凌高錦

醫(yī)療倫理侵權(quán)之證明責(zé)任分配研究

凌高錦

證明責(zé)任分配法則不僅系法院認(rèn)事的基準(zhǔn)，其實(shí)亦具有充當(dāng)訴訟當(dāng)事人之行為準(zhǔn)則。雖然醫(yī)療倫理侵權(quán)訴訟之證明責(zé)任分配系由“主張證明責(zé)任”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^錯(cuò)和因果關(guān)系證明責(zé)任倒置”的規(guī)定，再到過錯(cuò)和因果關(guān)系證明責(zé)任分配的回歸，但是仍然給實(shí)務(wù)中法官適法帶來了困惑。因此，探求醫(yī)療侵權(quán)之證明責(zé)任分配的公平性、合理性，如何理性化解醫(yī)患糾紛，最大限度保障當(dāng)事人實(shí)體權(quán)益和程序權(quán)益，尤為重要。

知情同意；醫(yī)療倫理侵權(quán)；證明責(zé)任分配

知情同意作為一項(xiàng)法律原則，其緣起雖近但發(fā)展迅速，反映了社會(huì)對(duì)于醫(yī)療保健、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和倫理道德態(tài)度的轉(zhuǎn)變。①Edward P. Richards III, Katherine C. Rathbun, Medical Care Law, An Aspen Publication, 1999,p.209.在醫(yī)療倫理損害糾紛中，因涉及知情、告知義務(wù)的違反，故要件事實(shí)之證明責(zé)任分配問題不僅系屬案件裁判結(jié)果的正當(dāng)性根據(jù)，更關(guān)系著新形勢(shì)下醫(yī)療體制改革的發(fā)展路徑問題。現(xiàn)行法的證明責(zé)任分配規(guī)則懷著科學(xué)、理性配置醫(yī)患雙方證明責(zé)任的初衷，憧憬著緩和醫(yī)患矛盾的現(xiàn)實(shí)而試圖完成醫(yī)患雙方證明責(zé)任的合理分配，但最終卻落入了籠統(tǒng)而泛化規(guī)定的“窠臼”，拷問其為證明責(zé)任的回歸“正置”，抑或是過錯(cuò)證明責(zé)任“正置”與因果關(guān)系證明責(zé)任“倒置”相兼容，無疑又成為醫(yī)療倫理侵權(quán)訴訟中一“不解之謎”。

一、醫(yī)療倫理侵權(quán)證明責(zé)任分配法則之現(xiàn)實(shí)反思

（一）醫(yī)療倫理侵權(quán)證明責(zé)任分配之“兩難”

受客觀真實(shí)證明標(biāo)準(zhǔn)的影響，傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上更多將證明責(zé)任的內(nèi)涵定義在行為意義上證明責(zé)任的范疇里，故“誰主張，誰舉證”這一原則性規(guī)定對(duì)涉及要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)證明責(zé)任如何分配，法官作何裁判等問題的釋疑似困獸猶斗之感。2002年實(shí)行的最高人民法院關(guān)于《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（簡稱《證據(jù)規(guī)定》）中“證明責(zé)任倒置”的規(guī)定，雖可謂是對(duì)行為意義上的證明責(zé)任分配法則的解構(gòu)，而重新分配了程序法上的不利益。但卻忽視了診療行為本身所存在的未知因素和高風(fēng)險(xiǎn)性，過分加重了醫(yī)方的證明負(fù)擔(dān)，做法不免矯枉過正。實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員為避免不利風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)，“拉大網(wǎng)”式地采取一些并非醫(yī)學(xué)上必須或合理的措施，加劇了醫(yī)患對(duì)立情緒。①M(fèi)ichael A.Jones, Medical Negligence, London: Sweet amp; Maxwell Limited,1991,p.4.

而后，《侵權(quán)責(zé)任法》確定了醫(yī)療倫理侵權(quán)訴訟實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則，并規(guī)定存在法定情形時(shí)，可推定醫(yī)方存在過錯(cuò)，并轉(zhuǎn)由醫(yī)方證明其已履行告知說明義務(wù)且與患者所受損害之間不存在因果關(guān)系，否則事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)將由醫(yī)方承擔(dān)敗訴后果。我們同樣可以得出這樣的結(jié)論：制度設(shè)計(jì)的初衷是提供給患者更多的幫助，使其可以更容易地進(jìn)行訴訟并獲得救濟(jì)，然而正義的天平似乎又倒向了醫(yī)療機(jī)構(gòu)一邊，故《侵權(quán)責(zé)任法》通過回避規(guī)定以試圖完成對(duì)因果關(guān)系證明責(zé)任分配的妥當(dāng)性安排，而交由證據(jù)制度加以解決，②全國人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室：《侵權(quán)責(zé)任法立法背景與觀點(diǎn)全集》，法律出版社2010版，第15頁。實(shí)難謂“明智之舉”，不僅在理論上就因果關(guān)系證明責(zé)任分配一題引發(fā)了“軒然大波”，亦導(dǎo)致實(shí)務(wù)操作中法官裁判案件“同案不同判”亂象叢生。

