文/何子英 郁建興

走向“全民健康覆蓋”
——有效的規(guī)制與積極的戰(zhàn)略性購買

文/何子英 郁建興

“全民健康覆蓋”：探索世界性難題的中國式解決辦法

習(xí)近平總書記指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。為解決人民群眾日益突出的“看病難，看病貴”問題，我國于2009年啟動(dòng)實(shí)施了“新醫(yī)改”。2013年8月20日，習(xí)近平總書記在會(huì)見世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍女士時(shí)強(qiáng)調(diào)，“我們將迎難而上，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決辦法”。

世界衛(wèi)生組織指出，全球性醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的根本目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)“全民健康覆蓋”，而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，任何國家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革都必須致力于解決以下三個(gè)方面的議題，即“1. 衛(wèi)生系統(tǒng)如何籌資？2. 衛(wèi)生系統(tǒng)如何保護(hù)人們因?yàn)榧膊『椭Ц缎l(wèi)生服務(wù)費(fèi)用而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)后果？3. 衛(wèi)生系統(tǒng)如何促進(jìn)可利用資源的最佳使用？”

第一個(gè)議題指向通過有效的多渠道籌資體系，如公共財(cái)政預(yù)算、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和社會(huì)捐贈(zèng)等，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供能夠獲得穩(wěn)定和持續(xù)的資金和資源支持；第二個(gè)議題指向通過合理的支付機(jī)制，以某種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、預(yù)付和統(tǒng)籌的方式（一般為醫(yī)療保險(xiǎn)基金），使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于每個(gè)居民或其家庭都具有可負(fù)擔(dān)性；第三個(gè)議題指向資源配置效率和服務(wù)供給效率，前者要求最大限度地增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給以促進(jìn)供給與需求相對(duì)均衡，后者中最為關(guān)鍵的影響要素是對(duì)服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)（如價(jià)格規(guī)制、醫(yī)保支付方式），對(duì)醫(yī)務(wù)人員的積極性、工作效率、供方誘導(dǎo)過度醫(yī)療行為具有最根本的影響。

進(jìn)一步說，“全民健康覆蓋”包括兩個(gè)二級(jí)子目標(biāo)：一是優(yōu)質(zhì)，指在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下，能夠達(dá)到最佳的服務(wù)供給績效與醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)出；二是公平，指實(shí)現(xiàn)個(gè)體與群體間在獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的“公平可及性”。所謂公平可及性又主要包括物理上的可及性和財(cái)務(wù)上的可負(fù)擔(dān)性兩方面。物理上的可及性主要通過優(yōu)質(zhì)資源的均衡配置來實(shí)現(xiàn)，以確保人民群眾能夠就近、方便并及時(shí)接受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；財(cái)務(wù)上的可負(fù)擔(dān)性，主要通過全民覆蓋的醫(yī)療保障體系來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)作為第三方支付者代表參保群體負(fù)責(zé)或處理醫(yī)療服務(wù)的購買，并以公平的預(yù)付和共付制度來分散參保者的醫(yī)療費(fèi)用財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)與公平目標(biāo)，關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)四項(xiàng)基本職能的有效履行或充分發(fā)揮，即“提供服務(wù)；開發(fā)能夠用于提供服務(wù)的人力和物力資源；動(dòng)員和集中用于支付衛(wèi)生保健的財(cái)力資源；以及最為重要的管家職能——規(guī)定和執(zhí)行游戲規(guī)則，并為所有有關(guān)的不同參與行動(dòng)者提出戰(zhàn)略性的方向”。其中，最重要的職能是政府的“管家”角色，它對(duì)其他三個(gè)方面功能的有效發(fā)揮具有根本的塑造作用。

