王 菁，石 榮，黃 娟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

一次性緊線(xiàn)斜角掛線(xiàn)法治療高位單純性肛瘺40例

王 菁，石 榮，黃 娟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

目的 觀察研究名老中醫(yī)陳民藩教授一次性緊線(xiàn)斜角掛線(xiàn)法治療高位肛瘺的優(yōu)勢(shì)。 方法 選取高位單純性肛瘺患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組采用虛掛療法，觀察組采用陳民藩教授一次性緊線(xiàn)斜角掛線(xiàn)法，觀察2組創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間，并比較2組術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月的直腸壓力測(cè)定及盆底肌電。 結(jié)果 觀察組愈合時(shí)間、術(shù)后4周的創(chuàng)面愈合率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；與術(shù)前比較，2組術(shù)后2個(gè)月的肛管測(cè)壓中的靜息壓與最大收縮壓以及盆底肌電圖的中值頻率、變異系數(shù)均明顯改善（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 采用陳民藩一次性緊線(xiàn)斜角掛線(xiàn)法手術(shù)治療高位單純性肛瘺療效顯著，優(yōu)于虛掛療法。

高位單純性肛瘺；緊線(xiàn)斜角掛線(xiàn)；虛掛療法；陳民藩

肛瘺是肛腸科臨床常見(jiàn)疾病，是指肛門(mén)直腸因肛門(mén)周?chē)g隙感染、損傷、異物等病理因素形成與肛門(mén)周?chē)つw相通的異常通道［1］。肛瘺的發(fā)病率占肛門(mén)直腸疾病的1.67%～3.75%，國(guó)外為8%～25%［2］。肛瘺不能自愈，手術(shù)是治療肛瘺的唯一方法［3］。其特點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后極易影響肛門(mén)括約功能和精細(xì)感覺(jué)，所以肛瘺的治療，特別是高位肛瘺的治療，一直是困擾外科界的棘手難題［4］。針對(duì)如何在治療病灶的同時(shí)又能保護(hù)肛門(mén)括約功能的問(wèn)題上，外科界一直難以找到最佳的平衡點(diǎn)，我科陳民藩教授采用一次性緊線(xiàn)斜角掛線(xiàn)治療高位肛瘺取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)診療指南》［5］中高位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高位單純性肛瘺內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道，走行在外括約肌深層以上。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡22～70歲；③ 肛門(mén)既往無(wú)手術(shù)史；④ 術(shù)前肛門(mén)括約功能正常者；⑤同意參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 非原發(fā)性肛瘺或外傷所致的括約肌外瘺；② 放射性腸炎、炎癥性腸病、腸結(jié)核等引起的特異性肛瘺；③ 合并直腸或肛管惡性腫瘤；④ 合并心腦血管、泌尿、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；⑤ 孕、幼、未成年人者。

1.4 一般資料 選取2014年1月—2015年3月我院肛腸科住院的高位單純性肛瘺患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組中男23例，女17例，平均年齡（44.80±14.36）歲，平均病程（6.01±1.21）月；觀察組中男 21例，女19 例，平均年齡（43.70±13.41）歲，平均病程（5.23±1.31）月。2組性別、年齡和病程比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)前期操作 ① 行椎管內(nèi)麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，用碘伏常規(guī)消毒術(shù)野肛周皮膚、肛管和直腸下段粘膜，鋪巾。② 肛內(nèi)指診、術(shù)中探針探查結(jié)合術(shù)前影像，了解瘺道走行及高點(diǎn)位置。③用探針從外口處探入（無(wú)外口者，于肛周皮膚紅腫明顯處作切口），在外口處作擴(kuò)大切口，瘺道的低位部分沿探針?lè)派錉畲怪鼻虚_(kāi)至齒線(xiàn)處，修剪創(chuàng)面。

2.2 對(duì)照組 在手術(shù)前期操作基礎(chǔ)上采用虛掛線(xiàn)法。用探針探查，如有明顯內(nèi)口，則于內(nèi)口處將探針引出，導(dǎo)入橡皮筋掛虛線(xiàn)引流。如無(wú)明顯內(nèi)口，則于相應(yīng)肛竇部做一人造內(nèi)口，導(dǎo)入橡皮筋掛虛線(xiàn)引流。對(duì)于齒線(xiàn)以上的瘺管，予以搔刮沖洗，頂端曠置。適當(dāng)修剪創(chuàng)面，徹底止血，用凡士林油紗填塞創(chuàng)面，塔型紗布包扎。術(shù)后每日換藥1～2次。術(shù)后視創(chuàng)面生長(zhǎng)情況，待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)至掛線(xiàn)部位時(shí)，抽去橡皮筋。

2.3 觀察組 在手術(shù)前期操作基礎(chǔ)上采用一次性緊線(xiàn)斜角掛線(xiàn)法。探針在齒線(xiàn)上主瘺道頂點(diǎn)處向直腸肛門(mén)腔呈銳角（30～45°）斜入做人造內(nèi)口（具體穿刺角度根據(jù)穿越組織的厚薄，考慮脫線(xiàn)后創(chuàng)面引流通暢為準(zhǔn)），導(dǎo)入橡皮筋一次性持續(xù)緊線(xiàn)。適當(dāng)修剪創(chuàng)面，徹底止血，用凡士林油紗填塞創(chuàng)面，塔型紗布包扎。術(shù)后每日換藥1～2次。術(shù)后一般10～14 d橡皮筋掛線(xiàn)自行脫落，若超過(guò)14 d未脫落者，每日換藥時(shí)予緊線(xiàn)處理直至掛線(xiàn)脫落。

