陳國(guó)梁 徐 蘭 徐金華

·論著·

伴發(fā)甲狀腺功能減低的皮肌炎臨床和免疫學(xué)特征

陳國(guó)梁1徐 蘭2徐金華1

目的明確伴發(fā)甲狀腺功能減低的皮肌炎患者的臨床及免疫學(xué)特征。方法回顧性分析2010年1月至2014年12月我院皮膚科確診的195例DM患者的臨床表現(xiàn)、肌酶水平、自身抗體、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、血脂等指標(biāo)，依據(jù)甲狀腺功能情況進(jìn)行分組比較。結(jié)果195例DM患者中甲狀腺功能異常者達(dá)56.41%,主要表現(xiàn)為甲狀腺功能減低，尤其是低T3綜合征。與甲狀腺功能正常組比較,甲狀腺功能異常組的患者多見發(fā)熱、Gottron征、向陽(yáng)疹、V型征，也常出現(xiàn)CRP和IgG升高，兩組患者系統(tǒng)器官受累情況及腫瘤發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論DM患者甲狀腺功能減低發(fā)生率高，兩者可能存在共同的免疫機(jī)制。

皮肌炎； 甲狀腺功能； 免疫學(xué)

皮肌炎(dermatomyositis, DM)是一種以侵犯橫紋肌為主，伴有特征性皮疹、多臟器損害的自身免疫性疾病，細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)異常是其發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，該病可并發(fā)甲狀腺功能異常。目前已有不少文獻(xiàn)報(bào)道系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征與甲狀腺功能異常的關(guān)系[1-3],但國(guó)內(nèi)外關(guān)于DM合并甲狀腺疾病的相關(guān)性報(bào)道并不多見。

為真正了解皮肌炎合并甲狀腺疾病的情況，我們收集了2010年1月至2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科病房收治并確診皮肌炎患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析了DM患者合并甲狀腺疾病的臨床特征及免疫學(xué)指標(biāo)的異常，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其臨床特點(diǎn)及診斷、治療進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2010年1月至2014年12月我院皮膚科病房收治并確診的195例皮肌炎患者的臨床資料，患者的診斷均符合1975年Bohan等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男55例(28.2%)、女140例(71.8%),平均年齡(47.7±10.8)歲;病程1個(gè)月～8年。

皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]：①對(duì)稱性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無(wú)力；②血清肌酶升高，尤其是血清肌酸激酶升高；③肌電圖異常；④肌肉活檢異常；⑤特征性皮膚損害。符合第5條及1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)可確診皮肌炎。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 記錄所有患者甲狀腺功能檢查結(jié)果,包括T3、T4、FT3、FT4、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)，低于或高于參考值則判定為甲狀腺功能異常,據(jù)此將患者分為兩組，其中甲狀腺功能異常者110例(56.41%)，甲狀腺功能正常者85例(43.59%)，比較兩組患者的臨床癥狀、 臟器受累情況及免疫學(xué)特征的差異。甲狀腺功能檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法(佳康瑞德公司，西門子試劑)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，進(jìn)行描述性分析；兩組資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮肌炎患者甲狀腺功能的異常情況 195例DM患者中甲狀腺功能正常者85例(43.59%),甲狀腺功能異常者110例(56.41%)，甲狀腺功能異常主要表現(xiàn)為甲狀腺激素水平低于正常(表1)。最常見為低T3綜合征，T3和FT3下降的發(fā)生率分別為53.33%和55.56%，與甲狀腺功能正常組相比，T3及FT3的下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。 另外，甲狀腺功能異常組中,B超提示甲狀腺腫大者10例,1例在確診DM之前曾行甲狀腺腺瘤切除，臨床上均無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的癥狀。甲狀腺功能正常組中，因甲狀腺腺瘤已行手術(shù)切除者1例，B超提示甲狀腺大者6例。兩組均未發(fā)現(xiàn)有甲狀腺癌的病例。

表1 甲狀腺異常組變化情況

表2 甲狀腺功能正常與異常組甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 甲狀腺功能正常與異常組實(shí)驗(yàn)室檢查的比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查的比較 在肌酶方面，甲狀腺功能異常組的血清肌酸肌酶和乳酸脫氫酶水平均高于甲狀腺功能正常組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。另外，甲狀腺功能異常組的C反應(yīng)蛋白(CRP)及免疫球蛋白IgG、IgA亦明顯升高, 而在白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少及肝功能、腎功能、血脂、T輔助免疫細(xì)胞等方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在自身抗體方面：DM患者血清中抗核抗體陽(yáng)性多見, 甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能異常組的抗核抗體陽(yáng)性率(滴度gt;100)分別是22.85%和30.95%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；甲狀腺功能異常組中甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體的陽(yáng)性率亦明顯高于甲狀腺功能正常組(Plt;0.05) (表3)。

2.3 臨床特征的比較 兩組患者在肌痛、肌無(wú)力，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀上無(wú)明顯差別，但甲狀腺功能異常組發(fā)熱、Gottron征、向陽(yáng)疹、V型征的發(fā)生率明顯升高(表4)。在其他臟器受累方面，兩組均主要累及呼吸和泌尿系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變和輕中度血尿、蛋白尿；在腫瘤發(fā)生方面，甲狀腺功能異常組5例患者發(fā)生腫瘤,其中鼻咽癌2例，甲狀腺癌1例，胸腺瘤1例、乳腺癌1例; 甲狀腺功能正常組2例患者發(fā)生腫瘤，分別為乳腺癌、鼻咽癌各1例。在合并其他自身免疫性疾病方面,甲狀腺功能異常組分別有2例患者合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、1例合并干燥綜合征。而甲狀腺功能正常組有1例合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。兩組在臟器受累、腫瘤發(fā)生及合并其他自身免疫性疾病方面甲狀腺功能異常組略高于甲狀腺功能正常組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4) 。