（二）醫(yī)療倫理侵權(quán)證明責(zé)任分配法則適用之“困境”

法院作為醫(yī)療糾紛的裁判者，如何在醫(yī)患關(guān)系之間，作成公斷，以彌補(bǔ)醫(yī)患關(guān)系互不信任的缺憾，當(dāng)屬其重要之責(zé)。然德國通說的證明責(zé)任分配理論與我國審判程式改革中所定義的證明責(zé)任內(nèi)涵存在著本質(zhì)上的區(qū)別，導(dǎo)致我國在強(qiáng)行移植國外理論并適用的過程中出現(xiàn)了諸多負(fù)面效果。實(shí)踐中，法官常需要依賴于鑒定意見對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系加以認(rèn)定并做出判決。③參見重慶市高級(jí)人民法院：《重慶法院情況反映》2012年第13期。鑒于法官本身醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏以及裁判案件的壓力，往往經(jīng)過一次鑒定之后，非正當(dāng)、合法的理由，該鑒定意見就會(huì)被作為定案依據(jù)。故在眾多的判決書中，鮮有法官對(duì)當(dāng)事人雙方負(fù)何要件事實(shí)之證明責(zé)任予以分配，抑或簡單運(yùn)用客觀證明責(zé)任“武斷了事”，且對(duì)于《侵權(quán)責(zé)任法》與《證據(jù)規(guī)定》中關(guān)于證明責(zé)任的分配如何適用的問題，法官亦做法不一，甚至回避適用。

實(shí)踐中法院對(duì)于醫(yī)療倫理侵權(quán)之證明責(zé)任分配法則的適用有不同的理解，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療倫理侵權(quán)案件審理結(jié)果往往為“雙輸”判決：一方面，患方質(zhì)疑醫(yī)學(xué)鑒定意見，斥責(zé)司法保護(hù)不力；④據(jù)筆者收集的79份判決書統(tǒng)計(jì)，2010年至2014年間，最高人法院審理的10件醫(yī)療侵權(quán)案件中，患者完全勝訴的案件為0件，部分勝訴與全部敗訴各為5件，均占50%。重慶高級(jí)人民法院審理的12件醫(yī)療侵權(quán)案件中，患者完全勝訴的為0件，部分勝訴為4件，占33.3%；全部敗訴為8件，占66.7%。重慶市第一中級(jí)人民法院審理的16件醫(yī)療侵權(quán)案件中，患者完全勝訴的為0件，部分勝訴為11件，占68.7%；全部敗訴為5件，占21.7%。重慶市第四中級(jí)人民法院審理的7件醫(yī)療侵權(quán)案件中，患者完全勝訴的為0件，部分勝訴為4件，占57.1%；全部敗訴為3件，占42.9%。重慶市江北區(qū)人民法院審理的27件醫(yī)療侵權(quán)案件中，患者完全勝訴的為0件，部分勝訴為20件，占74.1%；全部敗訴為7件，占25.9%。另一方面，醫(yī)方抱怨證明責(zé)任倒置的不公、侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定的不合法。這種“雙輸”判決的出現(xiàn)不僅反映了法官權(quán)衡具體法律法則適用時(shí)所面臨的現(xiàn)實(shí)困境，而且也涵攝出醫(yī)療倫理侵權(quán)糾紛利益難以平衡而導(dǎo)致訴訟理念的激烈沖突。因此，機(jī)械地適用一般證明責(zé)任分配法則，或?qū)⒁聦?shí)的立證依據(jù)正置給患方，抑或?qū)⒁聦?shí)的證成倒置于醫(yī)方負(fù)擔(dān)，均逃脫不了證明責(zé)任配置失衡的“宿命”。

醫(yī)療倫理糾紛民事責(zé)任的重點(diǎn)，應(yīng)在于填補(bǔ)病患的實(shí)質(zhì)損害，而實(shí)體法基于對(duì)個(gè)人行為自由的保障，乃定過失責(zé)任制度為賠償責(zé)任的基本原則。但醫(yī)療倫理侵權(quán)仍有不同于一般侵權(quán)行為的特殊性，即人體反應(yīng)的不確定性、醫(yī)療行為屬易犯錯(cuò)行為的本質(zhì)等，①參見侯英泠：《我國醫(yī)療事故損害賠償問題的現(xiàn)況與展望》，《臺(tái)灣本土法學(xué)雜志》2002年第39期。往往會(huì)于侵權(quán)行為要件事實(shí)之證明責(zé)任分配上遭遇瓶頸。故證明責(zé)任分配一般法則認(rèn)為，“權(quán)利依據(jù)規(guī)定”、“權(quán)利障礙規(guī)定”、“權(quán)利消滅規(guī)定”，應(yīng)由主張?jiān)V爭之法律關(guān)系存在的原告，通過“優(yōu)勢(shì)證據(jù)（preponderance of the evidence）”就其所主張具體的法律關(guān)系的要件事實(shí)，負(fù)證明責(zé)任。②Richard S. Crisler, JD,The burden of in medical liability cases: A preponderance of the evidence, The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, Vol.54,no.1, 2006,p.2.

