黃春燕，楊發(fā)柱，歐陽榕，陳朱云，張山鷹

福建省消除瘧疾不同階段監(jiān)測措施的成本效果分析

黃春燕，楊發(fā)柱，歐陽榕，陳朱云，張山鷹

目的分析研究福建省消除瘧疾不同階段監(jiān)測措施的成本效果。方法運用衛(wèi)生經(jīng)濟學理論與方法，分析消除階段前期(2005—2009年)、消除階段后期(2010—2015年)和消除后階段(2016年)不同監(jiān)測措施的成本-效果比和增量成本-效果比。結(jié)果消除瘧疾年均成本投入：消除階段前期64 235 144.8元，消除階段后期11 250 248.0元，消除后階段11 075 228.8元，總額86 560 591.6元。監(jiān)測措施的效果指標3個階段差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)：年均發(fā)病3 d內(nèi)就診率以消除階段后期效果最優(yōu)；年均血檢陽性率、年均報告發(fā)病率和年均發(fā)病1 d內(nèi)就診率以消除后階段效果最優(yōu)。成本效果比和增量成本效果比，血檢數(shù)以消除階段后期更具成本效果；報告病例數(shù)、發(fā)病3日內(nèi)就診數(shù)和發(fā)病1日內(nèi)就診數(shù)以消除后階段更具有成本效果。結(jié)論福建省消除瘧疾后階段的監(jiān)測措施效果優(yōu)，成本投入少，具有成本效果。為福建省加強瘧疾的輸入性病例監(jiān)測管理機制建設(shè)提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對科學有效地評價監(jiān)測措施，具有實際應(yīng)用價值和指導(dǎo)意義。

消除瘧疾；衛(wèi)生經(jīng)濟學；監(jiān)測效果；評價；成本-效果分析

瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病，嚴重影響人民健康和社會經(jīng)濟發(fā)展。福建省2005年后未出現(xiàn)本地感染病例，提前進入了消除瘧疾階段，但由于我省沿海地區(qū)出入境人員較多，輸入性瘧疾病例有增加趨勢，且病例的地區(qū)分布不均衡，監(jiān)測方案調(diào)整了2次。因此，在福建省消除瘧疾的背景下，在《2006—2015年全國瘧疾防治規(guī)劃》收官之年，繼續(xù)加強監(jiān)測管理輸入性病例的同時，進行瘧疾監(jiān)測措施的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價十分必要[1]。

本研究依據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學中的成本-效果分析理論[2]，測算實施消除階段3個瘧疾監(jiān)測方案產(chǎn)生的間接和直接經(jīng)濟成本，比較不同監(jiān)測措施的成本效果比(CER)和增量成本效果比(ICER)，客觀評價不同監(jiān)測措施的防控效果，為《中國消除瘧疾行動計劃(2010—2020年)》和制定福建省瘧疾消除后監(jiān)測方案提供科學依據(jù)，也為今后相關(guān)項目的成本-效益分析提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 相關(guān)定義

1.1.1瘧疾消除階段 按《中國消除瘧疾行動計劃(2010—2020年)》[3]劃分，福建省85個縣市區(qū)均為三類縣(三年無本地感染病例報告的流行縣)。2005年以來，全省未出現(xiàn)本地感染的瘧疾病例，達到消除瘧疾的標準[4]，2015年實現(xiàn)了全省消除瘧疾的目標。本研究以《福建省消除瘧疾監(jiān)測實施方案》(2010年)為時間節(jié)點，將瘧疾消除階段分為瘧疾消除階段前期(2005—2009年)和瘧疾消除階段后期(2010—2015年)。

