源性疾病的可能，確保了護理人員安全，在臨床護理工作中需根據(jù)科室實際情況以及患者的病情以減輕患者痛苦、有效預防堵管等并發(fā)癥發(fā)生、延長留置時間、節(jié)省護理工作時間提高效率為原則做出最佳選擇。

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