張超 張鵬 宋建榮 呂新文 周小龍 朱峰 蔡珂 何蓓 梁媛

(寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008)

·論著·

顱內(nèi)壓及中心靜脈壓監(jiān)測在腦水腫治療中的應(yīng)用

張超 張鵬*宋建榮 呂新文 周小龍 朱峰 蔡珂 何蓓 梁媛

(寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008)

目的探討聯(lián)合監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)及中心靜脈壓(CVP)在重型顱腦損傷患者傷后腦水腫治療中的臨床應(yīng)用價值。方法45例重型顱腦顱腦損傷患者隨機(jī)分為對照組(21例)及治療組(24例)。對照組以常規(guī)治療方法控制ICP；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合監(jiān)測ICP及CVP，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。治療終結(jié)后隨訪半年，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)對患者恢復(fù)情況進(jìn)行評分。結(jié)果治療組1周內(nèi)日均甘露醇用量較對照組顯著減少(Plt;0.01)；治療組GOS評分較對照組顯著提高(Plt;0.05)。結(jié)論ICP及CVP聯(lián)合監(jiān)測既能保證ICP的精準(zhǔn)調(diào)控，又能保證血容量的平衡，可改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后。

顱內(nèi)壓; 中心靜脈壓; 顱腦損傷; 腦水腫

重型顱腦損傷引起的繼發(fā)性腦損害，包括缺血、缺氧、腦水腫等共同造成顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)增高，嚴(yán)重時發(fā)生腦疝，是造成患者致死和致殘的重要原因。ICP監(jiān)測對及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化、指導(dǎo)臨床用藥、判斷預(yù)后具有重要意義[1-2]。但在以ICP為導(dǎo)向的治療過程中，大量使用甘露醇等滲透性治療，?？梢鹧萘繙p少，甚至腦灌注壓下降，而加重病情。中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)能準(zhǔn)確反映右心功能狀態(tài)及血容量[3]，聯(lián)合應(yīng)用CVP監(jiān)測，不但能保證有效循環(huán)血量及腦灌注，且能避免因循環(huán)過負(fù)荷而誘發(fā)心衰、肺水腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療[4]。

對象與方法

一、一般資料

將45例重型顱腦顱腦損傷患者按治療時間分為兩組：2014年1月至2015年4月，21例單純行ICP監(jiān)測的患者為對照組，男16例，女5例；年齡14～79歲，平均(56.2±21.1)歲；交通傷14例，砸傷及打擊傷2例，墜落傷3例，摔傷2例；合并腦疝8例；行顱內(nèi)血腫清除術(shù)9例，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)8例。2015年5月至2016年4月，24例應(yīng)用ICP及CVP聯(lián)合監(jiān)測的患者為治療組，男17例，女7例；年齡16～75歲，平均(55.6±18.5)歲，交通傷16例，砸傷及打擊傷4例，墜落傷2例，摔傷2例；合并腦疝8例；行顱內(nèi)血腫清除術(shù)10例，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)8例。兩組患者入院或術(shù)后入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale, GCS)均≤8分，24 h內(nèi)GCS、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、器械材料：①監(jiān)護(hù)儀：Philips M8003A型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。②壓力傳感器：深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司DPT-248型壓力傳感器。③腦室外引流器：蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司一次性使用腦室外引流器。④中心靜脈導(dǎo)管：深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司SCW-CVCP-2型雙腔中心靜脈導(dǎo)管包。

三、監(jiān)測方法

ICP監(jiān)測：非手術(shù)患者入院后，經(jīng)右側(cè)Kocher點行腦室置管引流術(shù)，外接壓力傳感器持續(xù)測壓；手術(shù)患者在血腫清除術(shù)結(jié)束時將腦室引流管置入側(cè)腦室，置管困難時可在B超引導(dǎo)下穿刺，隨后外接壓力傳感器持續(xù)測壓。壓力傳感器位置對應(yīng)室間孔體表標(biāo)志點，采用以耳尖和外眥的假想連線中點為零參照點。

CVP監(jiān)測：使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，到達(dá)上腔靜脈，外接壓力傳感器持續(xù)測壓。壓力傳感器位置要求平腋中線，隨患者體位改變而調(diào)整高度。

四、分組及治療

對照組治療措施：①神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neurological intensive care units, NICU)常規(guī)監(jiān)護(hù)；②頭位抬高30°，保持頸部和軀干軸線；③氣道管理，監(jiān)測血氣分析，維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 30～35 mmHg，動脈血氧分壓(PaO2)gt;80 mmHg，SPO2gt;95%，必要時行機(jī)械通氣；④鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，持續(xù)靜脈給予丙泊酚0.5～4 mg/(kg·h)+芬太尼0.001 mg/(kg·h)；⑤使用藥物及物理降溫，控制體溫36～37 ℃，必要時行亞低溫治療；⑥行腦室內(nèi)型ICP監(jiān)測，適當(dāng)通過腦室外引流釋放腦脊液來輔助控制顱內(nèi)壓；⑦維持血漿膠體滲透壓，使用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、血漿、人工膠體、高滲鹽水、呋塞米等進(jìn)行滲透性治療，目標(biāo)值為300～320 mmol/L；⑧采取上述措施后，如顱內(nèi)壓仍持續(xù)增高應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或腦水腫，必要時手術(shù)干預(yù)[5]。