1.1.2瘧疾消除后階段 2016年我省制定了《福建省消除瘧疾后監(jiān)測方案》，故將2016年劃分為瘧疾消除后階段。

1.2 資料來源與效果指標的確定

1.2.1資料來源 回顧性收集整理2005—2016年福建省瘧疾病例資料，其中疫情資料來自福建省疾病預(yù)防控制中心瘧疾防治報表等；瘧疾現(xiàn)癥病例個案調(diào)查表和調(diào)查報告來自中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的瘧疾網(wǎng)絡(luò)直報中的福建省數(shù)據(jù)。瘧疾病例均為按發(fā)病時間統(tǒng)計的終審病例(剔除重復(fù)病例)。人口資料來自福建省統(tǒng)計年鑒。

1.2.2效果指標的確定 以不同階段的血檢數(shù)(陽性率)、瘧疾報告發(fā)病數(shù)(報告發(fā)病率)、發(fā)病3 d和1 d內(nèi)就診數(shù)(就診率)為效果指標進行分析，結(jié)果均以消除階段前期為分析對照。

1.3成本數(shù)據(jù)的收集與處理 基本經(jīng)濟指標數(shù)據(jù)來自福建省統(tǒng)計年鑒。成本包括監(jiān)測措施的項目成本和檢出病例的治療成本。

1.3.1監(jiān)測措施的項目成本 按《福建省瘧疾監(jiān)測方案操作手冊》整理項目的直接和間接成本。血檢費10元(采血3元/片、鏡檢5元/片、耗材2元/片)；專業(yè)技術(shù)人員工資按統(tǒng)計年鑒中同期事業(yè)單位技術(shù)人員工資標準計算；培訓費包括住宿費、伙食費、場地費、講課費、資料費、交通費和其他費用等，按疾控制部門經(jīng)費管理辦法，2014年前人均每日130元，2014年調(diào)整為400元；媒介監(jiān)測按次(2晚/次)計算，包括材料費、交通費、人員勞務(wù)費等，每人500元/晚。其它費用按實際支出逐步累積，從疾控機構(gòu)瘧防科室財務(wù)報表獲得，并經(jīng)瘧疾防治專家商討確認。

1.3.2病人的治療成本 治療成本包括直接醫(yī)療費用(抗瘧藥品)、直接非醫(yī)療成本(因病增加的營養(yǎng)保健品費、病人及家屬的往返交通費和因病增加的伙食改善費等)和間接成本(誤工費)?，F(xiàn)癥病人的治療、預(yù)防用藥及休止期服藥按實際消耗藥品量和成本價計算，人均300元(100元/次，3次/人)。誤工費采用人均國民收入法折算為貨幣形式[5]：間接成本(勞動力損失)=休工天數(shù)×(年人均純收入/306)×2.84，每例患者誤工8日[6]。直接非醫(yī)療成本和間接成本按同期人均消費水平、同期年人均純收入進行換算。

1.4 成本效果分析

1.4.1成本效果比(CER) 計算消除階段后期、消除后階段與消除階段前期的成本效果，即血檢1例發(fā)熱病人、報告1例瘧疾病例、發(fā)病3 d和1 d內(nèi)就診1例所需的成本。計算公式：CER=總成本(C)/效果(E)

1.4.2增量成本效果比(ICER) 計算消除階段后期(B)、消除后階段(B)相比消除階段前期(A)的增量成本。即每多血檢1例發(fā)熱病人、多報告1例瘧疾病例、發(fā)病3 d和1 d內(nèi)多就診1例病例所需的增量成本。計算公式：

ICER=(成本B-成本A)/(效果B-效果A)=(CB-CA)/(EB-EA)=△C/△E

2 結(jié) 果

2.1不同階段監(jiān)測措施的效果指標分析 3個階段監(jiān)測措施的效果差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)：以年均發(fā)病3 d內(nèi)就診率為效果評價指標，消除階段后期的監(jiān)測措施效果最優(yōu)；以瘧疾年均血檢陽性率、年均報告發(fā)病率、年均發(fā)病1 d內(nèi)就率為效果評價指標，消除后階段的監(jiān)測措施效果最優(yōu)，見表1。

表1 消除瘧疾不同階段的監(jiān)測效果指標比較分析

Tab 1 Comparative analysis of the indicators for monitoring the effect for eliminating malaria at different stages

