孫 坤，艾 超

（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

醫(yī)院門診前置處方審核分析及改進(jìn)

孫 坤，艾 超

（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

目的 提高處方干預(yù)能力，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 依據(jù)《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，對2016年7月至2017年6月的4 584例門診前置處方審核記錄進(jìn)行分類統(tǒng)計，并從績效獎懲機制實施、教育訓(xùn)練改善等方面進(jìn)行分析。結(jié)果 不合理處方類型主要為臨床診斷書寫不全、醫(yī)師簽名簽章不規(guī)范、用量不適宜，分別占54.28%，19.74%，16.19%，不規(guī)范處方占74.02%。實行績效獎勵機制、教育訓(xùn)練改善、績效懲處后分別比改善前的不合理處方干預(yù)率提高145.00%，46.00%，150.00%。結(jié)論 實行績效獎懲、依據(jù)處方干預(yù)記錄進(jìn)行的教育訓(xùn)練改善可提高門診藥房處方干預(yù)效果。降低醫(yī)院門診不合理處方需前置處方審核及處方點評相結(jié)合，不斷規(guī)范醫(yī)師處方行為，并提高藥師處方干預(yù)能力。

前置處方審核；處方干預(yù)；門診藥房；合理用藥；藥房管理

2017年4月8日起，北京市率先全面推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)綜合改革，與藥品加成取消伴隨而來的是藥劑科的轉(zhuǎn)型問題。2017年7月12日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，要求各醫(yī)療機構(gòu)重視藥事管理的轉(zhuǎn)變，加強藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)，建立藥師激勵機制，規(guī)范用藥行為，加強處方審核，提升科學(xué)管理水平，并要求各地創(chuàng)新藥事管理方式。據(jù)統(tǒng)計，我國不合理處方發(fā)生率為17% ～37%[1]，全球因不合理用藥導(dǎo)致死亡的患者約占1／3[2]。降低不合理處方發(fā)生率對于患者用藥安全、體制改革、藥劑科轉(zhuǎn)型等皆有重大意義。傳統(tǒng)醫(yī)院藥劑科為提高處方質(zhì)量重點進(jìn)行處方點評工作，通常采用回顧性分析方法，按照衛(wèi)生部2010年2月1日發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的抽樣原則及評價原則抽取并點評門急診處方，將結(jié)果通報醫(yī)療管理部門、臨床科室，以減少不合理處方發(fā)生率[3－4]，但處方點評往往具有滯后性和局限性。

相較而言，處方事前干預(yù)更具有即時性和全面性[5－6]。但發(fā)藥藥師需要審核處方、核對藥品、用藥交代、減少候藥時間，工作量大時存在不合理處方攔截率低、反饋溝通不及時[7]等現(xiàn)象。筆者擬通過分析我院1年來的前置處方審核干預(yù)記錄，以探討提高門診處方干預(yù)能力和規(guī)范醫(yī)師處方水平的重點改善方向和措施，從而加強藥學(xué)服務(wù)能力，提高患者合理用藥水平，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月至2017年6月的門診處方319 035張，門診前置處方審核干預(yù)記錄4 584例。

1.2 方法

門診藥品調(diào)劑作業(yè)流程：當(dāng)醫(yī)生開立醫(yī)囑后，前置處方審核藥師同步接收前置處方信息并進(jìn)行處方審核，與此同時，同步進(jìn)行藥袋打印和藥品調(diào)配作業(yè)，調(diào)配好的藥品隨傳送帶傳至前置審核藥師，前置審核藥師審核處方及核對藥品無誤后將藥品傳送至發(fā)藥藥師，發(fā)藥藥師執(zhí)行最后的審核發(fā)藥及用藥交代，詳見圖1。若前置審核藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方，則及時反饋給醫(yī)師并提出合理建議，此外記錄不合理處方內(nèi)容明細(xì)，包括診別、日期、病歷號、科別、適應(yīng)證、藥品品名、規(guī)格、用法用量、開單醫(yī)師、提報藥師等內(nèi)容，并根據(jù)衛(wèi)生部2006年2月14日發(fā)布的《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部2011年1月30日發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，衛(wèi)生部1994年2月26日發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法規(guī)，參考藥品說明書、《國家處方集》《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》及我院超說明書用藥備案等資料進(jìn)行不合理處方分析并分類，記錄醫(yī)師接受情況，備注提報原因。

降低不合理處方作業(yè)：每月分析前置處方審核干預(yù)記錄和處方點評記錄，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)并反饋給藥師；另將前置處方審核干預(yù)記錄及處方點評記錄通過公文或公示的方式反饋醫(yī)師，詳見圖2。

