田惠萍+夏娟+陳盼+湯小虎

摘要：骨關(guān)節(jié)炎是一種常見于中老年人的退行性關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率高，但目前尚不能根治，患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。湯小虎教授認為骨關(guān)節(jié)炎病因病機為營衛(wèi)不和，復(fù)感外邪，致肝腎虧虛，久病成瘀；臨床常運用桂枝及其類方治療骨關(guān)節(jié)炎，治以調(diào)和營衛(wèi)、祛風除濕、溫經(jīng)散寒、補益肝腎、活血化瘀，通過桂枝及其類方能內(nèi)和營衛(wèi)，外調(diào)陰陽的特點，配伍達到治療風濕痹病的目的。湯小虎教授善于運用黃芪桂枝五物湯、桂枝附子湯、獨活寄生湯、白虎桂枝湯、桂芍知母湯等桂枝類方治療骨關(guān)節(jié)炎，擅長于其中調(diào)暢氣機，平衡氣血陰陽，療效甚佳。

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)炎；桂枝類方；經(jīng)驗總結(jié)；湯小虎

中圖分類號：R249文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）11-0008-04

骨關(guān)節(jié)炎（steoarthritis，OA）是以關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限甚至關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量，常見于中老年人[1]。研究顯示[2]，中國有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患病率較高且地區(qū)分布有差異：西南地區(qū)患病率最高，達到13.7%；北部省份患病率最低，為5.4%，其次是東部省份（5.5%）；東北地區(qū)的患病率為 7.0%，中南地區(qū)為 7.8%，西北地區(qū)為 10.8%。云南位于我國西南部，骨關(guān)節(jié)炎患病率在全國范圍內(nèi)較高，有效的治療骨關(guān)節(jié)炎、減輕患者癥狀、緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量，顯得尤為重要。

湯小虎教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學和科研工作30余年，致力于中藥桂枝及其類方在痹病中的運用及配伍規(guī)律的研究，對其有豐富的經(jīng)驗和獨特的見解。今就湯小虎教授運用桂枝類方治療骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗做一闡述。

1對骨關(guān)節(jié)炎病因病機的認識

骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”的范疇，湯小虎[3]教授認為骨關(guān)節(jié)炎的病因病機責之于營衛(wèi)不和，復(fù)感外邪，致肝腎虧虛，久病成瘀，特別是早期的骨關(guān)節(jié)炎，多因營衛(wèi)不和，加之感受風寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病?！端貑枴け哉摗肪椭赋觯骸皹s衛(wèi)之氣，亦令人痹乎”、“逆其氣則病，從其氣則愈”。痹病的發(fā)病與機體營衛(wèi)失調(diào)有關(guān)。營衛(wèi)調(diào)和，“不與風寒濕氣合，故不為痹”。營衛(wèi)不合，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖庑坝杀砣肜?，痹克五臟，引起臟腑功能失調(diào)，致五臟虧虛，尤以肝腎為主。朱丹溪《脈因證治》云：“骨痹者，嗜欲傷于腎氣，內(nèi)消而不能閉禁，邪氣妄入；筋痹者，由叫怒無時，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，寒熱客之，流入筋會，使筋急而不舒”，即闡述骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛的病因病機。痹癥日久，遷延不愈，日久成瘀?！峨s病源流犀燭》云：“痹者，閉也。三氣雜至，奎敝經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”，即強調(diào)弊病日久成瘀。湯小虎教授在臨床上治以調(diào)和營衛(wèi)、祛風除濕、溫經(jīng)散寒、補益肝腎、活血化瘀，靈活運用桂枝類方治療骨關(guān)節(jié)炎，每獲佳效。

