張亞秋 祁祎喆 劉珂 李永明

腺樣體肥大與牙頜面畸形的相關(guān)性研究

張亞秋 祁祎喆 劉珂 李永明

目的分析不同程度腺樣體肥大與牙頜面畸形相關(guān)性。方法納入10～14 歲不同程度腺樣體肥大者60 例，其中口呼吸患者15 例，10～14 歲無腺樣體肥大患者30 例，作為對照組(A組)。測量其頭影側(cè)位片A/N比值、牙頜面各項(xiàng)數(shù)據(jù)，按A/N比值大小分為3 個組(A組: A/Nlt;0.60；B組: 0.60≤A/Nlt;0.70；C組: A/N≥0.70,其中15 例為無口呼吸者C1組，伴口呼吸者15 例為C2組)，每組30 例。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析各項(xiàng)項(xiàng)目的變異程度與腺樣體肥大等級的相關(guān)性,以及單純腺樣體肥大患者與腺樣體肥大伴口呼吸患者牙頜面畸形的差異。結(jié)果A組與B組各項(xiàng)檢測指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，C組U1NA角和L1NB角大于A組(P≤0.05)。C2組NPogSN小于及GoGnSn角大于C1組(P≤0.05)。結(jié)論重度腺樣體肥大(A/N≥0.70)伴MB患者表現(xiàn)為明顯的下頜后縮，下頜平面角增大和牙齒唇傾，建議上述患者于6 歲前行腺樣體切除術(shù)。

腺樣體肥大切除術(shù)； 牙頜面畸形； 口呼吸

腺樣體肥大對兒童及青少年身體及心理均有很大的影響，常引起中耳炎，合并咽喉及呼吸道癥狀，堵塞后鼻孔加重鼻炎及鼻竇炎，也是兒童呼吸睡眠障礙的主要原因[1]。家長常為上述原因帶患兒至耳鼻喉科就診，然而，腺樣體肥大導(dǎo)致后鼻孔堵塞，患兒被迫張口呼吸從而產(chǎn)生的腺樣體面容并未引起兒科醫(yī)生及家長的重視，其主要表現(xiàn)為：上頜骨狹長、硬腭高拱變窄、牙齒外翻、下頜逆時針旋轉(zhuǎn)、外眥下拉、鼻唇溝變淺變平、面部表情呆板、精神不振等[2-3]。腺樣體肥大對頜面部軟硬組織發(fā)育的影響亦不在腺樣體切除術(shù)適應(yīng)證的考慮范圍之內(nèi)[4]。因此，本研究通過比較牙頜面畸形與不同程度的腺樣體肥大以及是否伴有口呼吸2 個方面，找到兩者可能存在的關(guān)聯(lián)，試圖為腺樣體肥大切除術(shù)提供臨床參考指征。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：2015-06～2016-08到第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科尋求正畸治療的患者，年齡為10～14歲，存在不同程度腺樣體肥大的患者(A/N≥0.60)為實(shí)驗(yàn)組，10～14 歲不存在腺樣體肥大(A/Nlt;0.60)[5]，無任何呼吸道阻塞疾病(詳見排除標(biāo)準(zhǔn))且無慢性口呼吸的患者為對照組。本實(shí)驗(yàn)結(jié)合問診法和正畸科檢查法確診口呼吸。問診法：詢問有無呼吸道病史，白天及夜間口呼吸情況。正畸科檢查法：口呼吸常見的錯峆畸形特征及X線檢查有無氣道占位性病變，自然狀態(tài)下置棉絮于鼻孔觀察棉絮有無飄動。

排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻中隔偏曲、雙下鼻甲肥大；鼻炎、鼻竇炎等鼻腔炎性疾病；扁桃體II度以上腫大；后鼻孔占位性病變?nèi)绾蟊强紫⑷?、鼻咽纖維血管瘤等；腺樣體或扁桃體切除術(shù)史、正畸史；先天畸形。存在以上任何病史的患者均排除。

最終納入60 例患者為實(shí)驗(yàn)組，其中男孩27 例，女孩33 例，存在口呼吸病史者15 例。對照組30例，男孩12 例，女孩18 例，2 組年齡分布主要集中在12、13 歲(表 1)。

表 1 年齡性別分布

1.2 方法

所有實(shí)驗(yàn)對象均拍攝頭影側(cè)位片?；颊叽┥香U衣后，由影像科技師指導(dǎo)，使患者雙目平視遠(yuǎn)方呈自然頭位，牙齒自然咬合呈牙尖交錯位，唇自然閉合。頭影測量軟件為WinCeph 9.0 ，測量腺樣體大小和頭影測量項(xiàng)目。根據(jù)以往文獻(xiàn)中總結(jié)出的可能具有統(tǒng)計學(xué)及臨床意義的頭影測量項(xiàng)目，本實(shí)驗(yàn)選取其中幾個比較具有代表性的角度和比例：NPogSN(前顱底平面和面平面交角)、GoGnSN(前顱底平面和下頜平面交角)、U1NA(上中切牙長軸和NA連線的交角)、L1NB(下中切牙長軸和NB連線的交角)、ANSMe/NMe(下面高與前面高比)、 IMPA(下切牙長軸與下頜平面交角)(圖 1)[6-10]。