處方干預(yù)獎懲機制：2016年11月起，每月定期對藥師提報的疑義性前置處方例數(shù)進(jìn)行審核，若審核通過則按5元／例進(jìn)行績效獎勵。北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施后，為提高處方質(zhì)量，自2017年5月起對不合理處方執(zhí)行罰扣制度，即根據(jù)處方點評結(jié)果對不合理處方實行醫(yī)師10元／例、前置審核藥師5元／例的罰扣措施。

基于處方干預(yù)數(shù)據(jù)的教育訓(xùn)練：2017年1月起，藥劑科開始試行以強化處方干預(yù)能力為導(dǎo)向的藥師培訓(xùn)計劃，每月匯總分析處方干預(yù)數(shù)據(jù)，歸納設(shè)計符合現(xiàn)場需求的培訓(xùn)主題，從病例分析、藥物治療學(xué)、處方集、處方審核記錄分析、實操總結(jié)等角度，采用多媒體互動、實操演練等形式開展教育訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對處方干預(yù)記錄進(jìn)行分類統(tǒng)計，從獎懲機制實施、科內(nèi)教育訓(xùn)練模式改善等方面進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2016年7月至2017年6月，我院門診藥房總處方干預(yù)率為1.44%，不合格處方類型見表1，各月處方干預(yù)情況見表2。

3 討論

3.1 不合理處方類型分析

由表1可知，不合理處方主要為臨床診斷書寫不規(guī)范（占 54.28%）、醫(yī)師簽名及簽章不規(guī)范（占 19.74%）、用量不適宜（占16.19%），這3種原因占不合理處方的90.21%，降低這3類不合理處方，可大大降低審核及與臨床?？频臏贤〞r間。在工作量大的門診，能提高醫(yī)師、藥師工作效率，避免患者因不合理情況來回奔走于藥房及門診間，提高患者滿意度。

臨床診斷書寫不規(guī)范：診斷不規(guī)范，如待查、咨詢、查體、孕幾周、妊娠狀態(tài)、宮內(nèi)節(jié)育器、行動不便等不規(guī)范適應(yīng)證；醫(yī)師漏輸入藥品對應(yīng)的適應(yīng)證，如患者診斷感冒開立厄貝沙坦片，經(jīng)電話溝通確認(rèn)患者患有高血壓，醫(yī)師漏輸入診斷；醫(yī)師未開立直接對應(yīng)的適應(yīng)證，該類常常發(fā)生在抗菌藥物及預(yù)防或治療并發(fā)癥藥物的情況下，如鼻出血開立紅霉素軟膏，應(yīng)添加感染相關(guān)適應(yīng)證；適應(yīng)證不符合醫(yī)保要求，如甲鈷胺注射液的醫(yī)保適應(yīng)證為周圍神經(jīng)病，臨床常不規(guī)范開立。針對此現(xiàn)象，今后應(yīng)繼續(xù)加強對醫(yī)師的宣導(dǎo)、定期公示，并在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行提示和管控，如對查體、孕幾周等不規(guī)范的適應(yīng)證進(jìn)行限制。

醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范：醫(yī)師漏簽名或簽章；對處方進(jìn)行調(diào)整后未進(jìn)行簽名；醫(yī)師簽名與留樣備案不符等，針對此現(xiàn)象今后繼續(xù)加強對醫(yī)師的宣導(dǎo)、定期公示，并請跟診護(hù)士協(xié)助提醒。

用量不適宜：單次劑量超量，如妥布霉素滴眼液治療病毒性角膜炎1次10滴，超過說明書的建議量(1～2滴)；單日劑量超量，如布地奈德鼻噴霧劑256 μg，每日2次，但說明書建議每日256 μg，分1～2次噴入；給藥天數(shù)過長，如復(fù)方甘草口服液10 mL，每日3次，共30 d，因其成分中的復(fù)方樟腦酊含有阿片成分，動物試驗表明，在敏感模型中該藥具有潛在的身體依賴性[8]，說明書建議，服用1周癥狀未緩解應(yīng)咨詢醫(yī)師；用量不足，如匹維溴銨片1 mg，每日3次使用，遠(yuǎn)低于說明書推薦劑量(150～200 mg／d)。針對此現(xiàn)象，今后應(yīng)繼續(xù)加強從HIS系統(tǒng)提示[9]、引入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)[10]、加強醫(yī)師宣導(dǎo)等方面降低該類不合理處方的發(fā)生率。今后將持續(xù)分析不合理處方類型，探索適合我院的改善措施，規(guī)范醫(yī)師處方行為，以期從源頭降低不合理處方發(fā)生率。