2桂枝及其類方的臨床應(yīng)用

桂枝乃“百病之長”，“助一身之氣用”，具有“氣”的五大功能，并體現(xiàn)了中醫(yī)“致中和思想”，也是中醫(yī)“正氣存內(nèi)邪不可干”的發(fā)病觀的具體實施[4]?，F(xiàn)代藥理研究表明[5-9]，桂枝類方通過抑制各類促炎癥細胞因子、升高抑炎癥細胞因子、抑制COX-2通路蛋白表達、改善血液循環(huán)、有效抑制軟骨細胞凋亡等治療骨關(guān)節(jié)炎。湯小虎教授直切病機，靈活運用具有調(diào)和營衛(wèi)、溫通經(jīng)脈功效的桂枝進行辨證配伍治療骨關(guān)節(jié)炎。在臨床上，常治以調(diào)和營衛(wèi)、祛風除濕、溫經(jīng)散寒、補益肝腎、活血化瘀，通過桂枝及其類方能內(nèi)和營衛(wèi)，外調(diào)陰陽的特點，配伍達到治療風濕痹病的目的，擅長于其中調(diào)暢氣機，平衡氣血陰陽，于骨關(guān)節(jié)炎的治療中，療效甚佳。

2.1黃芪桂枝五物湯黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，是治療血痹名方。其組成為黃芪三兩，桂枝三兩，芍藥三兩，生姜六兩，大棗十二枚，即桂枝湯去甘草倍生姜，加黃芪為君藥而成。湯小虎教授運用黃芪桂枝五物湯加減治療氣血不和型骨關(guān)節(jié)炎，常見癥狀為關(guān)節(jié)酸沉，隱隱作痛，屈伸不利，肢體麻木，四肢乏力，或汗出畏寒，或面色少華，舌淡，苔薄白，脈沉細或沉虛而緩。治以調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)血，方藥組成：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，當歸15 g，川芎15 g，茯苓15 g，生地黃15 g，黨參15 g，大棗3枚，甘草6 g。大便溏薄者改白芍為炒白芍，可加炒白術(shù)15 g，茯苓用量加至30 g。氣血不和型骨關(guān)節(jié)炎在臨床上常與其他證型合并，可用黃芪桂枝五物湯與葛根湯合用治療外感寒邪、氣血不和型骨關(guān)節(jié)炎，與獨活寄生湯合用治療氣血不和、肝腎虧虛型骨關(guān)節(jié)炎。

2.2桂枝附子湯桂枝附子湯出自《傷寒論》174 條（又見于《金匱要略》）：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之”。桂枝附子湯以桂枝湯去芍藥加附子組成，重用桂枝配伍附子，溫通經(jīng)脈的作用顯著[10]。湯小虎教授運用桂枝附子湯加減治療寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎，常見癥狀為肢體、關(guān)節(jié)酸痛重著，或關(guān)節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，遇寒痛增，得溫通減，活動時疼痛加重，可伴腰膝酸軟、四肢乏力，或伴納食欠佳、大便溏薄、小便清長；舌淡苔薄白或白滑，脈弦緊或弦緩。治以散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)，方藥組成：附子（開水先煎2小時）30 g，桂枝20 g，細辛5 g，白芍15 g，獨活15 g，狗脊20 g，杜仲15 g，薏苡仁15 g，生姜30 g，大棗3枚、甘草10 g。疼痛劇烈者，也可用制川烏（開水先煎2小時）30 g代替附子，上肢疼痛加羌活15 g，威靈仙15 g，姜黃15 g，下肢疼痛加川牛膝20 g，關(guān)節(jié)腫脹加防己10 g，蒼術(shù)15 g，腫脹明顯可加澤瀉15 g，薏苡仁加量至30 g等。