階段Stage年均血檢陽性率(%)Numberofbloodtest年均報告發(fā)病率(1/10萬)Numberofcasesreported年均發(fā)病3日內(nèi)就診率(%)Numberofcaseswithin3daysofonset年均發(fā)病1日內(nèi)就診率(%)Numberofcaseswithin1dayofonset血檢數(shù)Number陽性率Rate病例數(shù)Number發(fā)病率Rate就診數(shù)Number就診率Rate就診數(shù)Number就診率Rate消除階段前期Earlyeliminationstage253890．22560．152137．99916．85消除階段后期Lateeliminationstage336020．22750．203749．332026．34消除后階段Posteliminationphase217800．501080．285248．153229．63χ2-64．796-28．211-9．297-11．103Pvalue-<0．01-<0．01-<0．01-<0．01

2.2 不同階段的監(jiān)測成本和治療成本

2.2.1消除階段前期 ①發(fā)熱病人血檢費：本階段年均人口數(shù)(萬)福州676.2、廈門240.4、漳州474.7、泉州774.0、莆田311.7、南平292.0、三明263.4、龍巖276.0、寧德304.2，按監(jiān)測方案年血檢率南平和三明嗜人按蚊區(qū)2%、閩南微小按蚊區(qū)5‰、其他地區(qū)1‰的比例計算，需血檢人數(shù)為201 216人；按10元/張，2張/人計算，血檢費4 024 320元。②媒介監(jiān)測與控制費：按監(jiān)測方案要求，1個監(jiān)測點年均監(jiān)測媒介密度6次，每次兩人兩晚1 000元，全省37個監(jiān)測點的年均監(jiān)測費222 000元；滅蚊藥品按實際用量和當時市場價格計算，全省年均約70 000元。③人員工資：全省1 105個鄉(xiāng)鎮(zhèn)鏡檢站均設(shè)2名瘧防專業(yè)人員，人均工資約2 253.9元/月，年工資總額59 773 428元。④專業(yè)人員培訓費：全省參加培訓的專業(yè)人員約100人/年，費用約130元/人，按3日/次計算，培訓費39 000元。⑤工作經(jīng)費：病例調(diào)查、健康宣傳、考核檢查等費用按年均20 000元計。⑥ 抗瘧藥品費：現(xiàn)癥患者人均300元，56人的藥品費為16 800元。⑦直接非醫(yī)療成本：經(jīng)計算同期消費水平約450元/人，56例患者的直接非醫(yī)療成本為25 200元。⑧間接成本(誤工費)：按3.2.1計算方法，同期福建省人均年純收入10 674.5元，相應(yīng)階段患者間接成本為44 396.8元。瘧疾消除階段前期(2005—2009年)的監(jiān)測和治療成本投入總費用為64 235 144.8元，見表2。

表2 消除瘧疾不同階段的成本投入(元)
Tab 2 Cost input for eliminating malaria at different stages

成本條目Costitem消除階段前期Earlyeliminationstage消除階段后期Lateeliminationstage消除后階段Posteliminationphase發(fā)熱病人血檢費Feverpatientbloodtestfee4024320373600387400媒介密度監(jiān)測費Media，densitymoni?toringfee222000222000192000滅蚊藥品費Mosquitodrugfee700005000030000瘧防專職人員工資Malariapreventionfull?timestaffsalaries5977342895170087050240人員培訓費用Personneltrainingex?pense390008929803082800其他工作經(jīng)費Otherworkexpenses200002000030000抗瘧藥品費Antimalarialdrugfee168002250032400直接非醫(yī)療成本Directnon?medicalcosts252004500065880間接成本(誤工費)Indirectcosts(losttime)44396．8107160204508．8合計Total64235144．81125024811075228．8