作為“管家”的政府：有效的規(guī)制與積極的戰(zhàn)略性購買

政府的管家角色與責(zé)任主要包括有效的規(guī)制與積極的戰(zhàn)略性購買：首先，有效的規(guī)制，即政府對(duì)價(jià)格、專業(yè)水平、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與市場(chǎng)準(zhǔn)入等方面的行業(yè)監(jiān)管或市場(chǎng)規(guī)制；其次，積極的戰(zhàn)略性購買，它要求政府作為第三方支付者通過公共契約過程或集體融資協(xié)議，利用法定的公共或準(zhǔn)公共的醫(yī)療保險(xiǎn)基金向各種公共或私人部門的服務(wù)提供方進(jìn)行基于合同競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)購買。

就有效的規(guī)制而言，價(jià)格規(guī)制是最核心的環(huán)節(jié)。在完全市場(chǎng)中，價(jià)格形成于競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)，并且通過市場(chǎng)價(jià)格信息傳遞，促進(jìn)資源合理配置，政府的規(guī)制角色主要表現(xiàn)為反壟斷和反價(jià)格欺詐。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，信息不對(duì)稱性較高，因而往往被視作不完全市場(chǎng)。然而，不完全市場(chǎng)并不意味著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不適用一般性的經(jīng)濟(jì)常識(shí)，更不意味著要排斥市場(chǎng)機(jī)制而代之以行政機(jī)制，即采取行政定價(jià)。相反，政府的價(jià)格規(guī)制應(yīng)重點(diǎn)致力于防范和應(yīng)對(duì)商家（服務(wù)提供方或藥品生產(chǎn)商）可能的共謀型或競(jìng)爭(zhēng)型寡頭壟斷。在現(xiàn)實(shí)世界，不少國家往往將醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的價(jià)格規(guī)制簡化或扭曲為政府行政定價(jià)。實(shí)踐表明，這種做法因嚴(yán)重違背市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律而產(chǎn)生適得其反的不良后果：在產(chǎn)品生產(chǎn)方面（如藥品），低價(jià)管制通常會(huì)造成供給短缺；在服務(wù)提供方面（如醫(yī)療服務(wù)），低價(jià)管制通常會(huì)帶來過度提供（過度醫(yī)療）。無論是藥品還是醫(yī)療服務(wù)，其價(jià)格形成都應(yīng)首先充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的決定性作用，再結(jié)合基于醫(yī)?；稹皥F(tuán)購”談判之上的公共定價(jià)機(jī)制。

積極的戰(zhàn)略性購買側(cè)重“合同、競(jìng)爭(zhēng)、支付、激勵(lì)”以及“服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化以及合同的投標(biāo)、監(jiān)管、修訂及績效”。具體而言，包括以下幾個(gè)方面的要素：

第一，競(jìng)爭(zhēng)性的合同購買。充分利用市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療合同的平等競(jìng)爭(zhēng)，提供方的競(jìng)爭(zhēng)資格以醫(yī)療資質(zhì)為前提而不管其所有制性質(zhì)。作為購買者的政府或第三方支付者（公共或私人的醫(yī)療保險(xiǎn)基金），其職責(zé)重點(diǎn)在于維系公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境以及合同競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的合理設(shè)計(jì)和有效運(yùn)作。

第二，多元組合的醫(yī)保支付體系。醫(yī)保支付是政府有效購買醫(yī)療服務(wù)的主要途徑，也是規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本的核心手段。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式被實(shí)踐證明是引發(fā)供方誘導(dǎo)過度醫(yī)療進(jìn)而造成醫(yī)療衛(wèi)生支出過快增長的主要原因，合理的醫(yī)保支付體系依賴于一系列支付方式的組合，如總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、DRGs等。

第三，基于市場(chǎng)績效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制的關(guān)鍵是確保醫(yī)務(wù)人員基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的收入水平基本符合行業(yè)性的“目標(biāo)收入假設(shè)”。影響醫(yī)務(wù)人員收入水平的核心要素是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，客觀上醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與提供的數(shù)量之間存在著相反的相關(guān)關(guān)系。如果存在嚴(yán)重的價(jià)格歧視或服務(wù)價(jià)格的設(shè)定不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)的市場(chǎng)化價(jià)值回報(bào)，越有可能出現(xiàn)供方誘導(dǎo)過度醫(yī)療，形成扭曲的激勵(lì)結(jié)構(gòu)。

