劉 倩，吳冬梅，張 敏

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122）

產后盆底功能障礙的中醫(yī)證素分布及與盆底肌表面肌電的關系

劉 倩1，吳冬梅1，張 敏2

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122）

目的 研究產后盆底功能障礙的中醫(yī)證素分布特點，探討證素和盆底肌表面肌電值的相關性。 方法 選取產后盆底功能障礙患者262例，運用證素辨證方法，探究其證素分布特點，分析證素與盆底肌表面肌電的相關性。 結果 ① 常見病位證素為腎、胞宮、心神、肝，其中腎的頻數(shù)明顯高于胞宮、心神、肝（P＜0.01）。常見病性證素為氣不固、氣虛、陰虛、血瘀、陽虛、血虛、氣滯、寒，氣不固、氣虛的頻數(shù)高于陰虛、血瘀、陽虛、血虛、氣滯和寒（P＜0.05）；陰虛的頻數(shù)高于血虛、氣滯、寒（P＜0.05）。② 腎、氣虛、氣不固的證素積分與盆底肌表面肌電數(shù)值呈負相關。 結論 產后盆底功能障礙的病位主要在腎，涉及胞宮、心神、肝；病性以虛為主，基本病理特點為氣不固，發(fā)病關鍵為腎氣不固。盆底肌表面肌電數(shù)值的下降為盆底功能障礙腎氣虛、腎氣不固證的一個重要表現(xiàn)，為其電生理基礎。

盆底功能障礙；產后；證素；盆底??；表面肌電

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙導致的一組癥候群，主要包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁和女性性功能障礙。這一疾病雖非致命，但嚴重影響患者的生活質量，PFD在成年女性中的發(fā)病率達18.5%～46.5%［1-2］。大量流行病學調查表明，在諸多的病因中，妊娠和分娩是導致產后PFD的獨立危險因素，PFD患病率隨產次增加而上升［3-5］，因此PFD的防治應從產后開始。PFD的發(fā)病過程中，盆底肌細胞先出現(xiàn)電生理特性改變，繼而組織生物力學改變，最終導致盆腔臟器位置及功能異常，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。盆底肌表面肌電的檢測可客觀評定肌力，避免手法測量中人為因素的干擾，還能對盆底肌纖維功能進行定量評估，便于分析、對比，因此對盆底肌表面肌電的研究逐漸成為熱點。PFD的治療方法主要有Kegel盆底肌訓練、電刺激、生物反饋和手術治療等，但療效不甚滿意。中醫(yī)根據(jù)其癥狀、體征，歸為“遺溺”“小便不禁”“腸風”“便秘”“陰挺”“產腸不收”等范疇。中醫(yī)學具有“整體觀”“辨證論治”“異病同治”優(yōu)勢，中藥內服、外敷、針灸、推拿及中醫(yī)綜合治療已被證實能夠切實提高臨床療效［6-8］。本課題旨在探索PFD的中醫(yī)證素分布規(guī)律，研究該病的中醫(yī)病機、中醫(yī)證素及與盆底肌表面肌電值的關系，為中醫(yī)辨證的標準化、客觀化提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 盆腔器官脫垂診斷標準參照 《婦產科學》［9］，采用國際尿控學會 POP-Q 分類法［9］進行診斷：在安靜環(huán)境下，受試者自主排空膀胱后取膀胱截石位，囑受試者做Valsalva動作（屏氣用力）進行POP-Q定量測定。POP-Q定量測定的結果大于0級即可判定其為盆底器官脫垂。壓力性尿失禁診斷標準參照國際尿控學會的標準［10］，壓力性尿失禁是當咳嗽、打噴嚏、大笑、運動或體位改變時發(fā)生的不自主漏尿。

1.2 納入標準 ① 符合盆底功能障礙診斷標準；② 年齡20～45歲，產后42～60 d；③ 同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 異常陰道出血；② 合并生殖道、泌尿系統(tǒng)感染及腎臟疾病病史；③ 合并有急性感染性疾病或嚴重的呼吸、消化、循環(huán)、內分泌、血液等系統(tǒng)的疾病者。