2.3獨活寄生湯獨活寄生湯出自唐代孫思邈所著的《備急千金要方》，具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血、通經(jīng)絡(luò)之功效。湯小虎教授運用獨活寄生湯加減治療肝腎虧虛型骨關(guān)節(jié)炎，常見癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、時輕時重，屈伸不利，或伴關(guān)節(jié)彈響、腰膝酸軟、腰腿不利，或伴關(guān)節(jié)變形、筋肉萎縮、形寒肢冷，或五心煩熱、午后潮熱；舌淡，可有瘀點、瘀斑，苔白或白膩，脈沉細或弦細。治以補益肝腎、強筋健骨，方藥組成：獨活15 g，桑寄生15 g，桂枝15 g，白芍15 g，秦艽15 g，當歸15 g，川芎15 g，茯苓15 g，生地15 g，炒杜仲15 g，炒川牛膝15 g，黨參15 g，甘草 6 g。若遇寒關(guān)節(jié)疼痛加重者，加細辛6 g，防風10 g，若腰膝酸軟、形寒肢冷重者，加燙狗脊20 g，淫羊藿15 g，平素氣虛易感風寒者加黃芪30 g，防風10 g，舌有瘀斑瘀點，可加骨碎補15 g，上肢疼痛加羌活15 g，威靈仙15 g，豨薟草15 g。臨床上常與補中益氣湯合用治療肝腎不足、脾胃虛弱型骨關(guān)節(jié)炎。endprint

2.4白虎桂枝湯白虎桂枝湯出自《金匱要略·瘧病脈證治》：“溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”。此方原為“溫瘧”而設(shè)，由白虎湯加桂枝組成，現(xiàn)多用于治療痹病之寒熱夾雜的表里兼證。湯小虎教授運用白虎桂枝湯加減治療濕熱阻絡(luò)型骨關(guān)節(jié)炎，常見癥狀為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛較重，活動不利，多兼有全身發(fā)熱、惡風、口渴、心煩等全身癥狀，舌紅苔黃或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清熱除濕，祛風通絡(luò)，方藥組成：生石膏30 g，知母15 g，桂枝10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，薏苡仁20 g，秦艽10 g，甘草6 g。舌質(zhì)紅絳者加生地15 g，赤芍 5 g，丹皮12 g等清熱涼血。

2.5桂芍知母湯桂芍知母湯出自《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》，“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。桂芍知母湯用于治療久痹歷節(jié)之寒熱錯雜證，該證多為邪氣內(nèi)郁、日久化熱而成。湯小虎教授運用桂芍知母湯治療寒熱錯雜型骨關(guān)節(jié)炎，常見癥狀為關(guān)節(jié)腫痛，局部灼熱，肢冷畏風寒；關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部畏寒，得暖則舒；關(guān)節(jié)冷痛，筋脈拘急，口干苦、煩躁；肌肉關(guān)節(jié)冷痛拘急，麻木不仁，潮熱、盜汗；舌淡苔薄黃或舌紅苔白。治以清熱、散寒，祛風除濕，方藥組成：附子（先煎2小時）30 g，桂枝20 g，炙麻黃15 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，知母15 g，黃柏15 g，防風15 g，生姜15 g，甘草6 g。若夾雜血瘀癥狀，可加紅花 10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，川芎 10 g，當歸 15 g，瘀血甚者可加制乳沒各10 g，或加全蝎5 g，蜈蚣2條，關(guān)節(jié)漫腫疼痛可加法半夏15 g，陳皮10 g，茯苓 15 g，白芥子 6 g，膽南星10 g。

