鄭鑫磊　羅會(huì)用

【中圖分類號(hào)】R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11-00-01

椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病的一種，是臨床常見類型的頸椎病，其發(fā)病率情況，只略低于神經(jīng)根型的發(fā)病率，其發(fā)生的頻率大約為20%-25%[1]，主要表現(xiàn)為頭暈、眼花、視物不清、昏暗發(fā)黑[2]；羅會(huì)用副主任醫(yī)師采用強(qiáng)刺激推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病急性眩暈，具有起效迅速、止暈效果強(qiáng)的特點(diǎn)。筆者近兩年來臨床觀察羅會(huì)用老師采取強(qiáng)刺激推拿治療椎動(dòng)脈型型頸椎病急性發(fā)作，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2015年10月遂寧市中心醫(yī)院康復(fù)科二病區(qū)確診的椎動(dòng)脈型頸椎病患者64例，采用信封隨機(jī)法分為強(qiáng)刺激推拿結(jié)合正骨手法組（A組）與普通推拿組（B組）各32例。強(qiáng)刺激推拿男15例，女17例，平均年齡28.78±7.51歲；普通推拿組男14例，女18例，平均年齡28.80±7.88歲；兩組患者性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。所有患者簽署《知情同意書》，無脫落病例。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]確診。（l）具有陣發(fā)、可逆以及復(fù)發(fā)性的頭暈癥狀，屈伸及旋轉(zhuǎn)頭頸能誘發(fā)頭暈癥狀；有卒倒的病史。（2）頸部及枕部疼痛。（3）有頸后肌的勞損病史。（4）伴隨性的癥狀：出現(xiàn)眼、耳部癥狀，頭痛，肩、胸痛、上肢酸痛、心慌、失眠、記憶力衰退等等。（5）旋頸征呈現(xiàn)陽性。（6）頸椎側(cè)位X片示有頸椎生理曲度改變、椎間隙變窄、骨贅增生，病變節(jié)段所在水平韌帶出現(xiàn)鈣化，正位X線攝片示有椎間孔的形態(tài)改變及孔徑縮小，存在鉤椎關(guān)節(jié)部的橫向增生，頸椎存在不穩(wěn)定[4]；（7）排除其它系統(tǒng)疾病所致頭暈。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～40歲；（2）病程≤10天；（3）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（l）其他疾病導(dǎo)致眩暈等癥狀者；（2）有骨折者；（3）聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥以及甾體類鎮(zhèn)痛藥等等；（4）患有腫瘤者；（5）有明顯骨質(zhì)疏松者；（6）同時(shí)存在有嚴(yán)重的原發(fā)性疾??；（7）妊娠或哺乳期婦女；（8）合并有嚴(yán)重皮膚病變或皮膚破損者；（9）嚴(yán)重體虛者；（l0）有傳染病者；

1.3 治療方法

A組給予強(qiáng)刺激推拿結(jié)合正骨手法治療：（1）松解法：患者取坐位，以滾法、揉法、一指禪推法、點(diǎn)按法交替操作3～5min，放松頸椎周圍組織，重點(diǎn)在頸椎棘突附近。（2）強(qiáng)刺激推拿：醫(yī)生先觀察患者頸椎側(cè)位X片，了解患者頸椎病變狀態(tài)，施術(shù)時(shí)，患者取坐位，頸部前屈位，一手扶著前額部，一手拇指按壓頸椎棘突，對(duì)稱用力，由輕到重，力量逐漸加重，以患者耐受為度；患者取坐位，頸部前屈位，雙手拇指疊按于患者棘突，由輕到重，力量逐漸加重，最后瞬間加一寸力，以患者耐受為度，再以肘關(guān)節(jié)肘尖部位按壓患者棘突，由輕到重，力量逐漸加重，最后瞬間加一寸力，先用單拇指→雙拇指疊按→肘尖，逐步加重，使患者逐步適量，避免過度損傷，行此法時(shí)患者務(wù)必不能憋氣，不能對(duì)對(duì)抗用力，不然可能造成軟組織損傷、岔氣、氣胸甚至骨折的可能。操作中的肘尖需有間歇性放松，以使局部受壓的軟組織恢復(fù)血循環(huán)，可減少皮膚損傷。在每一棘突點(diǎn)上進(jìn)行上述推拿操作0.5～1min，醫(yī)生先觀察患者頸椎側(cè)位X片檢查，病變情況最嚴(yán)重的部位按壓力度相對(duì)重，直至病變區(qū)所有棘突均獲得強(qiáng)刺激推拿后治療結(jié)束。（3）旋提復(fù)位法：以右側(cè)旋提手法為例：患者取正坐位，頸部前屈位。將頭先偏向右側(cè)，使頸椎呈右側(cè)極度旋轉(zhuǎn)位，術(shù)者立于患身后，稍微側(cè)身，用右前臂置于患者頜下，左手拖住枕部，將患者頭頸右旋至有固定感時(shí)，右手或右臂快速發(fā)力旋轉(zhuǎn)頸部，同時(shí)在中立位下向上提牽頸部，此時(shí)即可聽到一連串的彈響聲。之后以同樣手法向左側(cè)旋提頸部重復(fù)1次。（4）定位旋轉(zhuǎn)牽引復(fù)位法：以患者第5頸椎棘突向左偏歪為例：患者正坐位，術(shù)者立其后，左臂肘部卡住患者下頜部，手掌俯于后枕部，右手拇指按住第5頸椎右側(cè)橫突部位，左臂緩緩用力向上拔起患者頭頸部，使其向左緩緩轉(zhuǎn)動(dòng)到最大范圍時(shí)，術(shù)者左手瞬時(shí)縱向牽引配合右手大拇指用力推按第5頸椎橫突，此時(shí)可聽到清脆的“咔嚓”聲，即可將偏歪的頸椎復(fù)位。（5）松解法：患者取坐位，再次以滾法、揉法、一指禪推法、點(diǎn)按法交替操作3～5min，放松頸部?jī)蓚?cè)肌肉處，并結(jié)束手法。

