杜海波

【摘要】 腎實(shí)質(zhì)性高血壓是指急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎等多種腎臟疾病引發(fā)的高血壓病， 是最常見的繼發(fā)性高血壓。本病發(fā)病時(shí)多有蛋白尿出現(xiàn)。西醫(yī)治療主要以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等藥物為主， 雖然一定程度上能減少尿蛋白， 但受藥物自身副作用等原因的限制， 臨床療效和應(yīng)用范圍有限。作者用中醫(yī)藥辨證治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿， 收效滿意。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥；腎實(shí)質(zhì)性高血壓；蛋白尿；治療策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.112

原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)蛋白尿， 而腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)有尿蛋白。尿蛋白是腎功能下降、腎小球?yàn)V過功能減低的結(jié)果， 反過來尿蛋白又會加重腎功能損害， 使血壓升高， 也會增加心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此， 安全有效的減少或消除蛋白尿， 可改善腎臟功能， 有助于降低血壓， 減少腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者心腦血管疾病的發(fā)病率。

1 西醫(yī)學(xué)治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿的研究現(xiàn)狀

有研究認(rèn)為[1]， 蛋白尿加重腎臟損害的機(jī)制可能與促進(jìn)系膜細(xì)胞異常增殖、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化有關(guān)。目前西醫(yī)學(xué)主要使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）， 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）， 鈣離子拮抗劑（CCB）， 復(fù)方α-酮酸， 糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑等藥物治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓出現(xiàn)的蛋白尿。

血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）能使腎小球?yàn)V過膜的小孔變大， 導(dǎo)致濾過膜的選擇通透性變差， 而ACEI和ARB有阻斷AngⅡ的作用， 故能改善腎小球?yàn)V過膜的選擇通透性， 使尿蛋白排泄減少[2]。常用藥物如貝那普利、福辛普利、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等。上述藥物可一定程度上減少腎實(shí)質(zhì)性高血壓導(dǎo)致的蛋白尿， 降低血壓。但ACEI有導(dǎo)致干咳的副作用， ACEI和ARB會導(dǎo)致血肌酐和血鉀升高。治療時(shí)需定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì)， 臨床使用和療效都有局限性。

有學(xué)者認(rèn)為[3， 4]， 氨氯地平和纈沙坦改善高血壓伴蛋白尿患者腎臟功能方面作用相似。氨氯地平不同于其他CCB 僅作用于L 型鈣通道， 它對兩種鈣通道（L和N型） 都有很好的作用， 而腎小球出球小動脈主要是N 型鈣通道發(fā)揮作用， 所以氨氯地平能更好的減輕腎小球內(nèi)壓， 治療蛋白尿， 展現(xiàn)出更好的腎臟保護(hù)優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)， 治療12周后氨氯地平在降低尿蛋白方面與纈沙坦比較無明顯差別， 治療24周后氨氯地平與纈沙坦比較有顯著性差異， 其具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究[4]。

糖皮質(zhì)激素如潑尼松可減輕部分腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者的蛋白尿， 但長期應(yīng)用會導(dǎo)致多種不良反應(yīng)， 如誘發(fā)或加重潰瘍病、誘發(fā)高血壓和動脈硬化、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩等。作為免疫抑制劑的環(huán)磷酰胺可以降低尿蛋白， 但骨髓抑制為最常見的毒性， 該藥諸多的不良反應(yīng)更是限制了臨床使用。復(fù)方α-酮酸可以減少腎實(shí)質(zhì)性高血壓的蛋白尿， 明顯提高血清白蛋白水平并延緩慢性腎臟病的進(jìn)展， 保護(hù)腎功能， 但臨床療效有限， 而且可能發(fā)生高鈣血癥。

總之， 目前西醫(yī)學(xué)尚缺乏療效確切、毒副作用少的治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿的藥物， 研制出對人體毒副作用小、治療蛋白尿效果明顯的藥物顯得尤為重要。

2 中醫(yī)學(xué)治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿的研究現(xiàn)狀

腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)學(xué)淋病、尿濁等疾病的范疇。中醫(yī)學(xué)以其整體審查， 辨證論治的原則， 善于從整體出發(fā)， 認(rèn)為臟腑虛損， 感受外邪是導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿的重要原因。許多中醫(yī)工作者研制出可以降低蛋白尿， 改善腎功能的中藥， 臨床驗(yàn)方和中成藥， 臨床療效顯著。

單味中藥有降低蛋白尿的作用。山藥可以治療蛋白尿， 其作用機(jī)制可能是山藥蛋白多糖可以清除氧自由基， 有體外抗氧化作用， 和體液免疫功能有關(guān)[5]。黃芪是多位中醫(yī)專家公認(rèn)的有降低蛋白尿作用的單味藥。它主要通過對腎小球基底膜的電荷屏障及機(jī)械屏障的保護(hù)作用， 可調(diào)節(jié)足細(xì)胞跨膜蛋白nephrin、podocin 的表達(dá)及分布， 以達(dá)到減少蛋白尿的目的[6]。有學(xué)者注重地龍、蟬蛻、僵蠶、水蛭等蟲類藥在慢性腎炎蛋白尿中的應(yīng)用， 取得一定的療效[7]。

