文/本刊記者 劉文生

反思藥品零差率
——專訪廣東省衛(wèi)生計(jì)生委原副主任、巡視員廖新波

文/本刊記者 劉文生

了解行業(yè)的人都知道，多年以來(lái)，“波子哥”廖新波一直關(guān)注著藥房托管，對(duì)藥房托管的各種模式和弊病有著相當(dāng)深入的了解和見(jiàn)解。因此，關(guān)注藥房托管不聽(tīng)聽(tīng)“波子哥”的意見(jiàn)總會(huì)讓人覺(jué)得少了點(diǎn)什么。

此次，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者到訪廣州，與“波子哥”面對(duì)面聊這個(gè)略顯陳舊的話題?！安ㄗ痈纭边€是那么犀利，直言“藥房托管”是披著羊皮的狼。2006年南京市紀(jì)委主導(dǎo)全市藥房托管時(shí)，他就指出，那種形式的藥房托管無(wú)法治本。

藥房托管一直演進(jìn)，“波子哥”的觀察也從未停止，但他的觀點(diǎn)始終沒(méi)有改變。這次他對(duì)深圳GPO模式做了點(diǎn)評(píng)，更是對(duì)藥房托管背后所反映出的“零差價(jià)”政策缺陷做了深刻剖析，發(fā)人深省。

藥房托管無(wú)法讓“醫(yī)藥分開(kāi)”

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：近年來(lái)，藥房托管在全國(guó)很多地方迅速蔓延，您怎么看這種現(xiàn)象？

廖新波：藥房托管沒(méi)有被禁止，大家就跟風(fēng)而來(lái)。其實(shí)藥房托管本身是違反有關(guān)規(guī)定的，尤其是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，醫(yī)院的科室是不能托管、承包的。

現(xiàn)在法律法規(guī)依然有效，為什么沒(méi)人去禁止呢？關(guān)鍵是上面沒(méi)有禁止這個(gè)行為，所以大家就去效仿。取消藥品加成后，醫(yī)院就看到藥品銷售一點(diǎn)利益都沒(méi)有，是一種負(fù)的支出，何不把藥房“徹底”托管出去呢——也就是換了一種形式來(lái)維護(hù)原來(lái)的藥品加成?，F(xiàn)在的藥房托管一言以蔽之，仍然沒(méi)有解決以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題，而是變換了一種模式。

模式有很多種，安徽某個(gè)地區(qū)取消藥品加成后，明文規(guī)定廠家必須拿出5到15個(gè)點(diǎn)的平臺(tái)服務(wù)費(fèi)返還給招標(biāo)平臺(tái)，由平臺(tái)再給回醫(yī)院?？雌饋?lái)合法，其實(shí)還是不合法，招標(biāo)平臺(tái)有什么理由要求廠家給平臺(tái)服務(wù)費(fèi)呢。

另一種是廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的模式，藥房從醫(yī)院搬到院外，從物理上分開(kāi)了，但事實(shí)上，藥品的結(jié)賬都在醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)里。表面上，醫(yī)院的賬本、病歷中不出現(xiàn)藥品銷售，事實(shí)上是通過(guò)醫(yī)保結(jié)賬，托管方也給了醫(yī)院很高的托管費(fèi)。高額的托管費(fèi)怎么去解釋？按照《會(huì)計(jì)法》，企業(yè)為什么給這么多錢？醫(yī)院憑什么收那么多錢，收了拿來(lái)干什么？

我經(jīng)常跟托管的醫(yī)院和公司講，你們的錢敢用嗎？他們說(shuō)先放著。他們意識(shí)到這是違法的。

藥房托管是一種有償?shù)慕?jīng)營(yíng)和管理，醫(yī)院與受托藥品商業(yè)企業(yè)通過(guò)簽定托管合同建立關(guān)系，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。但是在藥房托管的內(nèi)涵、區(qū)別醫(yī)院與受托方的責(zé)任和利益上卻存在托管的概念不明朗、藥品和藥學(xué)服務(wù)責(zé)任難辨、委托方和受托方利益劃分不明確等問(wèn)題。

鑒于托管藥房是以追求利潤(rùn)的最大化為目的，同時(shí)受到醫(yī)院公益性質(zhì)的限制，托管藥房在受到市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律的約束外還要以保障廣大人民群眾的健康為社會(huì)責(zé)任。因此，藥房托管不能采用信托行為、企業(yè)托管和委托合同中的任何一種法律來(lái)進(jìn)行完全的詮釋。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：很多企業(yè)和醫(yī)院在推進(jìn)藥房托管時(shí)都舉著“醫(yī)藥分開(kāi)”的大旗，這種說(shuō)法其實(shí)毫無(wú)說(shuō)服力。