B組給予普通推拿治療：（1）松解法：患者取坐位，以滾法、揉法、一指禪推法、點(diǎn)按法交替操作3～5min，放松頸椎周圍組織，重點(diǎn)在頸椎棘突附近。（2）松解法：患者取坐位，再次以滾法、揉法、一指禪推法、點(diǎn)按法交替操作3～5min，放松頸部?jī)蓚?cè)肌肉處，并結(jié)束手法。兩組均20min/次，2天治療1次，5次后觀察患者治療效果。不滿5次自訴眩暈消失，活動(dòng)度恢復(fù)正常者納入相應(yīng)組別統(tǒng)計(jì)。

2 療效評(píng)定

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照[5]l994年《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T00.l.1-00l.9-94）中的原則，根據(jù)患者的癥狀與體征判定療效，具體見下：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：臨床癥狀、體征消失，功能恢復(fù)正常；（2）顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，體征明顯好轉(zhuǎn)，功能基本恢復(fù)正常；（3）有效：臨床癥狀、體征減輕，但仍遺留部分癥狀、體征，功能障礙；（4）無效：治療前后癥狀、體征無變化或加重，（所有受試者經(jīng)治療后需手術(shù)者，均按無效統(tǒng)計(jì)）?？傆行?（治愈+顯效+有效）/nx100%，顯愈率=（治愈+顯效）/nx100%。

X片頸椎曲度的改善情況：頸椎曲度的其測(cè)量方法是，從齒狀突后上緣開始向下，將每個(gè)椎體后緣相連成為一條弧線，然后從齒狀突后上緣至第7頸椎椎體后下緣做一直線，上述弧線的最高點(diǎn)至這條直線的最大距離就是反映頸曲大小的數(shù)值。觀察兩組治療前后頸椎曲度的變化情況。endprint

2.2 評(píng)定時(shí)間

在治療前、治療后（10天）觀察兩組患者臨床療效及頸椎曲度積分改善情況并進(jìn)行對(duì)比、隨訪期（60天）對(duì)兩組患者滿意度調(diào)查并對(duì)比。

2.2 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用獨(dú)立樣本t/t檢驗(yàn)，治療前后自身對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；所有計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）表示，無序分類資料采用檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

A組總有效率高于B組，并且治愈率、顯愈率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后治療組的頸椎曲度改善明顯高于對(duì)照組（P<0.05），A組總滿意高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.1 兩組臨床療效的對(duì)比

3.2 兩組頸椎曲度改善情況的對(duì)比

注：*兩組治療前的頸椎曲度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照治療前后兩組患者頸椎側(cè)位X片中頸椎生理曲度的變化，A組的頸椎曲度改變明顯高于B組（P<0.05），同時(shí)兩組組內(nèi)比較治療前后頸椎曲度差異明顯（P<0.05）。