3.2 前置處方審核改進(jìn)措施成效分析

由表2可見，2016年7月至10月，處方干預(yù)比率平均為0.39%，2016年11月至12月，處方干預(yù)比率平均增至0.98%，較2016年7月至10月增加145.00%，說明適當(dāng)?shù)莫剟钅苷{(diào)動藥師處方干預(yù)積極性。

2017年1月至4月，處方干預(yù)比率平均為1.47%，較2016年11月至12月增加46.00%，這主要是因為2017年1月推行了基于處方干預(yù)數(shù)據(jù)的教育訓(xùn)練，改變了之前以單一的藥師輪講處方集為主的培訓(xùn)模式，提高了藥師專業(yè)水平和處方干預(yù)能力。

2017年5月至6月，處方干預(yù)比率平均為7.13%，較1月至4月增加150.00%，這主要是由于推行了懲罰措施，進(jìn)一步增強了藥師處方干預(yù)的責(zé)任意識。

3.3 思考和規(guī)劃

目前，我院門診藥房前置處方審核工作一是得到了行政部門的大力支持，實行賞罰分明的績效管理機制，提高了醫(yī)師和藥師的責(zé)任心和積極性；二是科室足夠重視，不斷進(jìn)行教育訓(xùn)練改善，提高藥師的專業(yè)水平；三是根據(jù)法規(guī)要求，實行門診處方點評作業(yè)，對門診前置處方審核后仍出現(xiàn)的不合理處方問題進(jìn)行分析、總結(jié)和公示。但降低不合理處方單靠前置處方干預(yù)或處方點評是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，控源節(jié)流、總結(jié)改善才能更好地保障患者用藥安全。

表1 不合格處方類型統(tǒng)計結(jié)果(n＝4 589)

表2 各月處方干預(yù)情況統(tǒng)計結(jié)果

近1年的前置處方審核干預(yù)數(shù)據(jù)顯示，我院不合格處方產(chǎn)生的主要類型為不規(guī)范處方（占74.02%），究其原因，可能和醫(yī)師責(zé)任心不強、臨床任務(wù)量大及對藥品不熟悉、缺乏處方相關(guān)法規(guī)知識有關(guān)[11]。

今后應(yīng)堅持定期分析我院不合理處方類型，一方面從源頭降低不合理處方發(fā)生率，針對發(fā)生概率大、頻率高的不合理處方，采用不同方式，借助HIS系統(tǒng)和審方軟件的優(yōu)勢，進(jìn)行探索改善；另一方面從后端提高不合理處方的攔截率，繼續(xù)探索提高藥師責(zé)任心和專業(yè)度的舉措，制訂和統(tǒng)一前置藥師審核的標(biāo)準(zhǔn)。

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Analysis and Improvement of Pre－Prescription Review in the Hospital Outpatient Service

Sun Kun，Ai Chao
（Beijing Tsinghua Changgung Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing，China 102218）

Objective To improve the ability of prescription intervention and promote rational drug use in clinic.Methods According toPrescription Management Method and Management Regulation for Hospital Prescription Comments （trial），the records of 4 584 pre －prescription review in the hospital outpatient service from July 2016 to June 2017 were classified and statistically analyzed，the performance reward and punishment mechanism，the improvement of education and training，and other aspects were analyzed.Results The unreasonable prescriptions were mainly for incomplete clinical diagnosis （54.28% ），physician nonstandard signature （19.74% ），improper dosage （16.19% ），respectively，the irregular prescriptions accounted for 74.02% .In addition，compared with before improvement，after the implementation of performance reward mechanism，the improvement of education and training，performance punishment，the intervention rate of irrational prescription increased by 145.00% ，46.00% and 150.00% ，respectively.Conclusion The improvement of education and training according to the implementation of performance reward and punishment，and records of prescription intervention can improve the effect of prescription intervention in outpatient pharmacy.To reduce the irrational prescriptions in our hospital outpatient service，we should combine the pre－prescription examination and prescription review，constantly standardize the prescription behavior of physicians，and improve the prescription intervention ability of pharmacists.

pre － prescription review；prescription intervention；outpatient pharmacy；rational drug use；pharmacy management

R969.3；R951

A

1006－4931(2017)22－0092－04

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.031

孫坤，女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)，（電話）010 －56118674（電子信箱）sunkun＿820＠ 163.com。

艾超，男，碩士研究生，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)，（電話）010－56118630（電子信箱）arronaye＠163.com。

2017－08－16)