廖新波：藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，并沒(méi)有真正地“醫(yī)藥分開(kāi)”，而且托管方就只有一家醫(yī)藥公司，一對(duì)一、一對(duì)多的模式造成托管方一家獨(dú)大，絕對(duì)的壟斷。

藥房托管由于托管方一家獨(dú)大，托管方成為醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)最大的攻關(guān)目標(biāo)。原來(lái)藥品進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)藥代表需要過(guò)院長(zhǎng)、科室主任、藥劑科主任的關(guān)，現(xiàn)在只要“集中火力”攻下“托管方”就解決問(wèn)題。與此同時(shí)，由于藥品銷售中的決定權(quán)在醫(yī)生手中，所以醫(yī)生與醫(yī)院依舊是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)繼續(xù)攻克的目標(biāo)，這根本就不會(huì)減少藥品的過(guò)度使用與濫用。因此，實(shí)際上藥房托管并沒(méi)有擠壓流通渠道中的不合理的利益結(jié)構(gòu)和價(jià)格水分，而是使得利益鏈條更長(zhǎng)了，水分更多了，腐敗更嚴(yán)重了。

托管方憑借其獨(dú)家采購(gòu)與銷售的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在供應(yīng)鏈中掌握了絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，各醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)為將藥品銷售出去，只能聽(tīng)之任之，十分被動(dòng)。甚至于多個(gè)托管方醫(yī)藥公司形成價(jià)格聯(lián)盟，通過(guò)談判與醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)對(duì)抗、砍價(jià)。其實(shí)這就是二次議價(jià)，而且這樣的聯(lián)盟是更加兇狠的組團(tuán)式二次議價(jià)。各個(gè)托管方的目的是不斷壓價(jià)，騰出更多的利潤(rùn)空間。在醫(yī)院無(wú)力掌控醫(yī)藥公司的經(jīng)濟(jì)效益、只能為其創(chuàng)造效益情況下，醫(yī)藥公司實(shí)際獲利可能會(huì)更大，也可能存在黑色的部分。

取消藥品加成有缺陷

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：藥房托管從誕生之日起就飽受爭(zhēng)議，既然有很多弊端，政府為什么一直沒(méi)有一個(gè)明確的態(tài)度去禁止或規(guī)范？

廖新波：在沒(méi)有法律約束的情況下，政府疲于奔命，領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)行就行。商務(wù)部曾經(jīng)發(fā)了一個(gè)文件，指定16個(gè)地方試點(diǎn)藥房托管，試點(diǎn)之后沒(méi)有結(jié)論。中國(guó)就是這樣，所有的試點(diǎn)最后都不了了之。

我參加過(guò)兩次國(guó)家級(jí)的藥房托管討論，一次是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織的，一次是國(guó)家發(fā)改委組織的。有一次大家形成共識(shí)，認(rèn)為藥房托管沒(méi)有解決以藥養(yǎng)醫(yī)和藥品銷售中的腐敗現(xiàn)象，準(zhǔn)備要禁止的，但最后不了了之。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委應(yīng)該是反對(duì)的，但上面沒(méi)有明確的態(tài)度，下面也不會(huì)禁止。

藥房托管討論了這么久，沒(méi)有定論。廣東省發(fā)改委也在討論有沒(méi)有壟斷，你看最后有沒(méi)有結(jié)論？關(guān)鍵是部門利益在博弈。我有一句名言，醫(yī)改要成功，首先要跳出部門利益的約束。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：零加成后藥學(xué)人員面臨著轉(zhuǎn)型的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，藥房托管后藥學(xué)人員和藥學(xué)服務(wù)處于更加尷尬的境地。行業(yè)如何面對(duì)這個(gè)問(wèn)題？

廖新波：取消藥品15%的加成后，一般來(lái)講政府出10%，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償80%，醫(yī)院自己解決10%。而事實(shí)上，據(jù)我了解，很多地方政府的10%并沒(méi)有落實(shí)，很多地方領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為醫(yī)院有錢，不用管。藥房收入占了很多醫(yī)院收入的大頭，如果這15%拿出去，從服務(wù)收費(fèi)里面可以彌補(bǔ)嗎？目前還不行。其實(shí)政府也不想去彌補(bǔ)。廣東取消藥品加成政府要出的10%都不愿意，廣東是一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大省，但是政府都不愿負(fù)起這個(gè)行政責(zé)任。