3.3 兩組遠(yuǎn)期滿意度對(duì)比

4 討論

目前對(duì)于頸性眩暈的病因、發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，在各種學(xué)說中，椎一基底動(dòng)脈供血不足、頸交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)及頸部本體感覺紊亂被認(rèn)為是頸性眩暈發(fā)生的重要機(jī)制。另外，椎管外軟組織無菌性炎癥學(xué)說認(rèn)為，脊椎管外軟組織無菌性炎癥刺激神經(jīng)末梢發(fā)生疼痛，并繼發(fā)反射性或保護(hù)性肌痙攣，刺激血管和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生頸性眩暈。龍層花等認(rèn)為頸性眩暈主要是由上頸椎錯(cuò)位引發(fā)[6]，劉景輝等臨床研究認(rèn)為環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位是導(dǎo)致頸性眩暈的重要原因，且手法治療可以取得良好的治療效果[7]。最終可以大致確定環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、生理曲度異常和椎管外軟組織無菌性炎癥導(dǎo)致眩暈。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)頸性眩暈治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，藥物治療的效果不好，也容易復(fù)發(fā)。手法推拿針對(duì)頸性眩暈的病因治療，改善頸椎曲度具有獨(dú)特的療效。不過手法的危險(xiǎn)在于醫(yī)護(hù)人員使用不當(dāng)，這是造成損傷發(fā)生事故的主要原因[8]。

針對(duì)環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位，使用正骨手法，用旋提復(fù)位法可以糾正患者的環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位；眾所周知，頸椎關(guān)節(jié)及肌肉、韌帶等位置發(fā)生異常，必然影響到頸椎的生理曲度，其可以在一定程度上反映頸性眩暈的好轉(zhuǎn)或加重。推拿手法可以通過糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位，使失穩(wěn)的頸椎重新恢復(fù)平衡，使椎動(dòng)脈走行暢順，從而使頸性眩暈得以控制[9]?！傲_氏強(qiáng)刺激推拿”結(jié)合正骨手法復(fù)位可以快速有效調(diào)整患者頸椎生理曲度。

強(qiáng)刺激推拿治療無菌性炎癥的機(jī)制：減輕或消除肌骨骼附著處的無菌性炎癥反應(yīng)和炎陛粘連，緩解疼痛，起到“去痛致松”、“以松治痛”的作用。其機(jī)制有：①當(dāng)作用力直接作用于病灶區(qū)域時(shí)，會(huì)使病灶部位的感覺神經(jīng)未梢受到破壞，出現(xiàn)癥狀即刻改善，緩解了疼痛也就打破了惡性循環(huán)。②直接按壓痛點(diǎn)可增加疼痛閾值，直達(dá)病所的手法可促進(jìn)局部血運(yùn)，有利于水腫消退及神經(jīng)致痛物質(zhì)吸收[10]。③在強(qiáng)手法按壓彈撥痙攣肌群時(shí)，由于酸痛，肌肉處于緊張狀態(tài)，肌纖維、血管均收縮，數(shù)秒鐘后的釋放會(huì)使緊張的肌群處于松弛狀態(tài)，此時(shí)血管擴(kuò)張，組織間的通透性增加，動(dòng)脈血流入，而靜脈血帶走大量的代謝廢棄產(chǎn)物，使局部的血循環(huán)得到了改善，進(jìn)而減輕或消除無菌性炎癥。

經(jīng)強(qiáng)刺激推拿和正骨手法復(fù)位后有效率達(dá)100%，運(yùn)用強(qiáng)刺激推拿結(jié)合正骨手法復(fù)位體現(xiàn)了“筋骨并重”的治療原則，可取得良好的治療效果。同時(shí)在旋轉(zhuǎn)和推頂按的綜合作用下，其能糾正錯(cuò)位的頸椎和離位的筋脈，恢復(fù)頸椎正常解剖位置和生理曲線，糾正椎間失穩(wěn)引起的小關(guān)節(jié)紊亂，使骨刺和被壓的椎動(dòng)脈的相對(duì)位置發(fā)生變化，減輕對(duì)椎動(dòng)脈的刺激。并且強(qiáng)刺激推拿結(jié)合正骨手法可緩解頸部肌肉的痙攣，解除對(duì)椎動(dòng)脈和周圍神經(jīng)的刺激或壓迫，消除疼痛，恢復(fù)頸椎內(nèi)外平衡。

采用強(qiáng)刺激推拿結(jié)合正骨手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病急性眩暈?zāi)苋〉酶玫男Ч?，其能有效改善頸椎曲度，值得推廣應(yīng)用。

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