表4 甲狀腺功能正常與異常組臨床特征及合并癥的比較

3 討論

自身免疫性疾病可累及全身多臟器，甲狀腺為易受累的器官之一。目前已有不少關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征合并甲狀腺功能異常的報(bào)道[1-3],其發(fā)病率不一，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率9.9%～30%[5],干燥綜合征合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率為36%～70%[6]，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡則高達(dá)70%[7]。DM是一種以侵犯橫紋肌為主，伴有特征性皮疹、多臟器損害的自身免疫性疾病，亦可伴有甲狀腺功能異常。但目前國(guó)內(nèi)、外關(guān)于DM合并甲狀腺功能異常的大規(guī)模報(bào)道并不多見，發(fā)生率亦高低不等。Lukjanowicz等[8]發(fā)現(xiàn),多發(fā)性肌炎或皮肌炎合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率為25%。本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DM伴甲狀腺功能異常的發(fā)生率為56.41%，明顯高于國(guó)外報(bào)道。

DM伴甲狀腺功能異常以女性多見，男女比例在1∶2左右，本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常組男女比例約為1∶1.5。DM合并甲狀腺功能的異常主要表現(xiàn)為低T3綜合征。同時(shí)甲狀腺功能異常組CRP、IgG明顯升高，提示甲狀腺功能異?？赡芘c皮肌炎病情活動(dòng)有關(guān)。DM合并甲狀腺功能異常的機(jī)制可能為抑制性T細(xì)胞功能紊亂、淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用[9，10]及自身免疫性抗體尤其是抗甲狀腺抗體在甲狀腺沉積造成甲狀腺功能受損有關(guān)。DM患者血清中存在多種自身抗體，這些抗體多針對(duì)胞漿抗原及細(xì)胞核抗原[11，12]，本研究中，我們發(fā)現(xiàn)皮肌炎合并ANA、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體的陽(yáng)性率分別為：27.71%、37.27%、31.80%，甲狀腺異常組的陽(yáng)性率高于甲狀腺功能正常組，因此DM合并甲狀腺功能異常的原因主要考慮橋本氏甲狀腺炎。江昌新等[13]在進(jìn)行自身免疫性甲狀腺疾病免疫活性的病理研究中發(fā)現(xiàn),甲狀腺內(nèi)免疫球蛋白陽(yáng)性細(xì)胞中88%為IgG，12%為IgA，這提示抗甲狀腺抗體主要為IgG及IgA型，本研究結(jié)果亦提示，甲狀腺功能異常組的血IgG及IgA免疫球蛋白明顯高于甲狀腺功能正常組，再次提示甲狀腺抗體在導(dǎo)致甲狀腺功能受損中的作用。在累及其他臟器方面，DM合并甲狀腺功能異常組的其他臟器受累及腫瘤發(fā)生方面較正常組有所增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)證實(shí)[14，15]：DM患者除了并發(fā)甲狀腺功能異常外，還可并發(fā)甲狀腺癌，雖然在本研究中我們未發(fā)現(xiàn)有甲狀腺癌的病例，但仍需提高警惕。

DM合并甲狀腺功能異?；颊叨啾憩F(xiàn)為亞臨床型甲狀腺功能減退，關(guān)于亞臨床型甲狀腺功能減退癥是否需要治療始終存在爭(zhēng)議。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)及內(nèi)分泌協(xié)會(huì)在2005年發(fā)表聯(lián)合建議[16]:當(dāng)TSHlt;4.5 mU/L時(shí),可不使用藥物治療；TSH為4.5～10 mU/L，可使用左旋甲狀腺素治療；TSHgt;10 mU/L是使用甲狀腺素的明確指征。起始劑量為50～75 μg/d,起始治療后每4～6周復(fù)查甲狀腺功能，目標(biāo)為將TSH水平維持在正常水平，若TSH水平穩(wěn)定后，可改為每年1次復(fù)查甲狀腺功能。

綜上所述，DM合并甲狀腺功能減低者不少見，需根據(jù)患者臨床癥狀,TSH水平，甲狀腺抗體，血脂等指標(biāo)決定是否需要給予甲狀腺素治療。對(duì)于結(jié)締組織病患者要常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能。

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(收稿：2017-08-02 修回：2017-08-17)

Clinicalanalysisofpatientswithdermatomyositisandthyroiddysfunction

CHENGuoliang1，XULan2，XUJinhua1.

1.DepartmentofDermatology,FudanUniversityHuashanHospital,Shanghai200040,China; 2.DepartmentofGeratology,FudanUniversityHuashanHospital,Shanghai200040,China

XULan,E-mail: 13816586496@163.com

Objective: To analyze the clinical features of dermatomyositis (DM) complicated with thyroid dysfunction.MethodsThe clinical and laboratory data including antibodies, C reactive protein (CRP), immunoglobulin and serum lipid levels of 195 patients with DM from 2010 to 2014.ResultsOut of 195 patients, 56.41% patients had thyroid dysfunction and most of them suffered from subclinical hypothyroidism and low T3 syndrome. DM patients with thyroid dysfunction were more likely to have higher levels of CRP and IgG as well as Gottron sign, fever and erythema. There was no significant difference in the number of patients with internal organ involvement and tumors between the two groups.ConclusionThe subclinical thyroid dysfunction is high in the patients with DM and there may be a common immunological background in the two diseases.

dermatomyositis; hypothyroidism; immunology

1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海，200040

2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年病科，上海，200040

徐蘭，E-mail:13816586496@163.com