人民法院審理醫(yī)療侵權(quán)案件相關(guān)數(shù)據(jù)分析(2010年1月1日-2014年5月10日樣本)

傳統(tǒng)、固化的證明責(zé)任分配范式已經(jīng)主宰了諸多學(xué)者和法官的頭腦，雖已成為探討和理解證明責(zé)任合理配置的最基本支撐，但其過于注重實(shí)體法律規(guī)范的形式構(gòu)成，完全不考慮證明難易及對(duì)司法救濟(jì)的平等保護(hù)，易使證明責(zé)任分配法則的適用教條化，從而影響證明責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)公平與公正。③參見[德]萊奧·羅森貝克：《證明責(zé)任論——以德國民法典和民事訴訟法典為基礎(chǔ)撰寫》，莊敬華譯，中國法制出版社2002年版，第11-12頁。于是就有了“在《侵權(quán)責(zé)任法》所規(guī)定的醫(yī)療倫理侵權(quán)訴訟中，完全不考慮證明責(zé)任緩和規(guī)則,對(duì)于受害一方而言是不公平的。一旦患者因醫(yī)療訊息的缺失而難以完全證明過錯(cuò)和因果關(guān)系要件時(shí)，其損害便無從得到救濟(jì)”這一根本性憂慮。故基于公平原則，證明責(zé)任分配不能完全由依實(shí)體法規(guī)相互間之論理關(guān)系加以決定，而應(yīng)該緩和一般證明責(zé)任分配規(guī)則，并考慮在制度安排上減輕患方的證明責(zé)任，亦不應(yīng)因證明不足而遭受敗訴判決的危險(xiǎn)完全歸由患方承擔(dān)。同時(shí)，考量醫(yī)方在訴訟中主張其行為具有違法阻卻事實(shí)，作以醫(yī)方就侵權(quán)要件事實(shí)負(fù)證明責(zé)任的安排。

二、醫(yī)療倫理侵權(quán)證明責(zé)任分配法則之鳥瞰

（一）英美法系證明責(zé)任分配法則

在英美醫(yī)療倫理糾紛訴訟中，法院多采用事實(shí)推定等方法，以減輕患方證明困難。Erle.C.J和大多數(shù)法官認(rèn)為：對(duì)于醫(yī)療倫理過錯(cuò)，須有合理證據(jù)證明。但如果該方法處于被告或其雇員管控之下（under the management of the defendant or his servants），且在通常情況下，若被告或其雇員確已盡其合理注意義務(wù)，事件便無從發(fā)生者,則被告無合理解釋時(shí)，事件本身已提供合理證據(jù)，證明其發(fā)生系欠缺注意所致。但適用“事實(shí)說明自己原則”并不意味著免除原告全部證明責(zé)任，而且對(duì)其適用的標(biāo)準(zhǔn)亦有條件限制。John Wigmore教授認(rèn)為，原告必須證明以下事項(xiàng)：第一，事件須屬于“無被告過失，則不會(huì)發(fā)生”的范疇；第二，被告須控制致害工具或方法；①Tort Law-Supreme Court Opens the Door for Res Ipsa Loquitur in Medical Malpractice: Mireles v.Broderick 25 N.M.L. New Mexico Law Review,1995,p.341.第三，原告無導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的其他原因行為。司法實(shí)務(wù)中，法官在符合上述三項(xiàng)法律要件下而適用“事實(shí)說明自己”法則時(shí)，②參見美國法律研究院頒布：《侵權(quán)法重述第二版：條文部分》，許傳璽、石宏、和育東譯，法律出版社2012年版，第136頁。不僅可直接推定行為人存在過錯(cuò)，亦能推定因果關(guān)系成立。據(jù)此，病患只需依據(jù)情況證據(jù)，且存在從案件情況推認(rèn)過失或因果關(guān)系存在等高度蓋然性的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)法則，以促使法官形成心證：醫(yī)方對(duì)于患者的損害具有過錯(cuò)及因果關(guān)系存在。此時(shí)，除被告對(duì)于原告所生之損害結(jié)果，提出充分證據(jù)證明原告受害的原因，非因其過失行為導(dǎo)致，另有相當(dāng)大的可能性顯示案件有未定型的事象經(jīng)過外，否則即應(yīng)負(fù)擔(dān)損害賠償責(zé)任。③Jamey Johnson, Torts—Res Ipsa loquitur in Inapplicable When Plaintiff Offers Expert Testimony to Furnish A Complete Explanation of The Specific Cause of an Accident, 25 U. Balt. L.1996.pp.261-263.