第四，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化治理。20世紀(jì)80年代以來，隨著“公立醫(yī)院系統(tǒng)有著所有公辦服務(wù)的典型問題”日益突出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化治理改革被提上了全球醫(yī)改的重點(diǎn)議程。法人化改革旨在賦予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的自主性，以改革政府對(duì)公立醫(yī)院的傳統(tǒng)行政命令與控制模式，使之擁有實(shí)質(zhì)和完全的管理權(quán)限，如充分的經(jīng)營自主權(quán)、采購自主權(quán)、用人自主權(quán)和分配自主權(quán)。

第五，以初級(jí)衛(wèi)生保健為重點(diǎn)（或以基層為重點(diǎn)）的服務(wù)購買。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的績效提升和實(shí)現(xiàn)“全民健康覆蓋”目標(biāo)來說，醫(yī)院的作用固然不可替代，但是發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)才是最有效、最根本的途徑。積極的戰(zhàn)略性購買的重點(diǎn)在于“作為實(shí)現(xiàn)全面普及的可負(fù)擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)——人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的一個(gè)途徑而推進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健”。

“新醫(yī)改”的成效與行政化取向的局限

自2009年“新醫(yī)改”啟動(dòng)實(shí)施以來，在公益性目標(biāo)指導(dǎo)下，各級(jí)政府大幅度增加了醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入，同時(shí)推進(jìn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的體制機(jī)制改革。首先，致力于建立健全“全民覆蓋”的醫(yī)療保障體系并逐步提高醫(yī)療保障水平，全民醫(yī)保制度建設(shè)取得長足進(jìn)展。其次，致力于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改進(jìn)與優(yōu)化，如全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和綜合改革，但城市公立醫(yī)院綜合改革相對(duì)滯后。最后，致力于通過“藥改”來終結(jié)“看病貴”，如實(shí)施藥品最高零售限價(jià)、藥品集中招標(biāo)采購、基本藥物制度、藥品零差率銷售政策等（這些改革被不少批評(píng)者斥之為南轅北轍的走火入魔之舉）。

“新醫(yī)改”啟動(dòng)7年多來，各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入接近6萬億，但個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出費(fèi)用的比例僅從2009年的37.5%下降到2015年的29.97%，只下降了7個(gè)百分點(diǎn)左右。究其原因，問題不在于這些改革的出發(fā)點(diǎn)與目標(biāo)不對(duì)，而是改革的邏輯原點(diǎn)與戰(zhàn)略方向存在偏差，即假公益性與政府主導(dǎo)之名，嚴(yán)重貶抑和排斥市場(chǎng)機(jī)制，走上了一條全面“行政化”取向的改革之路。由“行政化”取向的改革所導(dǎo)致的“政府不當(dāng)管制”，成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制所有問題的根源。這主要表現(xiàn)為以下四個(gè)方面：

第一，對(duì)藥品與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的行政扭曲定價(jià)。這一方面導(dǎo)致藥價(jià)虛高（新藥、進(jìn)口藥）與藥價(jià)虛低（普通藥、常見藥）問題并存，另一方面導(dǎo)致基本的、大宗的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低，嚴(yán)重偏離醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，而新興的、不常見的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏高。在政府直接補(bǔ)償投入不足、醫(yī)務(wù)人員工資水平相對(duì)不高情況下，這催生出過度使用新藥、貴藥和高端醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象，是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“看病貴”的根本原因。在行政定價(jià)基礎(chǔ)上，“新醫(yī)改”后我國又以降低藥價(jià)、規(guī)范流通之名，實(shí)施了省級(jí)政府集中招標(biāo)采購制度，雖然表面上是“壓價(jià)”、“唯低價(jià)是取”，但實(shí)際結(jié)果卻倒逼藥品生產(chǎn)企業(yè)不得不采取“高定價(jià)，大回扣”的競(jìng)爭(zhēng)策略，不僅再次推高了藥價(jià)，還催生出部門腐敗、商業(yè)賄賂等問題。