治療組在采用對照組治療方案的基礎(chǔ)上，持續(xù)監(jiān)測CVP，了解血流動力學(xué)變化。CVP的參考值為5～12 cmH2O，lt;5 cmH2O提示血容量不足，gt;12 cmH2O提示容量過負(fù)荷或心功能不全。ICP的參考值為5～15 mmHg(70～200 mmH2O)，當(dāng)ICP在正常范圍內(nèi)時，治療組目標(biāo)將CVP控制在5～12 cmH2O。CVPlt;5 cmH2O時，在不引起ICP增高的情況下，補(bǔ)充血漿、白蛋白等，提高膠體滲透壓，維持有效血容量，避免低血壓及腦組織低灌注引起腦缺血；CVPgt;12 cmH2O時，給予甘露醇、速尿等藥物減少容量負(fù)荷，避免因容量過負(fù)荷而誘發(fā)心衰、肺水腫等并發(fā)癥。當(dāng)ICPgt;20 mmHg時，在CVP監(jiān)測下實施脫水降顱壓治療，控制CVP在不低于5 cmH2O的情況下，達(dá)到最大限度安全脫水降顱壓的作用。若此時ICP仍持續(xù)增高gt;25 mmHg，需及時復(fù)查頭顱CT，對顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者行手術(shù)治療，對無顱內(nèi)血腫但存在較嚴(yán)重的彌漫性腦腫脹或腦水腫者，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)或雙額去骨瓣減壓術(shù)。

五、評價指標(biāo)：①兩組患者治療時1 w內(nèi)甘露醇用量；②兩組患者治療后半年隨訪，使用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale, GOS)對患者恢復(fù)情況進(jìn)行評價，5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；5分：植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分：死亡。

GroupnGCSAPACHEⅡAveragemannitolamountwithin1w Control215．9±1．523．8±4．7494．0±100．6 Treatment245．8±1．425．2±4．9302．1±103．7a

aPlt;0.01,vsControl.

結(jié) 果

一、兩組患者治療時甘露醇用量比較

對照組和治療組24 h內(nèi)GCS評分及APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組比較，治療組1周內(nèi)日均甘露醇用量明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01，表1)。

二、兩組患者治療后GOS評分比較

對照組GOS評分(2.24±1.18)分，治療組GOS評分(3.00±1.29)分。治療組比對照組GOS評分有顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05，表2)。對照組21例患者中恢復(fù)良好1例，輕殘2例，重殘5例，植物生存6例，死亡7例，病死率33.3%，其中死于心功能衰竭2例，腎功能衰竭1例，中樞性呼吸循環(huán)衰竭4例。治療組24例患者中恢復(fù)良好3例，輕殘6例，重殘7例，植物生存4例，死亡4例，病死率16.7%，其中死于膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征1例，中樞性呼吸循環(huán)衰竭1例，家屬放棄治療2例，自動出院后死亡。2例有心功能衰竭病史患者出現(xiàn)CVP持續(xù)高于12 cmH2O，經(jīng)限制液體入量及脫水利尿、強(qiáng)心治療后緩解，2例低血容量型休克患者早期CVP低于4 cmH2O，經(jīng)積極補(bǔ)液輸血抗休克治療后糾正。

Group54321Averagescore Control1(4．8)2(9．5)5(23．8)6(28．6)7(33．3)2．24±1．18 Treatment3(12．5)6(25．0)7(29．2)4(16．7)4(16．7)3．00±1．29a

aPlt;0.05,vsControl.

討 論

CVP是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，它可確切反映患者的有效循環(huán)血容量、心功能與血管張力的綜合情況，常用于急性循環(huán)功能不全、大量或長期輸液、危重患者的臨床監(jiān)測，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個重要參考指標(biāo)。CVP降低提示有效循環(huán)血量不足，可能由失血、機(jī)體脫水、外周血管擴(kuò)張等引起，導(dǎo)致心排出量減少，腦灌注不足及腦缺血，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量。CVP升高提示容量超負(fù)荷( 可能是輸液量過大或過快) 或心力衰竭等引起，可使顱內(nèi)靜脈血管過度充盈，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，或采取強(qiáng)心、利尿等措施。