“事實(shí)說明自己”規(guī)則僅是一種情況證據(jù)規(guī)則（circumstance evidence）,該規(guī)則之下，過失存在乃被告行為之一部分，因?yàn)槭聦?shí)本身已經(jīng)表明了行為具有很大的致害可能性。當(dāng)主要證據(jù)有利于醫(yī)方而不利于患方時(shí)，如果無該規(guī)則的適用，則患方不免因醫(yī)方過錯(cuò)行為而遭受永久性傷害。而且若醫(yī)生不主動(dòng)證明真正的行為人和案件事實(shí)，那么患者的損害將難以得到“修復(fù)”。④Summary of Ybarra v. Spangard, 25 Cal.2d 486,154,1944, p.687.隨著社會(huì)實(shí)踐的發(fā)展，判例對(duì)于調(diào)整“事實(shí)說明自己”規(guī)則于訴訟中的適用范圍和適用條件作出了積極而有益的探索。在Ybarra v. Spangard案中，①患者Ybarra被診斷出患有闌尾炎后，由Spangard醫(yī)生為其進(jìn)行闌尾切除手術(shù)。術(shù)后，患者脖子和右肩劇烈疼痛,最終導(dǎo)致癱瘓和肌肉萎縮。訴訟中，被告辯稱，本案中不應(yīng)適用“事實(shí)說明自己原則”，因?yàn)闆]有任何事實(shí)表明是被告的行為引起的損害，且存在其他致害的可能性。Ibid.,p.687.法院審理后認(rèn)為，判斷是否適用“事實(shí)說明自己原則”的關(guān)鍵在于認(rèn)定被告對(duì)于損害是處于完全控制狀態(tài)（the light of control），②“完全控制”只不過是一種方式說明，認(rèn)定被告是造成原告損害原因的結(jié)論是公平的。參見Vincent R.Johnson：《英美侵權(quán)法》，趙秀文、楊智杰譯，五南圖書出版股份有限公司2006年版，第121頁。只要被告對(duì)于損害的發(fā)生有事實(shí)上具有控制權(quán)或有控制機(jī)會(huì)，或被告比受害人更能取得證實(shí)原因的證據(jù)時(shí)，則可適用“事實(shí)說明自己原則”。

（二）大陸法系證明責(zé)任分配法則

1.德國

德國法雖然堅(jiān)持要求患方證明醫(yī)療倫理過錯(cuò)的存在，且與患者身體或精神上的損害具有因果相關(guān)性，才能成立醫(yī)療倫理侵權(quán)事實(shí)并由醫(yī)方承擔(dān)損害賠償責(zé)任。但原聯(lián)邦德國最高法院在法律適用過程中，通過司法判例的形式在醫(yī)療損害糾紛中確立了證明責(zé)任減輕規(guī)則:③參見姜世明：《新民事證據(jù)法論》，新學(xué)林出版股份有限公司2009年版，第214—215頁。在因果關(guān)系證明上，若醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)法則承認(rèn)自某一特定原因會(huì)發(fā)生某特定作用，或相反地可由某一特定結(jié)果現(xiàn)象反推某一原因者，即認(rèn)定一定醫(yī)療處置行為與損害間的因果關(guān)系。在醫(yī)療過錯(cuò)證明上，若醫(yī)生的診療行為存在過錯(cuò)（瑕疵），而依經(jīng)驗(yàn)法則，其對(duì)于某一損害發(fā)生乃屬典型者，或該損害依經(jīng)驗(yàn)可典型地推向某一可歸責(zé)醫(yī)療過失，亦得采用表見證明原則。

同時(shí)，就某一特定爭議，一方當(dāng)事人已“提出充分的證據(jù)來支持一項(xiàng)裁判結(jié)果”，則證明負(fù)擔(dān)發(fā)生必要的轉(zhuǎn)換，考慮由更容易獲得對(duì)事件真實(shí)解釋的被告承擔(dān)證明責(zé)任是合理的。④Rupert Cross, Evidence, London: Butterworths, 1958, p.64.因而，證明責(zé)任轉(zhuǎn)移負(fù)擔(dān)不僅系法律為促使被告揭示事實(shí)真相創(chuàng)造一種動(dòng)力，亦是法政策考量的結(jié)果。如果醫(yī)方通過否定醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系要件事實(shí)的存在而完成了證明責(zé)任，動(dòng)搖了法官業(yè)已形成的內(nèi)心確信，則此時(shí)證明責(zé)任又轉(zhuǎn)移給患方，由患方進(jìn)一步立證侵權(quán)要件事實(shí)的成立，以抵消法官內(nèi)心所存在的疑惑。反之，若醫(yī)方不能提出具有合理說服力，足以使人信服的證據(jù)，其就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。

2.法國

法國法上證明責(zé)任分配一般法則要求，患者須首先證明醫(yī)方在其施診過程中存在過錯(cuò)，則損害賠償責(zé)任才可能成立。⑤參見《法國民事訴訟法典》（上冊(cè)），羅結(jié)珍譯，法律出版社2008年版，第25頁。實(shí)務(wù)中，雖一直認(rèn)為患方應(yīng)就醫(yī)方未履行善良告知、說明義務(wù)而存在診療倫理失誤，負(fù)證明責(zé)任。但醫(yī)患關(guān)系的發(fā)生或進(jìn)行，向來是在特定的時(shí)空下為之。縱然醫(yī)方在履行告知、說明義務(wù)時(shí)亦有病歷記載，但是該文書往往系醫(yī)方單方面所制作，較患者更為熟知。而且，醫(yī)療倫理上的過錯(cuò)大多涉及告知、說明義務(wù)的違反，此等事實(shí)多屬消極事實(shí)，病患欲證明醫(yī)方未履行充分的告知、說明義務(wù)，或未及時(shí)采取有效的治療措施等事實(shí)，往往事所難能。故審判實(shí)務(wù)中一改傳統(tǒng)見解，將已履行告知、說明義務(wù)的證明責(zé)任徹底予以轉(zhuǎn)換，獨(dú)立建構(gòu)醫(yī)療倫理過錯(cuò)證明責(zé)任倒置的一般原則。鑒于醫(yī)療告知、說明上的過錯(cuò)與病患同意上的過錯(cuò)二者間具有“手段與目的”之密切關(guān)系，且醫(yī)療告知、說明上過錯(cuò)證明責(zé)任已經(jīng)轉(zhuǎn)換由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，則病患同意上過錯(cuò)，亦應(yīng)改由提供醫(yī)療服務(wù)或從事醫(yī)療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，負(fù)擔(dān)證明責(zé)任。