第二，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的高度行政管制。政府不但主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃，而且對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦實(shí)施嚴(yán)格的前置審批，以“卡準(zhǔn)入”來替代市場(chǎng)監(jiān)管，嚴(yán)重阻礙了市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中決定性作用的發(fā)揮，限制了社會(huì)辦醫(yī)的效果，不利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的增長與合理配置。國家雖然出臺(tái)了多個(gè)鼓勵(lì)與引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)的政策，但在地方強(qiáng)烈的行政管制思維及公立與民營“親疏有別”態(tài)度影響下，缺乏有效的落實(shí)機(jī)制，社會(huì)辦醫(yī)遭遇到“玻璃門”“彈簧門”。

第三，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全面行政控制。圍繞“強(qiáng)基層”目標(biāo)，政府在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置等硬件建設(shè)投入上取得了顯著效果，但在運(yùn)行機(jī)制與政策體系的設(shè)計(jì)上卻全面強(qiáng)化了行政機(jī)制，特別是強(qiáng)推收支兩條線管理或“核定總額，差額補(bǔ)助”的財(cái)政補(bǔ)償方式，嚴(yán)格限制基層用藥范圍，實(shí)施總額控制的績效工資制度。這些措施既難以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，又不能有效滿足群眾用藥的市場(chǎng)需求，導(dǎo)致基層優(yōu)質(zhì)人力資源與病患資源一定程度的“雙流失”，帶來與“強(qiáng)基層”預(yù)期相背離的一些后果。

第四，對(duì)公立醫(yī)院的多頭行政控制。組織上“管辦不分”，絕大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)，醫(yī)院院長由衛(wèi)生行政部門任命甚至由部門領(lǐng)導(dǎo)兼任。醫(yī)院享有行政級(jí)別及與級(jí)別相關(guān)的政策待遇與優(yōu)勢(shì)，這導(dǎo)致少量大型公立醫(yī)院壟斷了多數(shù)的優(yōu)質(zhì)資源，病患也逐步向高級(jí)別醫(yī)院大量集中，是造成“看病難”問題的重要原因；財(cái)務(wù)上，公立醫(yī)院資本投入由衛(wèi)生、財(cái)政和發(fā)改委等多部門審批；人事上，實(shí)行編制管理，人員錄用需要衛(wèi)生、人事、編辦等多部門審批，醫(yī)院缺乏自主管理權(quán)。編制管理既造成公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間醫(yī)務(wù)人員的身份差異，從而阻礙了民營醫(yī)院發(fā)展；又使公立醫(yī)院的醫(yī)生不能自由執(zhí)業(yè)、自由流動(dòng)，不利于分級(jí)診療體系的建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。

進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革：以去行政化與強(qiáng)基層為重點(diǎn)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出了“以人民健康為中心，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力”的戰(zhàn)略主題。進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須緊緊圍繞公益性要求，充分發(fā)揮政府在基本社會(huì)保障和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的兜底職責(zé)，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，充分發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)者角色及其支付方式的激勵(lì)與控費(fèi)功能，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“健康守門人”功能，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)改中的主體作用，最大限度促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性，最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)的效率與績效。

第一，在醫(yī)保方面，重點(diǎn)推進(jìn)制度整合并軌和完善醫(yī)保多元組合支付方式。加快推進(jìn)“三保合一”，建立統(tǒng)一制度、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。根據(jù)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，合理調(diào)整單位與個(gè)人的繳費(fèi)水平，穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平，既保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于人民群眾的可負(fù)擔(dān)性，又保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行在賬務(wù)上的可持續(xù)性，并力爭(zhēng)到2020年全面實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。在“三保合一”后，醫(yī)保管理職責(zé)或者是統(tǒng)一整合到社保部門，或者是通過另外組建專門的管理部門如醫(yī)療保障管理局來承擔(dān)，其編制可從人社和衛(wèi)生負(fù)責(zé)醫(yī)保的現(xiàn)有編制中調(diào)劑，因而不會(huì)增加編制總數(shù)。在醫(yī)保并軌基礎(chǔ)上，建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)購買基本醫(yī)療服務(wù)模式，形成市場(chǎng)化的支付關(guān)系，推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公平環(huán)境中競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療保險(xiǎn)合同。同時(shí)，建立并完善總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)與按病種診斷組付費(fèi)（DRGs）等相結(jié)合的新型多元組合醫(yī)保支付體系。

