楊艷秋

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--02

血液透析是血液凈化技術(shù)中應(yīng)用最多的一種，可以部分替代腎臟功能。為防止治療過程中體外循環(huán)發(fā)生凝血，需給予適當(dāng)抗凝劑，但對于透析患者本身存在活動性出血或疑有高度出血危險(xiǎn)的人群，如腦血管意外，出血性心包炎，凝血功能障礙，血小板減少癥，胃腸道出血以及近期手術(shù)前后的患者以及對應(yīng)用肝素有禁忌癥者需采用無抗凝劑透析，也稱無肝素透析。透析前后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作預(yù)防內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的感染，有效的血流速保證了透析的充分性，降低體外循環(huán)發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料

20例無肝素透析患者中，其中男性11例，女性9例，年齡29-83歲，平均年齡62歲，慢性腎衰竭5期合并消化道出8血例，慢性腎性貧血6例，功能性子宮出血2例，腹壁血腫1例，眼底出血1例，右腎及輸尿管摘除術(shù)后1例，無痛性血尿1例，20例患者均達(dá)到了預(yù)期的治療效果。

2 無肝素透析的方法

2.1 患者進(jìn)入透析室前應(yīng)更換專用拖鞋及衣物，準(zhǔn)確測量體重及生命體征。由于普通透析與無肝素透析存在差別，為消除病人及家屬的緊張心理，向其講解無肝素透析的目的和意義、耐心解答患者的疑問，解除其思想顧慮使之樹立治療疾病的信心。

2.2 血管通路的準(zhǔn)備建立血管通路，每次透析前評估內(nèi)瘺情況，觀察內(nèi)瘺處皮膚有無皮疹、紅腫和硬結(jié)，切忌盲目穿刺，保證充足的血流量，在患者耐受的情況下，血流速每分鐘不應(yīng)低于200ml，一般將血流速調(diào)至250ml到300ml每分鐘。

2.3 透析器的選擇無肝素血液透析過程中，透析器需選擇生物兼容性好，膜面積大，通透性較高的透析器。

2.4 肝素預(yù)沖方法用0.9%生理鹽水700—1000ml預(yù)沖管路和透析器，再注入一支12500單位的肝素鈉密閉循環(huán)20-30分鐘，然后用0.9%生理鹽水500ml沖凈管路和透析器上機(jī)進(jìn)行血液透析。

2.5 透析過程中的沖洗方法為預(yù)防由透析器原因引起的凝血和檢查透析器及管路是否凝血，將血流速降至100ml/min，一般15到30分鐘用0.9%生理鹽水100ml沖透析器及管路一次，觀察透析器凝血等級以及動靜脈壺有無血塊等變化。

2.6 調(diào)節(jié)好超濾量，透析中的超濾量應(yīng)等于透析中沖洗透析器進(jìn)入人體內(nèi)的液體量與需要脫水量之和。另外超濾除水不宜過多以免血液濃縮引起凝血，以及其他部位血栓形成的可能，特別是內(nèi)瘺血管阻塞。

2.7 無肝素血液透析時(shí)間無肝素透析為避免體外循環(huán)凝血，一般不應(yīng)超過3小時(shí)，通過增加透析次數(shù)達(dá)到充分透析的目的。

3 護(hù)理體會

3.1 為便于觀察動靜脈壺液面在壺體2/3高度，觀察動靜脈壺內(nèi)有無附壁血塊以及血塊的變化，防止血凝塊堵塞透析器；管路連接牢固，用鹽水沖透析后及時(shí)關(guān)閉補(bǔ)液管夾子避免空氣進(jìn)入透析器也是保證無肝素透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵之一。

3.2 密切觀察透析器的凝血等級變化，0級無凝血或數(shù)條纖維凝血，1級部分凝血或成束纖維凝血，2級嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級完全凝血，如有3級，透析器靜脈壓明顯增高，說明凝血嚴(yán)重，應(yīng)做好回血準(zhǔn)備，以防進(jìn)一步凝血；持續(xù)監(jiān)測動、靜脈壓、跨膜壓值變化，動靜脈壺有無變硬等變化。

3.3 無肝素透析時(shí)為避免發(fā)生凝血應(yīng)避免血液及血制品，脂肪乳，高張鹽水，高張?zhí)撬妮斪ⅰ?/p>

3.4 密切觀察生命體征的變化，如有血壓下降應(yīng)及時(shí)停止超濾、調(diào)整血流速，進(jìn)行補(bǔ)液及升壓等相應(yīng)處理；透析結(jié)束后為患者測量血壓，如血壓正常囑患者休息片刻后緩慢坐起，防止體位性低血壓，測量下機(jī)后的體重并做好記錄，透析后測體重時(shí)穿的衣服要和透析前一致。

3.5 動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 眾所周知內(nèi)瘺是透析患者的“生命線”所以透析患者進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，穿刺針距離吻合口5cm以上，避免定點(diǎn)穿刺；透析結(jié)束拔出穿刺針后要用消毒棒壓迫止血，時(shí)間不宜過長一般15到30分鐘，壓力不能過大達(dá)到既不出血又能觸摸到血管震顫為宜，以確保內(nèi)瘺血流暢行，透析當(dāng)日不能洗澡保持局部清潔干燥，防止穿刺點(diǎn)感染，避免上舉穿刺肢或提取重物，于透析次日做局部熱敷，外用喜療妥涂抹穿刺點(diǎn)周圍部位，有利于軟化血管促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4結(jié)果20例血液透析患者采用無肝素透析264次，透析器凝血等級為2級的49例，未發(fā)生體外循環(huán)凝血，患者無繼發(fā)出血現(xiàn)象，達(dá)到了最佳的治療效果；動靜脈內(nèi)瘺穿刺部位創(chuàng)面愈合情況良好、未發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)感染。

5結(jié)論目前血液透析是腎衰竭患者腎臟替代治療的最主要方式，但在臨床工作中由于患者的病情變化對存在活動性出血或有出血傾向的患者，采取肝素抗凝會使出血進(jìn)一步加重造成病情不斷惡化。因此為減少或避免病人的出血，保證透析治療的順利進(jìn)行而采用無肝素透析，通過對20例不同原因無肝素透析患者護(hù)理的回顧性總結(jié)：1）首先嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，預(yù)防內(nèi)瘺感染的發(fā)生，建立充足血流量的血管通路，防止因血流欠佳發(fā)生管路抽吸現(xiàn)象引發(fā)機(jī)器報(bào)警停泵增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，2）透析前評估患者出凝血時(shí)間，血小板功能，對于髙凝狀態(tài)的患者透析過程中應(yīng)增加透析器及管路的沖洗頻率，限制透析時(shí)間，3）治療過程中嚴(yán)格遵循操作流程，首先保證肝素密閉循環(huán)的時(shí)間使肝素均勻的吸附在透析器及管路的管壁上形成良好的抗凝效果，在建立體外循環(huán)前排空肝素預(yù)沖液，防止殘留肝素進(jìn)入患者體內(nèi)并發(fā)出血，定時(shí)沖洗透析器的過程中防止氣體進(jìn)入，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員具備高度的責(zé)任心嚴(yán)格監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓值變化，動靜脈壺血塊的大小變化以及透析器凝血等級變化的密切觀察；運(yùn)用熟練的操作技術(shù)針對不同問題及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施，20例無肝素透析患者未發(fā)生體外循環(huán)凝血，降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了疾病的康復(fù)，順利過渡至普通透析，提高了患者的生活質(zhì)量。所以對活動性出血和高危出血患者的治療，無肝素透析是一種安全有效，保證透析質(zhì)量，不良反應(yīng)小的治療方法。

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