1.4 一般資料 選取2014年8月—2016年8月福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院門診行產后42～60天復查時診斷為盆底功能障礙的患者262例。 年齡 21～42 歲，平均年齡（29.40±3.68）歲；其中初次分娩產婦152例，有2次及2次以上分娩史者110例；剖宮產分娩 101例，產鉗助產5例，順產156例。本研究經福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會審查通過。

2 研究方法

2.1 四診資料采集 參照《600常見癥狀的診斷意義》［11］制定盆底功能障礙的四診信息調查表，由 2名中醫(yī)婦科主治醫(yī)師按統(tǒng)一的標準進行四診信息采集，并做好記錄。

2.2 證素辨證 根據(jù)朱文鋒 《證素辨證學》［12］，以各癥狀要素的積分和閾值法確定證候及各個辨證要素的權重。通用閾值為100，各癥狀對各辨證要素貢獻度之和≥100時，即可診斷為這些辨證要素。每一癥狀的輕重，以中等程度為準，若該癥狀重時，其定量診斷值乘1.5，若該癥狀輕時，乘0.7。辨證時，先分別將患者的癥狀按提示的辨證要素進行累加，取超過100閾值的項目作為辨證診斷，最后將診斷結果有機結合，從而構成完整的證名診斷。

各證素積分計算方法：將研究對象四診資料中屬于某證素的貢獻度相加，所得的貢獻度之和為該證素積分。積分＜70，說明基本無病理變化；70≤積分＜100，歸為l級，說明存在輕度病理變化：100≤積分＜150，歸為2級，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3級，說明存在嚴重病理變化。

2.3 盆底功能評定 按照盆底肌肉的收縮特點可將其分為Ⅰ類肌和Ⅱ類肌。Ⅰ類肌的解剖位置主要在肛提肌的深層，其特點是收縮時間長且持久，不易疲勞；Ⅱ類肌存在于會陰肌肉的淺層，間斷性收縮，速度快，易疲勞。本課題使用加拿大Thought Technology公司生產的瑞翼盆底肌電生物反饋儀的Glazer評估程序，采集患者盆底表面肌電值（單位μv），自動記錄檢測結果。分別以快速收縮5次的Ⅱ類肌最大募集值，來反映Ⅱ類肌的肌力；5次持續(xù)收縮10 s和放松10 s的表面肌電平均值，測定混合肌的功能；以60 s持續(xù)收縮描記的表面肌電平均值來反映Ⅰ類肌的肌力。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件系統(tǒng)進行分析，對提取的證素進行描述性統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；相關分析應用Spearman分析。

3 結 果

3.1 產后PFD病位證素分布 將積分≥70的證素納入統(tǒng)計分析，262例產后盆底功能障礙患者的常見病位證素（頻數(shù)分布比例＞10%）按頻數(shù)從高至低分別為：腎、胞宮、心神、肝。見表1。

表1 產后PFD病位證素分布（x±s）

3.2 產后PFD病性證素分布 常見病性證素 （頻數(shù)分布比例＞10%）根據(jù)頻數(shù)高低依次為：氣不固、氣虛、陰虛、血瘀、陽虛、血虛、氣滯、寒。見表2。

3.3 產后PFD常見病位證素與盆底肌表面肌電的相關性 在常見病位證素中，僅腎的證素積分與盆底肌表面肌電參數(shù)有關，且呈負相關，說明腎的病理變化越顯著，盆底肌肌力越弱，見表3。

3.4 產后PFD常見病性證素與盆底肌表面肌電的相關性 在常見病性證素中，氣虛、氣不固均與盆底肌表面肌電數(shù)值呈負相關，說明氣虛、氣不固改變越明顯，盆底肌肌力越差，見表4。