ICP增高約占重型顱腦損傷的40%～82%，難以控制的顱內(nèi)高壓病死率達(dá)92%～100%，是顱腦損傷死亡的主要原因[6]，因而降低ICP為救治重型顱腦損傷最關(guān)鍵措施之一。脫水治療為降低ICP的重要措施，但過度脫水易造成有效循環(huán)血量不足，組織器官血液灌注減少，尤其是腦灌注不足，還會進(jìn)一步加重腦水腫，導(dǎo)致ICP增高[7]。CVP監(jiān)測可有效指導(dǎo)臨床滲透性治療，交替使用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、血漿、人工膠體、高滲鹽水、呋塞米等藥物，在保證有效循環(huán)血量的情況下，達(dá)到ICP的最佳調(diào)控[8]。

甘露醇作為重型顱腦損傷后的常規(guī)降顱壓藥物，廣泛應(yīng)用于臨床救治之中，但反復(fù)長期應(yīng)用不但效果不佳，還可能會導(dǎo)致ICP升高，同時帶來水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腎功能衰竭等并發(fā)癥；再者，并非所有顱腦損傷術(shù)后患者的ICP均升高，部分患者的ICP始終正常，甚至偏低，過度使用甘露醇會增加再出血風(fēng)險；此外，甘露醇只能在血腦屏障完整的情況下發(fā)揮脫水作用，若血腦屏障被破壞，其會從破損血管滲透至組織間隙，加重腦水腫。因此需聯(lián)合監(jiān)測ICP及CVP，合理適當(dāng)?shù)氖褂酶事洞肌?/p>

重型顱腦損傷常合并其它臟器損傷，如肝脾破裂、腸穿孔、血氣胸、開放性骨折、骨盆骨折、應(yīng)激性潰瘍等。補(bǔ)液量充足而CVP及血壓進(jìn)行性下降時，應(yīng)考慮復(fù)合傷，在ICP及CVP聯(lián)合監(jiān)測下積極補(bǔ)液抗休克治療，提升CVP的同時，監(jiān)測ICP及腦灌注壓，避免腦組織過度灌注，加重腦水腫。

重型顱腦損傷患者中心功能衰竭發(fā)生率為18%，通過CVP監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)并給予積極治療，對改善患者預(yù)后具有重要臨床價值。根據(jù)CVP數(shù)值及其它監(jiān)測指標(biāo)來判斷心功能情況，若CVP持續(xù)升高而外周動脈壓正?；蚱蜁r表明患者心功能不全，在監(jiān)測ICP的同時，可適當(dāng)使用強(qiáng)心、利尿及外周血管擴(kuò)張藥物等對癥處理[9]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量和速度，可防止出現(xiàn)急性心功能衰竭、肺腦水腫，特別是對伴有腎衰竭患者顯得相當(dāng)重要。

雖然CVP也受血管順應(yīng)性、胸腔壓力、心肌收縮力、呼吸機(jī)等因素的影響，病理狀態(tài)下可影響對血容量的判斷，但其在重型顱腦損傷后腦水腫治療中的應(yīng)用價值不容忽視。聯(lián)合監(jiān)測ICP及CVP既能保證ICP的精準(zhǔn)調(diào)控，又能保證血容量的平衡，可改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后。

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Applicationofintracranialpressureandcentralvenouspressuremonitoringinthetreatmentofcerebraledema

ZHANGChao,ZHANGPeng,SONGJianrong,LVXinwen,ZHOUXiaolong,ZHUFeng,CAIKe,HEBei,LIANGYuan

DepartmentofNeurosurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008, China

ObjectiveThe clinical value of monitoring of intracranial pressure (ICP) and central venous pressure (CVP) for the treatment of brain edema in the patients with severe craniocerebral injury.MethodsA total of 45 cases of severe craniocerebral injury were randomly divided into control group (21 cases) and treatment group (24 cases). The patients in control group were treated with conventional therapy to control ICP, while the patients in treatment group were monitored ICP and CVP in combination with the conventional treatment. And the treatment was adjusted according to the monitoring results. Six months after the treatment, the patients' recovery was evaluated using the Glasgow Outcome Scale (GOS).ResultsThe daily dose of mannitol in the treatment group was significantly lower than that in the control group within 1 w (Plt;0.01). The GOS of the treatment group was significantly higher than that of the control group (Plt;0.05).ConclusionMonitoring of ICP and CVP can not only ensure the precise regulation of ICP, but also ensure the balance of blood volume, which can improve the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

Intracranial pressure; Central venous pressure; Craniocerebral injury; Brain edema

1671-2897(2017)16-138-04

R 651

A

張超, 主治醫(yī)師, E-mail: airgeneral@163.com

*通訊作者： 張鵬, 主任醫(yī)師, E-mail: longniao20000@sina.com.cn

2016-11-20；

2017-01-18)