3.日本

考慮到現(xiàn)代型侵權(quán)糾紛中，受害人一般對(duì)行為過錯(cuò)的證明未必那么容易，日本法通過判例的形式確立了“大致推定”規(guī)則，①日本法中關(guān)于證明責(zé)任分配學(xué)說的開展，基本上仍系由德國學(xué)者Rosenberg所提出的“法規(guī)不適用原則”及“規(guī)范說”為基礎(chǔ)，而進(jìn)一步加以修正。繼法規(guī)不適用原則將“實(shí)體法要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鳌迸c“法規(guī)不適用”直接連結(jié)在學(xué)說上遭受批評(píng)之后，學(xué)說上又出現(xiàn)了“修正之法律要件分類說”及“利益衡量說”。修正之法律要件分類說原則上仍維持“權(quán)利依據(jù)規(guī)定”、“權(quán)利障礙規(guī)定”、“權(quán)利消滅規(guī)定”之三分架構(gòu)，而分配權(quán)利者及義務(wù)者間之證明責(zé)任。惟在有疑問時(shí)，則以若干“實(shí)質(zhì)之考量”決定證明責(zé)任進(jìn)行分配。即在醫(yī)療侵權(quán)案件中，若患方能證明損害結(jié)果“非醫(yī)方過失，而不致發(fā)生”的事實(shí)成立，法官即可大概推定醫(yī)方的診療行為存在過失。醫(yī)方一方必須提供其他證據(jù)證明其過錯(cuò)不存在或者該案件中經(jīng)驗(yàn)法則并不起作用，推翻這種推定，否則須承受敗訴不利后果。②參見[日]吉村良一：《日本侵權(quán)行為法》，張挺譯，中國人民大學(xué)出版社2013年版，第59頁。設(shè)置“大概推定”規(guī)則的立法趣旨在于減輕患者的證明負(fù)擔(dān)，實(shí)務(wù)中其不僅用于診療過失的證明，③在病人做完皮下注射后，被注射部位發(fā)生腫脹并伴有疼痛，法官即可從這一事實(shí)出發(fā)推定醫(yī)生在注射時(shí)存在未盡注意或處理不當(dāng)?shù)倪^失。參見日本最高裁判所第二小法庭昭和32年5月10日判決。而且也多用在因果關(guān)系成立的證明。④參見[日]藤原弘道：《大致推定與表見證明——民事訴訟法的爭點(diǎn)》，有斐閣1988年版，第245頁。一般情況下，根據(jù)復(fù)數(shù)的間接事實(shí)，綜合經(jīng)驗(yàn)法則，從而認(rèn)定相關(guān)診療行為與損害結(jié)果之間是否存在相當(dāng)因果關(guān)系。同時(shí)，違反重要診療規(guī)范和損害結(jié)果的發(fā)生存在時(shí)空上的內(nèi)在聯(lián)系就意味著存在某些重要的經(jīng)驗(yàn)法則，患方即便未對(duì)“未告知說明”中的具體過失做出特定，也不妨礙法官依據(jù)經(jīng)驗(yàn)規(guī)則直接推認(rèn)某些注意義務(wù)的違反確系損害發(fā)生的原因。

三、《侵權(quán)責(zé)任法》視野下醫(yī)療倫理侵權(quán)證明責(zé)任分配法則之重構(gòu)