所以說(shuō)，藥房托管并不是醫(yī)和藥的事情，一定是多部門的協(xié)同。其實(shí)醫(yī)院的藥房并不是簡(jiǎn)單的一個(gè)買賣，它還有很多藥學(xué)工作要開(kāi)展?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以醫(yī)院藥學(xué)為基礎(chǔ)，以臨床藥學(xué)為核心，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。很多醫(yī)院實(shí)施藥房托管以后，按托管要求，藥品及相應(yīng)的藥劑人員都由托管方托管了，托管方有能力來(lái)履行嗎？答案是否定的。不僅僅是特殊藥品的管理，臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展、藥物不良反應(yīng)的收集報(bào)告、合理用藥的評(píng)析與咨詢……這些日常的藥事工作，托管方都是沒(méi)有相應(yīng)能力的。

我們應(yīng)該反思取消藥品加成這一政策有哪些缺陷，有哪些方面是考慮不周的。比如說(shuō)，如果按市場(chǎng)規(guī)律辦事，所有成本必須都要核算，否則就是供給制，就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。藥品不管進(jìn)價(jià)是多少，在醫(yī)院的運(yùn)行需要倉(cāng)儲(chǔ)、水電費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、信息費(fèi)，最重要的是藥師的知識(shí)價(jià)值。

藥師是醫(yī)學(xué)中很重要的一分子，在合理用藥、配伍禁忌、耐藥控制、抗菌素的合理使用等方面發(fā)揮著非常重要的作用。而藥事服務(wù)費(fèi)用并沒(méi)有在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中體現(xiàn)。過(guò)去一開(kāi)始沒(méi)有醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的時(shí)候，提出了藥事服務(wù)費(fèi)。我認(rèn)為這個(gè)提法比較合理，合理之處在于它不包括醫(yī)師的服務(wù)費(fèi)，只是藥師在藥品管理中的費(fèi)用總和，與買藥多少、回饋多少無(wú)關(guān)。后來(lái)因?yàn)槿罕娪幸庖?jiàn)，以為又增加了收費(fèi)的名目，一段時(shí)間后藥事服務(wù)費(fèi)就沒(méi)提了，后來(lái)一些地方提出了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

藥品在醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用和藥師的知識(shí)價(jià)值并沒(méi)有在取消藥品加成時(shí)予以考慮，這是非常嚴(yán)重的錯(cuò)誤。

取消藥品加成的缺陷和藥房托管給藥學(xué)界造成重創(chuàng)。藥學(xué)人員在臨床醫(yī)學(xué)里面起的作用非常大。如果把藥師的服務(wù)和知識(shí)價(jià)值定價(jià)為零的話，必然會(huì)使藥師改行跳槽。現(xiàn)在很多醫(yī)療安全問(wèn)題都出在藥品，醫(yī)生不懂藥，藥師做銷售了，誰(shuí)來(lái)管？如果把藥事管理都交給托管方，出了問(wèn)題依然是醫(yī)院的責(zé)任。這是肯定的。

藥品在醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用和藥師的知識(shí)價(jià)值并沒(méi)有在取消藥品加成時(shí)予以考慮。

深圳GPO比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)還糟

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：深圳GPO模式在推行一年后，遭到國(guó)家發(fā)改委調(diào)查，被指違反《反壟斷法》。行業(yè)人士認(rèn)為深圳GPO是一種大藥房托管模式。您如何評(píng)價(jià)？

廖新波：我不是研究反壟斷法的，但深圳確實(shí)是壟斷的。表面上是集“大家”于“一家”，而事實(shí)上沒(méi)有托管方一家的同意，藥品是不能進(jìn)入醫(yī)院的。進(jìn)入平臺(tái)必須交過(guò)路錢，有些是18個(gè)點(diǎn)，很高，上游企業(yè)就不干了。另一方面也影響了廉價(jià)藥的流通，沒(méi)人生產(chǎn)。

如果像過(guò)去醫(yī)院對(duì)著N家公司，成本是低的，因?yàn)闆](méi)有中間環(huán)節(jié)，扣點(diǎn)和現(xiàn)在的GPO差不多。過(guò)去沒(méi)有省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)時(shí)，從一般的招標(biāo)平臺(tái)招標(biāo)回來(lái)，醫(yī)院要求廠家有7%-8%的扣率，這個(gè)后來(lái)上升到理論上的二次議價(jià)。醫(yī)院跟廠家談下來(lái)的錢是醫(yī)院的發(fā)展基金，誰(shuí)也不敢去貪。公開(kāi)價(jià)格后的下浮怎么不好啊，這是市場(chǎng)行為，這種扣率解決了醫(yī)院很多的發(fā)展問(wèn)題。