2.2.2消除階段后期 ① 熱病人血檢費：按監(jiān)測方案年血檢率不低于0.5‰的要求，本階段的年均人口數(shù)3 736萬，則至少需血檢發(fā)熱病人18 680人，血檢費=18 680×10×2=373 600(元)。②媒介監(jiān)測與控制費：監(jiān)測費用與消除階段前期相同，滅蚊藥品全省年均約50 000元。③人員工資：全省85個縣鏡檢站設(shè)2名專業(yè)人員(鄉(xiāng)鎮(zhèn)兼職1人未納入)，人均工資約4665.2元/月，年工資總額為9 517 008元。④專業(yè)人員培訓費：全省參加培訓的專業(yè)人員約1 353人/年，按人均220元/日(2014年前人均費用130元，2014年起人均400元)，3日/次計算，培訓費為892 980元。⑤工作經(jīng)費：按全省年均20 000元計。⑥抗瘧藥品費：人均300元，75例患者藥品費為22 500元。⑦直接非醫(yī)療成本：同期消費水平約600元，75例患者為45 000元。⑧誤工費：同期福建省人均年純收入19 244.6元，患者誤工費為107 160元。瘧疾消除階段后期成本投入總費用為11 250 248.0元，見表2。

2.2.3消除后階段 ①發(fā)熱病人血檢費：監(jiān)測方案年血檢率不低于0.5‰，2016年人口數(shù)3874萬，至少需血檢19 370人，血檢費為387 400元。②媒介監(jiān)測與控制費：全省設(shè)32個監(jiān)測點，年均監(jiān)測費192 000元；滅蚊藥品年均約30 000元。③人員工資：全省85個縣鏡檢站配1名專業(yè)人員，人均工資6 912元/月，工資總額為7 050 240元。④專業(yè)人員培訓費：全省參加培訓約2 569人，人均日費用400元，3日/次，培訓費為3 082 800元。⑤工作經(jīng)費：全省年均30 000元。⑥抗瘧藥品費：以人均300元計，108例患者藥品費為32 400元。⑦直接非醫(yī)療成本：同期消費水平約610元，108例患者為65 880元。⑧誤工費：同期福建省人均年純收入為25 506.5元，108例患者的誤工費為204 508.8元。瘧疾消除后階段的成本投入總費用為11 075 228.8元，見表2。

2.3 不同階段監(jiān)測措施的成本效果分析

2.3.1成本效果分析 以血檢數(shù)為效果指標，消除階段前期的單位成本是消除階段后期的7.6倍，是消除后階段的5.0倍，消除階段后期的監(jiān)測措施更具有成本效果。以報告病例數(shù)為效果指標，消除階段前期的單位成本是消除階段后期的7.6倍，是消除后階段的11.2倍；以發(fā)病3 d內(nèi)就診數(shù)為效果指標，消除階段前期的單位成本是消除階段后期的10.1倍，是消除后階段的14.4倍；以發(fā)病1 d內(nèi)就診數(shù)為效果指標，消除階段前期的單位成本是消除階段后期的12.7倍，是消除后階段的20.6倍，3項均以消除后階段的監(jiān)測措施更具有成本效果，見表3。

表3 消除瘧疾不同階段的監(jiān)測措施的成本效果比和增量成本效果比
Tab 3 CER and ICER of monitoring measures for eliminating malaria at different stages

效果指標Effectindex階段Stage例數(shù)Cases增減例數(shù)Increaseordecrease成本效果比(元/例)CER增減成本(元)Increaseordecreasecost增量成本效果比(元/多1例)ICER血檢數(shù)Numberofbloodtests消除階段前期25389-2530．0--消除階段后期336028213334．8-52984896．8-6451．3消除后階段21780-3609508．5-53159916．014729．8報告發(fā)病數(shù)Numberofcasesreported消除階段前期56-1147056．2--消除階段后期7519150003．3-52984896．8-2788678．8消除后階段10852102548．4-53159916．0-1022306．1發(fā)病3d內(nèi)就診數(shù)Numberofcaseswithin3daysofonset消除階段前期21-3058816．4--消除階段后期3716304060．8-52984896．8-3311556．1消除后階段5231212985．2-53159916．0-1714836．0發(fā)病1d內(nèi)就診數(shù)Numberofcaseswithin1daysofonset消除階段前期9-7137238．3--消除階段后期2011562512．4-52984896．8-4816808．8消除后階段3223346100．9-53159916．0-2311300．7

注：以消除階段前期為分析對照。

Note: the early stage of elimination is the control.