關(guān)于告知說明等倫理義務(wù)的證明責(zé)任，一般原告都會(huì)證明“假如醫(yī)生事先告知其某療法對(duì)他的可能影響，他將不會(huì)同意此種治療方式”，或者醫(yī)方并未履行積極的診療義務(wù)，以主張被告負(fù)擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。但是，在所有的診療活動(dòng)中，患者在接受醫(yī)生所采取的診療方案或技術(shù)措施時(shí)，醫(yī)生是否就相關(guān)診療所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)或事故進(jìn)行了充分的說明、告知，是否延誤治療，一般是由醫(yī)生在其診療病例、或診療記錄上記載的并保存的，而在訴訟中患者由于缺少相關(guān)病例記錄，無法對(duì)其所主張的事實(shí)提出證據(jù)加以證明，且鑒定意見就是否存在因果關(guān)系、存在何種因果關(guān)系也多是給予一定的推斷，甚至模糊概之。故如此仍機(jī)械地將證明責(zé)任完全課以患方承擔(dān)，勢(shì)必顯失公平。筆者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)療倫理損害案件中，對(duì)于醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)以及因果關(guān)系的判斷較之醫(yī)療技術(shù)損害亦有嚴(yán)格趨勢(shì)，患者與醫(yī)方所達(dá)成診療契約，不僅在于患者治病心切的需要，而更在于醫(yī)患之間高度的信賴關(guān)系，故醫(yī)生應(yīng)該對(duì)其所實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的可預(yù)測(cè)或不可預(yù)測(cè)后果擔(dān)負(fù)特殊的義務(wù)與責(zé)任，包含解釋及說明損害如何發(fā)生之義務(wù)。①Thode, The Unconscious Patient: Who Should Bear the Risk of Unexplained Injuries to a Healthy Part of His Body, 1969 ,Rev. 1, p.11.同時(shí)，醫(yī)療過程乃醫(yī)生管控之危險(xiǎn)領(lǐng)域，除需征得患者同意外，多數(shù)診療信息都是由醫(yī)方單方面制作和記錄，其對(duì)于信息的掌控具有獨(dú)占性，故臺(tái)灣地區(qū)司法實(shí)務(wù)中，法院多是要求醫(yī)生對(duì)此負(fù)擔(dān)證明責(zé)任，但此種證明責(zé)任歸于醫(yī)院應(yīng)有一定要件，且應(yīng)僅適用于民事訴訟案件。②參見林萍章：《舉證責(zé)任倒置醫(yī)療過失之適用——89年度重訴字第472號(hào)判決評(píng)釋》，《醫(yī)事法學(xué)》2002年第2期。

任何制度應(yīng)首先考慮在現(xiàn)行立法規(guī)定的框架下予以建構(gòu)，并考量于現(xiàn)有體制下規(guī)則運(yùn)行相應(yīng)的條件和權(quán)利實(shí)現(xiàn)模式。同時(shí)，惟當(dāng)今科技知識(shí)進(jìn)步、社會(huì)環(huán)境的變遷，若僅為維護(hù)過錯(cuò)責(zé)任主義而固守證明責(zé)任分配一般法則，對(duì)于負(fù)證明責(zé)任的原告，自有相當(dāng)之不利。③參見曾育裕：《醫(yī)療事故民事責(zé)任之演進(jìn)與發(fā)展》，《東吳法律學(xué)報(bào)》2005年第1期。故應(yīng)須考量特殊訴訟中當(dāng)事人證明能力的現(xiàn)實(shí)差別，對(duì)證明責(zé)任分配法則作以微調(diào)，以期減輕當(dāng)事人證明負(fù)擔(dān)，保證訴訟公平裁判。

第一，在醫(yī)療倫理損害事件中，患方一般會(huì)主張醫(yī)方未進(jìn)行充分告知或未經(jīng)過其同意而為一定診療行為，侵犯其知情同意權(quán)，或者醫(yī)方違反接診義務(wù)，拖延救治而存在過錯(cuò)；而醫(yī)方則會(huì)辯稱患方有簽署知情同意書，故其已經(jīng)履行了充分告知或說明義務(wù)，④在我國司法實(shí)務(wù)中，關(guān)于被告醫(yī)方通過舉示患者簽署的“同意書”以證明患者對(duì)于診療后果、風(fēng)險(xiǎn)已明確知曉并同意醫(yī)方開展相應(yīng)的診療活動(dòng)，而患方對(duì)此雖有異議，但無證據(jù)反駁時(shí)，該證據(jù)均會(huì)被法官所采信。而在臺(tái)灣地區(qū)，同意書在理論上只是對(duì)擬進(jìn)行的醫(yī)療程序或檢查做過討論的證明，而告知、說明的品質(zhì)和清晰度是首要考量的因素。 參見楊秀儀：《告知后同意之倫理法律再思考：縮小理論與實(shí)務(wù)的落差》，《月旦法學(xué)雜志》2008年第162期?；蛘咭逊e極履行了救治義務(wù)，符合診療規(guī)范且不存在過錯(cuò)。申言之，患方所主張的診療過錯(cuò)，其成立基礎(chǔ)乃消極事實(shí)的存在，⑤理論上亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，主張消極事實(shí)而在客觀上無法積極證明的，其證明責(zé)任轉(zhuǎn)移于他方當(dāng)事人。因?yàn)橄麡O事實(shí)為“無”而非“有”，在理論上不能提出“無”之證據(jù)，故而主張事實(shí)“無”的當(dāng)事人無須證明；若他方當(dāng)事人以“有”抗辯，則應(yīng)視為積極事實(shí)的主張，而使之負(fù)證明責(zé)任。參見陳瑋直：《民事證據(jù)法研究》，中國臺(tái)灣新生印刷廠1970年版，第21頁。而醫(yī)方的抗辯實(shí)以肯定積極事實(shí)成立為前提，雙方系爭“醫(yī)方告知、說明義務(wù)”和“接診、救治義務(wù)”仍屬基礎(chǔ)事實(shí)判斷的范疇，故應(yīng)當(dāng)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，由患方對(duì)醫(yī)方違背知情告知義務(wù)，侵犯患者享有的知情同意權(quán)，存在醫(yī)療倫理過錯(cuò)負(fù)擔(dān)證明責(zé)任。同時(shí)，依據(jù)證明責(zé)任分配一般法則，即主張權(quán)利存在或事實(shí)成立的當(dāng)事人應(yīng)就證成該權(quán)利的存在或事實(shí)的成立負(fù)擔(dān)證明責(zé)任，故患方還應(yīng)該就過錯(cuò)行為與損害后果之間存在因果關(guān)系負(fù)擔(dān)證明責(zé)任。但是這種“通過消極事實(shí)——醫(yī)方未履行知情告知義務(wù)的證明，進(jìn)而證成積極事實(shí)——醫(yī)方未履行充分告知義務(wù)，侵害患者的知情同意權(quán)——存在醫(yī)療過錯(cuò)”的證明法則，常因抽象要件事實(shí)具有概括性而無法直接立證主要事實(shí)，⑥參見雷萬來：《民事證據(jù)法論》，瑞興圖書股份有限公司1997年版，第313頁。故制度設(shè)計(jì)上可以考慮允許患方通過間接本證的路徑：“假如醫(yī)生在施行侵襲性醫(yī)療行為之前或者施行過程中，對(duì)于‘該醫(yī)療行為可能帶來的副作用、風(fēng)險(xiǎn)、可能并發(fā)癥或醫(yī)療過程會(huì)很痛’加以說明，那么患者或者一般人均不會(huì)同意醫(yī)療行為的施行”的認(rèn)定，⑦Henderson v. Milobsky, 595 F.2d,1978, p.654.綜合經(jīng)驗(yàn)法則的適用或“理性病人”判斷基準(zhǔn)，認(rèn)定醫(yī)生未履行充分告知義務(wù)，其醫(yī)療行為存在過錯(cuò)。