現(xiàn)在招標(biāo)越招越貴，有些地方禁止二次議價(jià)，有些地方認(rèn)可、允許和支持二次議價(jià)。多年來(lái)，這個(gè)話題一直都在爭(zhēng)，既然是權(quán)威的招標(biāo)就不應(yīng)該有二次議價(jià)，加上現(xiàn)在又來(lái)GPO，就是帶量采購(gòu)和二次招標(biāo)嘛，這是對(duì)第一招標(biāo)的否定。

我認(rèn)為GPO必須是真正市場(chǎng)上的招標(biāo)，而不是行政委托，就算委托也必須要公正。美國(guó)GPO是市場(chǎng)的，不是政府指定的，GPO之間是相互競(jìng)爭(zhēng)的。醫(yī)院同時(shí)和好幾家GPO合作，美國(guó)法律規(guī)定，一個(gè)GPO不能控制醫(yī)院超過(guò)60%的藥品。美國(guó)也允許GPO返點(diǎn)給醫(yī)院，但不能超過(guò)5%，這是法律的規(guī)定。

現(xiàn)在不管是招標(biāo)、GPO、二次議價(jià)還是藥房托管都沒(méi)有法律在約束。既然我們要走市場(chǎng)化的路子，美國(guó)的一些做法可以參考。美國(guó)醫(yī)院為什么不太愿意賣藥呢，因?yàn)槌杀竞芨?，高在養(yǎng)藥師，而且藥品利潤(rùn)不大。美國(guó)不是靠藥養(yǎng)醫(yī)，而是靠醫(yī)保。深圳GPO是另類的藥房托管，有行政主導(dǎo)，比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)還糟糕。

實(shí)際上，藥房托管沒(méi)有從流通領(lǐng)域擠壓利潤(rùn)空間，但市場(chǎng)化的GPO可以。GPO要做到量?jī)r(jià)掛鉤，進(jìn)行真正的市場(chǎng)商業(yè)談判，大家競(jìng)價(jià)，以最優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)進(jìn)入采購(gòu)目錄，而不是制定一個(gè)天花板價(jià)，大家往天花板價(jià)靠。

GPO是一種很好的采購(gòu)方式，但還要跟互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，才能減少成本費(fèi)用?，F(xiàn)在還有很多藥店，GPO可以是線上和線下的結(jié)合點(diǎn)，它可以跟若干個(gè)藥店簽約，我估計(jì)藥店也愿意簽約，因?yàn)樗梢詭?lái)很多客源。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：很多專家認(rèn)為，藥房托管只是過(guò)渡階段的產(chǎn)物，未來(lái)門診藥房會(huì)完全從醫(yī)院剝離，您怎么看？

廖新波：過(guò)渡形式是對(duì)目前醫(yī)院無(wú)奈的一種代名詞，其實(shí)過(guò)渡形式是行業(yè)自己這么認(rèn)為的，法律和文件沒(méi)有說(shuō)這是過(guò)渡形式?，F(xiàn)在藥房托管不被禁止，大家盡量不用類似“違法”這樣刺激性的詞語(yǔ)，只能說(shuō)是一種過(guò)渡形式。這是自以為是、自我安慰。其實(shí)大家都提心吊膽的，一審計(jì)就有問(wèn)題?，F(xiàn)在醫(yī)院都在和審計(jì)部門溝通，有關(guān)部門也會(huì)介入其中替醫(yī)院說(shuō)話，說(shuō)醫(yī)院也很難經(jīng)營(yíng)，就網(wǎng)開(kāi)一面。大家都知道是違法的，但都不去想怎么解決，只能聽(tīng)之任之。

我經(jīng)常跟院長(zhǎng)講，你們面臨的風(fēng)險(xiǎn)很大，其實(shí)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)來(lái)了，若干地區(qū)已經(jīng)針對(duì)藥房托管查了幾個(gè)案子。如果因?yàn)檫@些來(lái)刮起反腐之風(fēng)，醫(yī)院真的不用開(kāi)了。

從情感來(lái)講，民眾是不認(rèn)可藥房剝離的。為什么在醫(yī)院開(kāi)的藥要去其他地方拿？要使政策更接地氣，就慢慢過(guò)渡，醫(yī)院可以有藥房，也應(yīng)該歡迎社會(huì)在醫(yī)院周圍布局藥房。我傾向醫(yī)院還是有藥房，但起碼要像社會(huì)藥房一樣，允許它有一定的利潤(rùn)，否則醫(yī)院是不愿開(kāi)藥房的，如果愿意，肯定是有貓膩的。

廣東省衛(wèi)生計(jì)生委原副主任、巡視員
廖新波