2.3.2增量成本效果分析 每多血檢1例，消除階段后期成本減少6 451.3元，消除后階段則增加14 729.8元，消除階段后期的監(jiān)測措施更具有成本效果。每多報告1例，消除階段后期和消除后階段成本分別減少2 788 678.8元和1 022 306.1元；發(fā)病3 d內(nèi)每多就診1例，消除階段后期和消除后階段成本分別減少3 311 556.1元和1 714 836.0元；發(fā)病1日內(nèi)每多就診1例，消除階段后期和消除后階段成本減少4 816 808.8元和2 311 300.7元，均以消除后階段的監(jiān)測措施更具有成本效果，見表3。

3 討 論

瘧疾的發(fā)生和流行除自然因素外，還與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、人們的行為與生活方式和瘧疾監(jiān)測防治策略等因素有關(guān)[7-8]。本研究用經(jīng)濟學分析法對不同階段的瘧疾監(jiān)測措施進行成本分析和效果評價，探討在保證監(jiān)測能力和質(zhì)量的前提下，減少投入，獲取最大的經(jīng)濟效益。

研究顯示，消除階段前期投入的成本總額是消除階段后期的5.7倍，消除后階段的5.8倍，消除后階段的總投入成本最少，其監(jiān)測措施成本效果最好。在成本投入中，發(fā)熱病人血檢的成本最高，消除階段后期血檢率降至0.5‰，人員配比縮減，雖然工資水平有所提高，但投入明顯減少；2016年監(jiān)測方案調(diào)整，投入又較消除階段后期減少。

由于瘧疾疫情的特殊性，在監(jiān)測防制上必須投入大量人力物力，治療成本也因輸入病例的增加而上升，但分析結(jié)果顯示，調(diào)整監(jiān)測措施后，監(jiān)測總成本降低，且以消除后階段最優(yōu)。結(jié)合福建省實際情況，在不影響監(jiān)測能力的情況下，還可做進一步的監(jiān)測項目調(diào)整，再縮減成本投入。

雖然監(jiān)測總成本仍較大，但對瘧疾防制而言，投入比較合理。我省上述3個時期的年均人口分別約為361 2萬、376 3萬和387 4萬，相當于瘧防經(jīng)費人均1.80、0.30和0.29元。即隨著監(jiān)測防治階段的推進，我們在有效監(jiān)測防治的基礎(chǔ)上，監(jiān)測和防治的投入已大大降低。

效果指標分析顯示，以血檢數(shù)為效果指標，消除階段后期的監(jiān)測措施更具有成本效果，結(jié)論與其他3個指標消除后階段更具有成本效果不符。原因可能是在消除階段后期監(jiān)測方案調(diào)整，血檢數(shù)增加，單位成本降低所致。發(fā)病-診斷時間對瘧疾監(jiān)測具有重要意義，發(fā)病1 d內(nèi)就診率比3 d內(nèi)就診率敏感性更高，本研究將其納入分析，這兩項與報告病例數(shù)均為消除后階段最具成本效果，增量成本效果分析結(jié)果一致。綜合評價：福建省目前采取的消除后監(jiān)測措施比較符合實際情況，能有效控制瘧疾流行，鞏固瘧防成果。

[1] Huang CY,Zhang SY.Advances in malaria control strategies and health economics evaluation[J].Strait J Prevent Med,2016,22(6):13-17.(in Chinese)

黃春燕,張山鷹.瘧疾控制策略及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價進展[J].海峽預(yù)防醫(yī)學雜志,2016,22(6):13-17.