第二，在民事訴訟中，當(dāng)事人一方所承擔(dān)的證明責(zé)任亦須建立在相關(guān)事實(shí)基礎(chǔ)之上（the issue at hand），①Hamish Stewart, Ronalda Murphy, Steven Penney, Marilyn Pilkington, James Stribopoulos, Evidence A Canadian Casebook, Emond Montgomery Publications Limited Toronto, Canada, 2006, p.975.并“達(dá)到了陪審團(tuán)所要求的證明程度，否則負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的當(dāng)事人一方所提出的事實(shí)就不能夠成立”。法官為到達(dá)所要求的證明度而適用證明責(zé)任并決定由哪一方當(dāng)事人陳述案件事實(shí)。故原告還需進(jìn)一步證明“如果其被告知所可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，其是否不會(huì)同意”，抑或立證“縱使該說明使一般人會(huì)接受醫(yī)生的建議，但他仍會(huì)拒絕該醫(yī)療行為”的理由，使法院能信服他的主張不是事后諸葛，而真正是個(gè)人的自主決定。②參見侯英泠：《從德國法論醫(yī)師之契約上說明義務(wù)》，《月旦法學(xué)》，2004年第112期。故而，當(dāng)事人仍須進(jìn)一步擔(dān)負(fù)說服責(zé)任，以使法官相信該證據(jù)是真實(shí)可靠的；如果原告未于證明該種重要事實(shí)，則無法證明其知情同意權(quán)受到侵害，故訴之無據(jù)，需依法承擔(dān)敗訴不利后果。

第三，基于原告的初步證明，法院可能已從言詞辯論的內(nèi)容或證據(jù)調(diào)查的結(jié)果中對(duì)于醫(yī)方未履行充分告知義務(wù)，侵害患者知情同意權(quán)的事實(shí)獲得心證。此時(shí)，醫(yī)生想免于承擔(dān)責(zé)任，則證成權(quán)利障害事實(shí)的證明責(zé)任移轉(zhuǎn)于醫(yī)方。醫(yī)方須針對(duì)患方所提出的情況證據(jù)，通過證明能夠與其基礎(chǔ)事實(shí)同時(shí)成立的其他事實(shí)以間接反證法官心證的規(guī)范性要件事實(shí)不真實(shí)（或至少將法官有關(guān)主要事實(shí)存在之心證引入真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)），③參見[日]新堂幸司：《新民事訴訟法》，林劍鋒譯，法律出版社2008年版，第403頁?；蛘叩贸霾痪邆浞ǘㄒ卣鞯慕Y(jié)論。④參見段文波：《規(guī)范出發(fā)型民事判決構(gòu)造論》，法律出版社2012年版，第155頁。因而告知的主張成為了間接反證的對(duì)象，故將排除違法性情況的證明責(zé)任課與醫(yī)方承擔(dān)是正確的。例如：醫(yī)生須證明，他對(duì)病人已盡應(yīng)有的說明義務(wù)，并且經(jīng)病人同意該侵襲性的醫(yī)療行為，或者因并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率很低而無法預(yù)見并發(fā)癥的發(fā)生，且病人體質(zhì)的特殊性及主觀感覺亦很難掌握，抑或病人違反協(xié)力合作義務(wù)，其并未對(duì)醫(yī)師充分主訴其病情或病史等重要訊息，而導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)其病情的診斷、治療方案的擬定及治療手段的施行產(chǎn)生“重大影響”，故而免于承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