腺樣體大小的測量采用A/N比率，測量方法為：在患者頭影側(cè)位片上，取腺樣體下緣最突點(diǎn)至枕骨斜坡顱外面切線間的垂直距離A為腺樣體的厚度；翼板根部和枕骨斜坡顱外面連接點(diǎn)至硬腭后上端的直線距離N為鼻咽腔寬度,用A除以N即得A/N比率(圖 2)[11]。圖2中，A'點(diǎn)為腺樣體下緣最凸點(diǎn)，B 線為枕骨斜坡顱外面切線， A'至B 線間的垂直距離為A線, 代表腺樣體的厚度。C點(diǎn)為硬腭后上緣，D點(diǎn)為翼板根部和斜坡顱外面的連接點(diǎn)，C和D點(diǎn)間距即為N線, 代表鼻咽腔寬度。該方法與鼻內(nèi)窺鏡檢查顯示的大小一致，均與術(shù)中切除的腺樣體大小高度符合，且具有患者痛苦更小，花費(fèi)更少等優(yōu)點(diǎn)[12]。

圖 1 頭影測量項(xiàng)目

圖 2 腺樣體厚度及鼻咽腔寬度測量

Fig 2 Measurements of adenoid and nasopharyngeal cavity in cephalogram

1.3 分組和數(shù)據(jù)分析

根據(jù)A/N比值分成3 組，對照組A(A/Nlt;0.60),實(shí)驗(yàn)組B(0.60≤A/Nlt;0.70)，實(shí)驗(yàn)組C(A/N≥0.70)，每組30 人，其中腺樣體肥大伴有口呼吸者15 人集中在C組，記作C2組，C組中單純腺樣體肥大15 人記作C1組。B組中有1 例，C組中有3 例安氏III類患者。①比較A組與B組和C組各項(xiàng)頭影測量項(xiàng)目的差異，C組差異是否更大；②比較C組中，有口呼吸患者與無口呼吸患者頭影測量各項(xiàng)項(xiàng)目的差異。應(yīng)用單因素方差分析(ANOVA)分析各組內(nèi)和組間差異，統(tǒng)計學(xué)顯著性設(shè)為P≤0.05。分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用的統(tǒng)計學(xué)軟件為IBM SPSS Statistic 19.0。

2 結(jié) 果

年齡和各項(xiàng)頭影測量項(xiàng)目的一致性檢驗(yàn)(ICC)，0.91lt;rlt; 0.99。B組、C組分別與對照組A組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義的頭影測量項(xiàng)目為C組中表示上頜切牙唇傾度的U1NA角增大(P=0.002)，和表示下頜切牙唇傾度的L1NB角增大(P=0.048)。而代表下頜具有逆時針旋轉(zhuǎn)傾向的前顱底平面與面平面角(Npog-SN)和下頜平面角(GoGn-SN) 均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。另外表示下面高占全面高比例的面高比值(ANSMe/NMe)以及下頜切牙與下頜平面角(IMPA)也不具有統(tǒng)計學(xué)意義(表 2)。

表 2 各組各項(xiàng)頭影測量項(xiàng)目均值及組間差異(n=30)

Tab 2 Means of the cephalometric measurements and differences of inter block (n=30)

注： ①：P≤0.05

C組中腺樣體肥大伴口呼吸組(C2)與單純腺樣體肥大組(C1)比較，Npog-SN角減小和GoGn-SN角增大均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.000)(表 3)。

3 討 論

氣道阻塞對兒童頜面生長發(fā)育的影響多年以來一直是一個具有爭議的話題，以往研究大多為單純研究腺樣體肥大個體與正常個體顱頜面發(fā)育畸形的相關(guān)性，本實(shí)驗(yàn)首次將牙頜面畸形與腺樣體肥大等級聯(lián)系起來，探討其中的關(guān)系，并分析口呼吸所導(dǎo)致的肌功能改變與腺樣體肥大患者牙頜面畸形的關(guān)系。

表 3 C1組和C2組各項(xiàng)頭影測量項(xiàng)目均值及差異(n=15)

Tab 3 Means and differences of the cephalometric measurements of group C1 and group C2 (n=15)