表2 產后PFD病性證素分布（x±s）

表3 產后PFD常見病位證素與盆底肌表面肌電的相關性（r）

表4 產后PFD常見病性證素與盆底肌表面肌電的相關性（r）

4 討 論

4.1 產后盆底功能障礙的病位證素特點 本研究結果顯示，產后盆底功能障礙的常見病位證素為腎、胞宮、心神、肝。腎在頻數(shù)分布結果中出現(xiàn)頻率最高，可見腎是產后盆底功能障礙的主要病位。從經絡循行來看，《素問·奇病論》云：“胞絡者系于腎”，《靈樞·經別》言：“足少陰之正，至腘中……出屬帶脈?！蹦I與胞絡、帶脈相系。且?guī)}環(huán)腰一周，絡胞而過，主約束縱行諸經，提攝子宮。可知胞宮位置的恒穩(wěn)與腎關系密切。腎氣虧虛，則沖任不固，帶脈失約，系胞無力，故子宮下脫。從腎的生理功能來看，腎有潛藏之性，開竅于兩陰，司二便，腎與膀胱相表里，膀胱貯尿主要依靠腎氣的固攝，而排尿主要倚賴腎的氣化功能。若腎氣虧虛，氣化失司，膀胱失約，在腹壓增加時尿液不受固攝而溢出。故凡先天稟賦不足，或年高體弱，或房勞多產，或久病大病，耗傷腎氣，導致腎的功能失常，可發(fā)生盆腔器官脫垂及尿失禁。

4.2 產后盆底功能障礙的病性證素特征 研究結果顯示，PFD常見病性證素以虛證為主，氣不固出現(xiàn)頻數(shù)最高，其次為氣虛、陰虛、陽虛、血虛，實證病性證素為血瘀、氣滯、寒，說明氣不固是本病主要病理特點。氣的固攝使氣血津液正常代謝運行，而不至于脫失，如尿液、汗液、糞便等代謝廢濁之物適度固攝，使其有規(guī)律地排泄而不會排泄無度。另外，氣的升舉作用表現(xiàn)為固托內臟器官，使其位置恒定而不下垂。氣的不足可致氣的固攝功能減退及升舉無力。各種原因如先天稟賦不足，脾失健運，或分娩元氣損傷，或失血過多，氣隨血耗，以及年老腎氣、腎精不足均可導致氣虛，若不能及時恢復與補充，隨著氣虛逐漸加重，升舉無力，固攝失常，發(fā)生盆腔器官下脫、小便失禁。由此可見，盆底功能障礙是“氣”的不足、氣不固所導致。

4.3 盆底肌表面肌電值 表面肌電圖是用表面電極采集肌肉活動產生的電活動的圖形，即肌肉興奮時所產生的電變化，利用表面電極加以引導、放大、記錄后所得到的圖形，經計算機處理為對肌肉功能狀態(tài)特異和敏感的客觀量化指標，用于評價神經肌肉功能［13］。表面肌電數(shù)值可以定量評估盆底肌力，了解損傷程度，是評價PFD程度的理想指標。本研究結果表明，盆底肌表面肌電值降低，是產后盆底功能障礙腎氣虛、腎氣不固證的電生理基礎。也就是說，隨著腎氣虛、腎氣不固病變的加重，盆底肌功能愈差?？梢詫⑴璧准”砻婕‰姅?shù)值的下降視為PFD腎虛證的一個重要表現(xiàn)。

總之，產后盆底功能障礙的發(fā)病機制以虛為主，病位主要在腎，與胞宮、心神、肝有關，病理特點為氣不固，發(fā)病關鍵為腎氣不固。因此中醫(yī)治療產后盆底功能障礙應以補腎固脫為主，并注重養(yǎng)血疏肝、寧心安神。本研究結果還提示，盆底肌表面肌電參數(shù)可反映PFD腎氣虛、腎氣不固的病理變化，下一步擬繼續(xù)研究募集時間、變異系數(shù)等其他電生理指標與證素的關系。通過開展PFD中醫(yī)證候與客觀指標的相關性研究，從同一疾病不同證的微觀物質表達差異入手，來揭示證的微觀本質，促進中醫(yī)辨證規(guī)范化、客觀化，從而提高臨床療效。

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R711

B

1000-338X（2017）05-0011-03

2017-08-13

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題（2014-2-32）

劉倩（1983—），女，主要從事中西醫(yī)結合治療產后病、不孕癥研究。