2.4 創(chuàng)面愈合率 比較2組術(shù)后3周、4周創(chuàng)面愈合率。自手術(shù)次日開(kāi)始，第21、28天用直尺測(cè)量創(chuàng)面最大長(zhǎng)徑和寬徑。多個(gè)切口者，以計(jì)算較大切口面積為準(zhǔn)。出現(xiàn)上皮后，以上皮爬行的邊緣為界進(jìn)行測(cè)量。

創(chuàng)面面積＝最大長(zhǎng)徑×最大寬徑；創(chuàng)面愈合率＝（原始面積－創(chuàng)面面積）／原始面積×100%。

2.5 創(chuàng)面愈合時(shí)間 從手術(shù)日起到創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。

2.6 直腸壓力測(cè)定及盆底肌電 評(píng)估肛門(mén)括約肌功能，對(duì)患者手術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行肛門(mén)直腸高分辨壓力測(cè)定，分析肛管靜息壓、肛管最大收縮壓檢測(cè)數(shù)值；評(píng)估測(cè)定盆底肌電圖。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 創(chuàng)面術(shù)后3周、4周愈合率比較 見(jiàn)表1。

3.2 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

3.3 2組術(shù)前、術(shù)后直腸壓力測(cè)定及盆底肌電比較見(jiàn)表3。

表1 創(chuàng)面術(shù)后3周、4周的愈合率比較（x±s）%

表2 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（x±s）d

表3 2組術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月直腸壓力測(cè)定及盆底肌電比較（x±s）

4 討 論

對(duì)于簡(jiǎn)單的肛瘺，肛瘺切開(kāi)術(shù)是最好的治療方法，但是應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺存在術(shù)后肛門(mén)失禁的高風(fēng)險(xiǎn)的缺點(diǎn)［6］。高位肛瘺的治療國(guó)內(nèi)醫(yī)者大多采用低位切開(kāi)掛線(xiàn)療法，總體療效滿(mǎn)意，但是存在住院時(shí)間長(zhǎng)、掛線(xiàn)脫線(xiàn)時(shí)間跨度大、術(shù)后疼痛時(shí)間久的不足，且不易在根治疾病與保存肛門(mén)括約功能之間達(dá)到最佳的平衡。如何在最大程度地保留患者肛門(mén)精細(xì)感覺(jué)及肛門(mén)括約功能的同時(shí)，盡量減少患者的術(shù)后痛苦，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，恢復(fù)日常工作和生活，是目前國(guó)內(nèi)外肛腸科醫(yī)師努力奮斗追求的目標(biāo)。

陳民藩教授認(rèn)為在眾多的高位肛瘺手術(shù)中，對(duì)瘺管高點(diǎn)采用“虛掛”方法的目的在于引流，通過(guò)對(duì)高位瘺管的曠置，以期創(chuàng)面肉芽填充腔隙愈合，對(duì)部分特殊病例為了保存肛門(mén)括約功能，甚至存在終身掛線(xiàn)引流的情況，虛掛引流的瘺管一旦出現(xiàn)引流不暢或堵塞，就需要再次擴(kuò)創(chuàng)引流處理。一次性?huà)炀€(xiàn)緊線(xiàn)處理的手術(shù)方法是在中醫(yī)傳統(tǒng)掛線(xiàn)療法的基礎(chǔ)上融合了陳老自身獨(dú)特的掛線(xiàn)技法，術(shù)中探針在瘺道高點(diǎn)向直腸腔內(nèi)做人造內(nèi)口掛線(xiàn)時(shí)，掛線(xiàn)探針采用30～45°的角度向直腸腔內(nèi)突破，這一特殊的掛線(xiàn)角度，有利于掛線(xiàn)在術(shù)后10～14 d順利脫線(xiàn)，直腸腔內(nèi)掛開(kāi)的瘺道近端引流通暢，避免創(chuàng)面近端與相鄰直腸壁形成“臺(tái)階”樣的落差，防止直腸內(nèi)液體在近端創(chuàng)面潴留，影響創(chuàng)面引流。在一次性?huà)炀€(xiàn)緊線(xiàn)方法在掛線(xiàn)脫落后2～3 d進(jìn)行指診，可發(fā)現(xiàn)掛線(xiàn)創(chuàng)面近端與相鄰創(chuàng)面平順而無(wú)“臺(tái)階感”。本研究觀察組在術(shù)后4周的愈合率及創(chuàng)口愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。2組術(shù)后2個(gè)月肛門(mén)括約肌功能指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

國(guó)內(nèi)不同地域、不同流派對(duì)于肛瘺的掛線(xiàn)療法存在差異。如何通過(guò)現(xiàn)代化的研究評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)使之規(guī)范統(tǒng)一，是中醫(yī)走向世界的必經(jīng)之路。本研究是對(duì)陳民藩老中醫(yī)治療肛瘺技法的小樣本分析，存在一定的局限性，在將來(lái)后續(xù)的大樣本研究中以期將陳老的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量化并推廣發(fā)揚(yáng)光大。

［1］ 汪建平.中華結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：776.

［2］ 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：729.

［3］ 錢(qián)海華，金黑鷹，張波，等.低位切開(kāi)結(jié)合引流掛線(xiàn)治療高位肛瘺和高位膿腫療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（1）：9-11.

［4］ 孟榮貴，喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科手術(shù)圖譜［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：62-63.

［5］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南［S］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：10-11.

［6］ VAN KOPEREN P J，WIND J，BEMELMANW A，et al.Longterm functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin ［J］.Dis Colon Rectum，2008，51（10）：1475-1481.

R657.1

B

1000-338X（2017）05-0014-02

2017-08-26

福建中醫(yī)藥大學(xué)校管科研課題（XB2012002）

王菁（1979—），男，副主任醫(yī)生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸疾病的臨床研究。