3病案舉隅

張某某，女性，53歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作8月，加重3天”于2016年9月5日首診?；颊?月前常于勞累后感雙膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后可緩解，但關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，自貼云南白藥膏后疼痛可暫時緩解。3天前患者不慎淋雨，雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，遂來就診。刻下癥見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，酸沉，腫脹不明顯，蹲起困難，屈伸不利，雙手麻木、肩背僵硬疼痛，四肢乏力，微汗，畏寒，納可眠欠佳，大便稍干，小便調(diào)。舌質(zhì)暗胖，苔白，脈弦細。西醫(yī)診斷：雙膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹癥-骨痹（氣血不和證）。方選黃芪桂枝五物湯合葛根湯加減。處方：黃芪30 g，桂枝20 g，白芍20 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，茯苓15 g，粉葛30 g，防風15 g，當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，炒蒼術(shù)15 g，細辛3 g，羌活15 g，陳皮15 g，首烏藤20 g，炙遠志10 g，大棗3枚，甘草5 g，3劑內(nèi)服。囑患者避免勞累，忌辛辣寒涼飲食。2016年9月12日二診：雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕，蹲起活動改善，屈伸不利緩解，雙手麻木、肩背僵硬疼痛明顯減輕，自覺神疲乏力，腰膝酸軟，納眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗胖，苔薄白，脈弦細。患者病情有所改善辨證為氣血不和、肝腎虧虛，方選黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯加減。處方：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍20 g，黨參20 g，獨活15 g，桑寄生15 g，燙狗脊15 g，升麻10 g，炒白術(shù)15 g，海風藤15 g，薏苡仁20 g，雞血藤15 g，川芎10 g，當歸15 g，陳皮10 g，炒蒼術(shù)10 g，姜厚樸10 g，生姜10 g，大棗3枚，甘草5 g，5劑內(nèi)服。2016年10月10日三診：患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛已緩解，活動明顯改善，續(xù)予二診方5劑，以善其后。

按語：患者年老體虛，外感風寒濕邪，致營衛(wèi)不和，風寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛；營衛(wèi)不和，則氣行不暢，血行瘀滯，不榮則痛，并出現(xiàn)肩背僵硬，四肢乏力，微汗，畏寒；營衛(wèi)不和，陽氣不能升發(fā)，痹阻經(jīng)絡(luò)不能外達；濕邪停滯，脾不運濕，則舌胖；氣血不和，則心神不寧，故眠差。舌質(zhì)暗胖，苔白，脈弦細乃氣血不和之證。故予黃芪、炒白術(shù)、黨參、茯苓益氣健脾，顧護衛(wèi)氣；當歸、川芎、赤芍、桃仁養(yǎng)血活血，滋養(yǎng)營血；桂枝、白芍、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)，平補氣血；桂枝配伍細辛、防風、羌活溫陽通絡(luò)，祛風散寒除濕；陳皮理氣健脾，首烏藤、炙遠志養(yǎng)心安神；全方共奏調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)血之功。二診時外邪已去，內(nèi)虛盡顯，責之于肝腎虧虛，腎主骨藏精，肝主筋藏血，筋骨精血不足，脈絡(luò)受阻，不通則痛，并腰膝酸軟；脾氣虧虛，則神疲乏力；濕蘊中焦則舌胖，血行瘀滯則舌暗，結(jié)合舌脈辨證為氣血不和、肝腎虧虛證。故予黃芪、黨參、炒白術(shù)益氣健脾；桑寄生、燙狗脊滋補肝腎；桂枝配伍獨活、海風藤、雞血藤溫陽通絡(luò)；當歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血；升麻、厚樸、陳皮理氣健脾；薏苡仁、炒蒼術(shù)祛濕健脾，另有桂芍相配合營衛(wèi)，加姜、棗、草調(diào)氣血，全方共奏調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)血、補益肝腎之功。三診時，患者諸恙基本消除，續(xù)予二診方調(diào)補氣血陰陽。

4小結(jié)

湯小虎教授認為骨關(guān)節(jié)炎的病因病機責之于營衛(wèi)不和，復(fù)感外邪，致肝腎虧虛，久病成瘀，早期的骨關(guān)節(jié)炎，多因營衛(wèi)不和，加之感受風寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。營衛(wèi)不和是骨關(guān)節(jié)炎病因病機中重要的一環(huán)，治療過程中應(yīng)緊扣這一病機，根據(jù)四診資料準確辨證分型，靈活運用黃芪桂枝五物湯、桂枝附子湯、獨活寄生湯、白虎桂枝湯、桂芍知母湯等桂枝類方加減治療骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)和營衛(wèi)，外調(diào)陰陽，且擅長于其中調(diào)暢氣機，從而平衡氣血陰陽，臨床效果良好，為臨床開辟新思路。

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