[2] Tian WH,Liu BH.Health economics analysis[M].Shanghai:Fudan University Press,2008: 58-69.(in Chinese)

田文華,劉保海.衛(wèi)生經(jīng)濟分析[M].上海:復(fù)旦大學出版社,2008:58-69.

[3] Ministry of Health. China action plan for the elimination of malaria(2010-2020)[Z].2010.(in Chinese)

衛(wèi)生部.中國消除瘧疾行動計劃(2010—2020年)[Z].2010.

[4] Ministry of Health,National Standardization Management Committee.Malaria control and elimination criteria:GB 26345-2010[S].2011.(in Chinese)

衛(wèi)生部,國家標準化管理委員會.瘧疾控制和消除標準:GB 26345-2010[S].2011.

[5] Zhuang RS,Wang SY.How to evaluate the economic burden of disease[J].Chin J Prevent Med,2001,2(4): 245-247.(in Chinese)

莊潤森,王聲湧.如何評價疾病的經(jīng)濟負擔[J].中國預(yù)防醫(yī)學雜志,2001,2(4):245-247.

[6] Liu XZ,Cheng YL.Social economics research onmalaria control [M].Haikou:Nanhai Publishing Company,1997:20-26.(in Chinese)

劉興柱,程義亮.瘧疾控制的社會經(jīng)濟學研究[M].?？?南海出版公司,1997:20-26.

[7] Ren DL.Economic and social benefits of malaria eradication in Yiyuan County[J]. Chin J Parasit Dis Ctrl,1989,2(3):221-222.(in Chinese)

任大禮.沂源縣基本消滅瘧疾的經(jīng)濟效益和社會效益分析[J].中國寄生蟲病防治雜志,1989,2(3):221-222．

[8] National Bureau of health and family planning, bureau of disease control and prevention. Malaria control manual[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2007. (in Chinese)

國家衛(wèi)生與計劃生育委員會疾病預(yù)防控制局.瘧疾防治手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

CosteffectivenessanalysisofmonitoringmeasuresforeliminatingmalariaatdifferentstagesinFujian,China

HUANG Chun-yan,YANG Fa-zhu,OUYANG Rong,CHEN Zhu-yun,ZHANG Shan-ying

(FujianCenterforDiseaseControlandPrevention,Fuzhou,350001,China)

Using the theory and method of health economics,we analyzed CER and ICER in early elimination stage (2005-2009), the late elimination stage (2015-2010) and the post elimination phase (2016-).Results showed that annual total cost of investment was as following: 64 235 144.8 Yuan in early elimination stage,11 250 248 Yuan in the late elimination stage, and 11 075 228.8 Yuan the post elimination phase.Effect analysis showed that the difference of the three-stage monitoring measures was statistically significant (P<0.01). Number of cases within 3 days of onset (rate) prompt monitoring measures had the best effect in the late elimination stage,number of blood tests (rates),number of cases reported (rates) and number of cases within 1 days of onset (rate).Prompt monitoring measures had the best effect in the post elimination phase. CER and ICER showed that taking the number of blood test as the effect index, the monitoring measures in the late elimination stage were more cost effective. The number of cases reported,number of cases within 3 days of onset and number of cases within 1 day of onset were as the effect index, the monitoring measures in the post elimination phase were more cost effective.The elimination effect for monitoring measures after stage was optimal, cost the least, and might be the most effective. The study provides basic data for Fujian Province to strengthen the monitoring of imported cases of malaria on the construction of the management mechanism, and scientific and effective evaluation of monitoring measures, which has very important practical value and significance.

malaria elimination; health economics; monitoring effect; evaluation; cost effectiveness analysis

Zhang Shan-ying，Email：zsy@fjcdc.com.cn

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.10.018

福建省科技計劃引導(dǎo)性項目(No.2016Y0009)資助

張山鷹，Email：zsy@fjcdc.com.cn

福建省疾病預(yù)防控制中心,福州 350001

R382.3

A

1002-2694(2017)10-0933-05

Supported by the Science and Technology Program Guiding Project of Fujian Province (No.2016Y0009)

2017-05-17編輯梁小潔