按醫(yī)生對(duì)于危急病人，應(yīng)立即依其專業(yè)能力予以救治或采取必要措施，不得無故拖延。據(jù)此，基于減輕病患風(fēng)險(xiǎn)且利益保護(hù)的考量，而對(duì)醫(yī)生課以救治義務(wù)，若醫(yī)生違反此項(xiàng)義務(wù)，則認(rèn)定具有過錯(cuò)。同時(shí)，醫(yī)生未診斷或追蹤、確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果，而未對(duì)病人施予必要救治，抑或在緊急情況下，未及時(shí)采取轉(zhuǎn)院措施以致發(fā)生病人死亡等結(jié)果，有關(guān)責(zé)任成立因果關(guān)系，⑤陜西省漢陰縣人民法院（2013）漢民初字第30號(hào)民事判決書：患者在轉(zhuǎn)院過程中，醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)當(dāng)具有高度的注意義務(wù)。延誤診療時(shí)間不僅違反診療規(guī)范，更違反了醫(yī)療倫理。原告證明了醫(yī)院診療過程中的過錯(cuò)導(dǎo)致沈某死亡的可能性明顯大于其他可能性，故被告醫(yī)院診療過程中的過錯(cuò)與沈某的死亡具有因果關(guān)系。已難期待被害人有證明大的可能性，于此情形，若嚴(yán)守證明責(zé)任分配一般法則，將使被害人無從獲得應(yīng)有的賠償，有違正義原則，基于公平衡量，依證明責(zé)任轉(zhuǎn)換原則，就此不具相當(dāng)因果關(guān)系，即應(yīng)由醫(yī)生負(fù)證明責(zé)任。在陳某訴山夏醫(yī)院醫(yī)療損害糾紛案中，法院根據(jù)鑒定意見及相關(guān)事實(shí)判定醫(yī)方存在手術(shù)遲延，且未及時(shí)將病灶可導(dǎo)致死亡，應(yīng)盡早住院處理和手術(shù)等不利后果向陳某及其家屬進(jìn)行充分的告知，最終導(dǎo)致陳某病情惡化，不治身亡。陳某病危，醫(yī)方自然應(yīng)及時(shí)為相應(yīng)治療措施予以救治，故延誤治療時(shí)機(jī)且違背告知、說明義務(wù)，當(dāng)屬重大過失；而且在對(duì)陳某檢查出“腸梗阻”后，未將腸梗阻可導(dǎo)致腸壞死和死亡，應(yīng)盡早手術(shù)等不利后果向陳某及其家屬進(jìn)行充分的告知，足以認(rèn)定山廈醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重的醫(yī)療過失，故可推定其與陳某的死亡存在相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。①湖南省衡陽市（2012）衡中法民一終字第105號(hào)民事判決書。2009年4月，陳某因腹痛伴嘔吐，到山廈醫(yī)院就診。術(shù)后陳某擅自拔出胃腸減壓管，遂致病情惡化死亡。衡陽市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為：醫(yī)方體格檢查不仔細(xì)，與未能及早查出腸梗阻的原因腹股溝疝有因果關(guān)系；腹股溝疝確診延誤與手術(shù)延誤有因果關(guān)系；未能給患者插胃管行胃腸減壓治療與腸瘺的發(fā)生有因果關(guān)系。

四、結(jié) 語

證明責(zé)任分配是民事證據(jù)制度的核心內(nèi)容。而在醫(yī)療倫理侵權(quán)訴訟中，探討醫(yī)患之間證明責(zé)任如何實(shí)現(xiàn)合理化分配必將是一項(xiàng)極富理論與現(xiàn)實(shí)意義的重大課題。我們?cè)谘芯酷t(yī)療倫理侵權(quán)訴訟的證明責(zé)任分配問題時(shí)，微觀上需要考慮具體侵權(quán)案件及要件事實(shí)的特殊性，而宏觀上亦需考量實(shí)體法宗旨的實(shí)現(xiàn)、案件裁判的真實(shí)、程序公正等諸多價(jià)值準(zhǔn)則”，故我們的視角應(yīng)該在放眼域外優(yōu)秀研究成果的同時(shí)而回歸于本土，立足于現(xiàn)實(shí)，從實(shí)務(wù)中切實(shí)反思醫(yī)療倫理侵權(quán)訴訟中所存在的證明責(zé)任問題，并實(shí)際考量醫(yī)療倫理侵權(quán)案件本身的特殊性，為重構(gòu)我國醫(yī)療倫理侵權(quán)訴訟證明責(zé)任分配規(guī)則，籍以證明責(zé)任分配一般法則適用為原則，援引證明責(zé)任減輕法則，從而為適配醫(yī)患雙方證明負(fù)擔(dān)提供最基本支撐。

（責(zé)任編輯：王建民）

DF522

A

1674-9502(2017)06-094-09

作者：凌高錦，重慶市南岸區(qū)人民檢察院檢察官。