全春梅等[8]自擬參芪地黃湯加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿， 其作用機(jī)制可能與干預(yù)活化的系膜細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)、增加T細(xì)胞數(shù)及淋轉(zhuǎn)率、增強(qiáng)紅細(xì)胞免疫功能等有關(guān)。有學(xué)者[9]認(rèn)為蛋白尿的產(chǎn)生與風(fēng)邪關(guān)系最為密切， 其次為濕邪。如病主在肺多用玉屏風(fēng)散加減， 脾病多用參苓白術(shù)散加減， 病變在腎多用腎氣丸加減， 治療蛋白尿效果甚佳。

尿毒清顆粒聯(lián)用纈沙坦膠囊治療糖尿病腎病大量蛋白尿療效確切[10]。其他治療蛋白尿的常用中成藥如黃葵膠囊、金水寶膠囊、雷公藤制劑、腎康注射液及腎炎康復(fù)片等都取得了不俗的臨床療效。

3 運(yùn)用中醫(yī)藥治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)

作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)， 將腎實(shí)質(zhì)性高血壓出現(xiàn)的蛋白尿分為以下幾型， 自擬方劑辨證治療。①痰濁血瘀證。癥見頭痛且重或頭重如裹， 胸脘痞悶， 體倦肢困， 形胖痰多， 肢體麻木， 舌質(zhì)暗紅或紫暗， 苔白膩或黃膩， 脈滑或澀。治法化痰通絡(luò)。選藥姜半夏， 生白術(shù)， 天麻， 茯苓， 地龍， 川芎， 夏枯草， 白豆蔻， 黃芩， 黃柏， 白茅根等。②氣虛血瘀證。癥見頭暈?zāi)垦＃?乏力， 氣短， 汗多， 肢體麻木， 舌質(zhì)淡暗， 苔薄白， 脈弱或澀。治法益氣化瘀。選藥黃芪， 當(dāng)歸， 赤芍， 川芎， 桃仁， 紅花， 益母草， 蟬蛻， 地龍， 枸杞子， 山茱萸， 甘草等。③陰虛陽亢證。癥見頭暈?zāi)垦＃?耳鳴， 健忘， 兩目干澀， 腰膝酸軟， 五心煩熱， 性情急躁， 失眠多夢。舌質(zhì)紅， 少苔或無苔， 脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法滋陰潛陽。選藥天麻， 鉤藤， 石決明， 杜仲， 桑寄生， 夜交藤， 夏枯草， 代赭石， 龍骨， 牡蠣， 生地， 丹皮， 地骨皮， 黃柏， 白茅根， 知母， 甘草等。④氣血兩虛證。治法補(bǔ)氣養(yǎng)血。選藥黨參， 白術(shù)， 黃芪， 當(dāng)歸， 酸棗仁， 遠(yuǎn)志， 木香， 牛膝， 仙鶴草， 茯苓， 陳皮等。通過對患者辨證分型及給予相應(yīng)的中藥湯劑治療后， 腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者的尿蛋白明顯減少或消失， 療效滿意。endprint

4 討論

蛋白尿是腎實(shí)質(zhì)性高血壓的一大典型癥狀， 既是腎實(shí)質(zhì)性高血壓的病理產(chǎn)物， 又會加重腎功能惡化， 是導(dǎo)致血壓升高的獨(dú)立致病因素， 因此， 治療蛋白尿是治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的重要環(huán)節(jié)。有研究認(rèn)為， 蛋白尿是糖尿病、冠心病、血脂異常、腦梗死等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此， 治療蛋白尿?qū)τ诮档湍I實(shí)質(zhì)性高血壓的血壓水平， 減少心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率都大有裨益。

ACEI和ARB是西醫(yī)學(xué)治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿的主流藥物， 既能控制血壓， 又能減少尿蛋白。西藥的毒副作用和禁忌證比中藥多是眾多西藥的重要弊端。ACEI和ARB也不例外， 部分腎實(shí)質(zhì)性高血壓的患者出現(xiàn)蛋白尿時(shí)血肌酐明顯升高， 肌酐清除率下降， 導(dǎo)致這兩類藥物不能使用。而中藥具有毒副作用小、臨床療效好、可以根據(jù)不同患者的實(shí)際情況辨證論治的治療優(yōu)勢， 是治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓蛋白尿的有效途徑。國內(nèi)有研究證實(shí)， 中成藥黃葵膠囊與一種ARB藥物對照， 降低蛋白尿的療效黃葵膠囊組明顯優(yōu)于西藥組， 彰顯了中醫(yī)藥治療蛋白尿的獨(dú)特的治療優(yōu)勢。

作者認(rèn)為， 痰濁、瘀血、氣血虧虛、陰陽失調(diào)是腎實(shí)質(zhì)性高血壓出現(xiàn)尿蛋白的病因， 臨床應(yīng)根據(jù)患者的癥舌脈表現(xiàn)辨證論治， 靈活運(yùn)用化痰、活血、益氣養(yǎng)血、調(diào)和陰陽的方法， 選用半夏， 茯苓， 白術(shù)， 丹參， 紅花， 黃芪， 夏枯草， 龍骨， 牡蠣等藥物治療， 臨床療效滿意。中醫(yī)是中國的國粹， 是中華文化的瑰寶， 千百年來為中華民族的繁衍生息做出了巨大的貢獻(xiàn)， 先繼承再發(fā)展， 薪火相傳是發(fā)展祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的必由之路， 相信隨著我國現(xiàn)代化進(jìn)程和國家對中醫(yī)藥事業(yè)的大力支持， 傳統(tǒng)中醫(yī)必將煥發(fā)出勃勃生機(jī)， 為人民的健康事業(yè)做出新的貢獻(xiàn)。

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