第二，在醫(yī)藥方面，重點(diǎn)建立市場(chǎng)化與公共談判相結(jié)合的定價(jià)與采購機(jī)制。2015年6月1日起，國家正式取消了絕大部分藥品的政府定價(jià)，并要求建立健全由市場(chǎng)需求定價(jià)、“有升有降”的合理價(jià)格機(jī)制，同時(shí)充分發(fā)揮藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判機(jī)制的價(jià)格引導(dǎo)作用。在此基礎(chǔ)上，必須同步改革省級(jí)政府集中招標(biāo)采購制度，實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)型即轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒔灰灼脚_(tái)，并下放藥品采購權(quán)，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與性和積極性，建立健全市場(chǎng)化的集中采購機(jī)制。此外，要使“醫(yī)生真正回歸看病角色”，必須進(jìn)一步放開醫(yī)療服務(wù)的政府定價(jià)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)進(jìn)行談判確定，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)的市場(chǎng)化價(jià)格回報(bào)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值、合理報(bào)酬，這有利于消解醫(yī)務(wù)人員通過“誘導(dǎo)醫(yī)療”來逐利的動(dòng)機(jī)。

第三，在醫(yī)療方面，重點(diǎn)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化改革。一方面，“強(qiáng)基層”是建立有效分級(jí)診療體系進(jìn)而緩解“看病難”問題的重要途徑。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與效率，不僅需要加大對(duì)基層“人、財(cái)、物”的投入，還取決于基層運(yùn)行機(jī)制的政策與制度設(shè)計(jì)的不斷優(yōu)化。就短期而言，需要切實(shí)提高基層醫(yī)生的工資收入與社保待遇，擴(kuò)大基層的用藥范圍，轉(zhuǎn)變基層的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，從對(duì)機(jī)構(gòu)和人員的財(cái)政供養(yǎng)轉(zhuǎn)向?qū)ｍ?xiàng)補(bǔ)助與服務(wù)購買相結(jié)合，加大差異化醫(yī)保報(bào)銷政策的傾斜力度，進(jìn)一步加強(qiáng)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)與穩(wěn)定，等等。就中長期來看，需要形成引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與人力資源下沉的長效機(jī)制。這一機(jī)制的形成主要依賴于以高等級(jí)、高水平的知名大醫(yī)院為龍頭，促進(jìn)縱向整合的醫(yī)院集團(tuán)化和緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的成長。另一方面，作為我國醫(yī)療服務(wù)提供體系的主體，公立醫(yī)院的改革直接關(guān)系到醫(yī)改的整體效果。去行政化是中央確定的公立醫(yī)院改革的根本方向，其關(guān)鍵在于落實(shí)管辦分開、取消醫(yī)院行政級(jí)別、建立法人化治理結(jié)構(gòu)、推進(jìn)人事管理“去編制化”改革等。這些改革方向與路徑既有利于衛(wèi)生行政部門更好地履行全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，真正賦予公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，真正解放醫(yī)生、促進(jìn)自由流動(dòng)和充分競(jìng)爭(zhēng)，也有利于推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)，進(jìn)一步完善以公立醫(yī)院為主、民營醫(yī)院為重要補(bǔ)充的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系。

（何子英系浙江大學(xué)公共管理學(xué)院副教授，郁建興系浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授；摘自《浙江社會(huì)科學(xué)》2017年第2期）