注： ①：P≤0.05

腺樣體肥大在兒童8～10 歲時往往已消退至正常，病理性腺樣體肥大在患者進(jìn)入青春期后仍不減小。本研究納入10～14 歲仍存在不同程度腺樣體肥大的患者，此時患者頜面部生長發(fā)育趨于穩(wěn)定，且在其頜面部生長發(fā)育的主要時期都存在腺樣體肥大的影響。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺樣體肥大及口呼吸對兒童的牙頜面發(fā)育是存在影響的，但也有學(xué)者認(rèn)為兩者沒有顯著的關(guān)系。Maurilo[7]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，腺樣體肥大兒童出現(xiàn)垂直向生長，凸面型和下頜后縮的趨勢，但無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。本研究的部分結(jié)果(表 2)在一定程度上支持了他們的觀點(diǎn)，然而Maurilo的研究并未區(qū)分腺樣體肥大患者中伴有口呼吸個體和單純腺樣體肥大個體。

本研究結(jié)果顯示，表示下頜逆時針旋轉(zhuǎn)和垂直向生長的NPog-SN的減小和GoGn-SN的增大均具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，印證了口呼吸是腺樣體肥大對面型改變的主要原因的普遍觀點(diǎn)。Moss的“功能基質(zhì)理論”指出，顱面生長是遺傳因素和功能因素共同作用的結(jié)果[13]。呼吸方式作為口頜系統(tǒng)的重要功能，其改變會引起口周肌力量的變化，肌肉與頜骨達(dá)到平衡狀態(tài)，這種平衡狀態(tài)影響著牙齒移動和頜骨生長。因此，呼吸方式很大程度上決定了牙齒、骨骼及軟組織的位置和形態(tài)，進(jìn)而影響顱頜面發(fā)育，對生長發(fā)育活躍的兒童和青少年期的影響更為顯著[14]。因此，為了從根本上預(yù)防這種影響，必須解除呼吸道阻力。

腺樣體切除術(shù)是治療腺樣體肥大的常用方法，然而腺樣體作為淋巴環(huán)具有免疫防御功能，會隨著生長發(fā)育逐漸退化是許多內(nèi)科醫(yī)生不建議切除的主要原因[15]。事實(shí)上病理性肥大的腺樣體(A/N≥0.70)在青少年頜面部生長高峰期后仍不會退化，臨床上我們常能在尋求正畸治療的患者的頭影側(cè)位片中觀察到中度乃至重度肥大的腺樣體，這些患者的面型也十分相似，下頜后縮，面下1/3偏長，嘴唇厚而外翻，牙列擁擠等典型的腺樣體面容。Macari等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大早在3～6 歲起即對兒童的頜面部發(fā)育產(chǎn)生影響，肥大的腺樣體若不及時切除，其引起的頜面畸形將是不可逆的。 Brunelli等[16]的病例對照研究顯示，腺樣體肥大引起口呼吸患者切除腺樣體1 年后，其上腭較對照組增長量明顯并向前下生長。因此，綜合以往文獻(xiàn)和本研究的結(jié)果，我們建議腺樣體重度肥大(A/N≥0.70)并伴有口呼吸的患者，應(yīng)在6 歲前行腺樣體切除術(shù)，及時干預(yù)非正常的生長型。

本研究中的對照組亦為正畸科患者，其牙頜面畸形的發(fā)生率應(yīng)較普通人群高，因此從普通人群中隨機(jī)抽取10～14 歲符合排除標(biāo)準(zhǔn)的個體與實(shí)驗(yàn)組做對比，應(yīng)更能反應(yīng)本研究的目的。

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(收稿： 2016-10-19 修回： 2017-01-18)

Therelationshipbetweenadenoidhypertrophyandcraniofacialabnormality

ZHANGYaqiu,QIYizhe,LIUKe,LIYongming.

710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatologyamp;NationalClinicalResearchCenterforOralDiseasesamp;ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofOrthodontics，SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China

Objective: To study the relationship between adenoid hypotrophy and craniofacial abnormality.Methods60 subjects aged 10-14 years with different degrees of adenoid hypertrophy and 30 age matched subjects without adenoid hypertrophy(the controls) were included. The subjects were divided into three groups depending on the level of adenoid hypotrophy(Group A, the control, A/Nlt;0.60; Group B, 0.60≤A/Nlt;0.70; Group C, A/N≥0.70)(n=30,15 cases without mouth breathing in C1group, 15 with mouth breathing in C2group). Cephalometric measurments were obtained from the subjects, data were statistically analysed.ResultsU1NA and L1NB in group C were bigger than those in group A(P≤0.05). NPogSN was smaller and GoGnSN was bigger in group C2than those in group C1(P≤0.05).ConclusionThe individuals with adenoid hypotrophy(A/N≥7.0) and MB present tendencies towards vertical craniofacial growth, convex profile and mandibular retrusion. Adenoidectomy is recommended for the children with adenoid herpertrophy before 6 years old.

Adenoidectomy;Abnormalitiesofdento-maxillofacial;Mouthbreathing

710032 西安，軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科

李永明 029-84776137 E-mail: liyongming@fmmu.edu.cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.016