馮佩笑+陳成杯+謝慧雅+汪海霞+陳斯+許妙娜+周鳳基+何志暉

【摘要】 目的：探討間歇性導(dǎo)尿術(shù)在產(chǎn)后經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效的產(chǎn)婦中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)后產(chǎn)婦76例，分為試驗(yàn)組36例和對(duì)照組40例。試驗(yàn)組患者在產(chǎn)后6 h內(nèi)經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效情況下，采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)一次。對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后6 h內(nèi)經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效情況下，采用留置導(dǎo)尿管方法。比較兩組尿鏡檢白細(xì)胞數(shù)、尿道疼痛、重新留置導(dǎo)尿管、首次導(dǎo)尿引流量及首次排尿時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：試驗(yàn)組患者尿鏡檢白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HP發(fā)生例數(shù)顯著小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.368，P=0.037）。結(jié)論：在產(chǎn)后6 h內(nèi)有尿潴留趨勢(shì)的產(chǎn)婦中采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，減少患者泌尿道感染的機(jī)會(huì)，有利于產(chǎn)后排尿功能的恢復(fù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 間歇性導(dǎo)尿術(shù)； 留置尿管術(shù)； 產(chǎn)后護(hù)理； 產(chǎn)后尿潴留

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of intermittent urethral catheterization and indwelling catheter on urination disorder in the maternal.Method：A total of 76 cases of maternal undergoing urination disorder in 6 hours post partum in our hospital from January 2015 to October 2016 were selected，they were divided into experimental group of 36 cases and control group of 40 cases.Experimental group was given intermittent urethral catheterization once.The control group received routine nursing care.Result：The numbers of microscopic examination of leukocyte on patients in the experimental group count 10/HP was significantly less than that of the control group，the differences was statistically significant（ 字2=4.368，P=0.037）.Conclusion：The method of using intermittent catheterization urinary retention in 6 h after the postpartum reduce patient urinary tract infection ，with opportunity for postpartum recovery，improving the quality of obstetric.

【Key words】 Intermittent catheterization； Indwelling catheterization； Postpartum nursing care； Postpartum urinary retention

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.023

產(chǎn)后尿潴留（Postpartum urinary retention，PUR）是產(chǎn)褥期早期常見(jiàn)現(xiàn)象，指產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8 h膀胱內(nèi)有尿而不能自行排出，或不能完全排凈（指盡力排尿后，膀胱內(nèi)殘余尿量≥100 mL）[1-2]。陰道分娩后產(chǎn)婦尿潴留的發(fā)生率0.45%～14.10%[3]。PUR會(huì)影響子宮復(fù)舊，引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染，還可能造成逼尿肌損傷及泌尿系統(tǒng)感染，甚至可能導(dǎo)致膀胱破裂及腎衰[4]，危及產(chǎn)婦生命安全。有關(guān)于產(chǎn)時(shí)導(dǎo)尿的研究，推薦產(chǎn)時(shí)選擇清潔間歇導(dǎo)尿[5-6]。然而，對(duì)于產(chǎn)后患者缺乏選擇持續(xù)停留導(dǎo)尿管還是選擇間歇性導(dǎo)尿術(shù)的證據(jù)。本科對(duì)產(chǎn)后6 h內(nèi)經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效的產(chǎn)婦實(shí)施間歇性導(dǎo)尿術(shù)一次，對(duì)減少產(chǎn)婦泌尿道感染有效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取本院2015年

1月-2016年10月陰道分娩后的產(chǎn)婦76例，年齡20～39歲，平均（28.24±3.54）歲。麻醉方式：均為會(huì)陰局部浸潤(rùn)麻醉+會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉。所有產(chǎn)婦經(jīng)體查按壓膀胱自感有尿意，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)法自發(fā)排尿或者排尿不順暢。分為試驗(yàn)組36例（實(shí)施間歇性導(dǎo)尿術(shù)一次）和對(duì)照組40例（按常規(guī)留置導(dǎo)尿管）。兩組患者的年齡、產(chǎn)次、產(chǎn)程時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～39歲，均為陰道分娩后，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效，無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病，入院檢查尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出血，重癥子癇或子癇前期患者，妊娠合并糖尿病。

1.2 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦留置導(dǎo)尿管約24 h后拔除導(dǎo)尿管，采用常規(guī)護(hù)理方法。試驗(yàn)組產(chǎn)婦在經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效情況下，采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)一次，囑患者有意識(shí)用力排尿，放尿時(shí)同時(shí)用手輕壓膀胱區(qū)，使全部尿液引出，導(dǎo)尿完畢，拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 尿常規(guī)檢查結(jié)果：白細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野（HP），確定為泌尿系統(tǒng)感染[7]。比較兩組患者的感染率、拔除尿管后首次自行排尿時(shí)間、首次排出尿量、再次留置尿管的例數(shù)或重新留置尿管。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、發(fā)生尿道疼痛及再次或重新留置尿管情況比較 對(duì)照組拔除尿管后留取尿常規(guī)檢查，鏡檢白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HP的有18例（45.0%），試驗(yàn)組8例（22.2%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。發(fā)生尿道疼痛及再次或重新留置導(dǎo)尿管的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者拔除尿管后首次自發(fā)排尿時(shí)間、首次導(dǎo)尿引流尿量比較 對(duì)照組在留置導(dǎo)尿管約24 h后拔除尿管，其首次排尿時(shí)間、首次導(dǎo)尿引流尿量與試驗(yàn)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

間歇性導(dǎo)尿術(shù)（Intermittent catheterization，IC）指定期經(jīng)尿道或腹壁竇道插入導(dǎo)尿管以幫助不能自主排尿的患者排空膀胱或儲(chǔ)尿囊的治療方法[8]。間歇導(dǎo)尿通過(guò)規(guī)律定時(shí)插尿管的方式，使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，接近正常的生理狀態(tài)，利于膀胱功能的恢復(fù)與重建[9]。留置導(dǎo)尿管作為一項(xiàng)侵入性操作，其并發(fā)癥不可忽視。有研究指出，留置導(dǎo)尿管引起尿道黏膜損傷、尿道出血、疼痛，血尿、拔管困難、拔管后尿潴留等并發(fā)癥多見(jiàn)于臨床[10-11]。

在產(chǎn)后6 h內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)膀胱有尿意而不能自發(fā)排尿時(shí)采用間歇導(dǎo)尿一次，有益于減少菌尿。間歇導(dǎo)尿的方法使患者相對(duì)處于不帶導(dǎo)管狀態(tài)，減少細(xì)菌繁殖，降低尿路感染的發(fā)生率[12]。本研究中對(duì)照組拔除尿管后留取尿常規(guī)檢查，鏡檢白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HP的有18例（45.0%），試驗(yàn)組8例（22.2%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.368，P=0.037）。最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦：清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）與持續(xù)停留導(dǎo)尿管（ICD）相比，前者導(dǎo)致的菌尿危險(xiǎn)度更低[13-14]，與本文的研究結(jié)果一致。作為外科術(shù)后尿潴留最初的處理，文獻(xiàn)[15-16]支持間歇導(dǎo)尿優(yōu)于持續(xù)停留導(dǎo)尿管。文獻(xiàn)[5-6]相似的研究結(jié)果關(guān)于分娩過(guò)程中出現(xiàn)尿潴留的導(dǎo)尿方式推薦產(chǎn)時(shí)選擇清潔間歇導(dǎo)尿。而兩組患者尿道疼痛發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能的原因是導(dǎo)尿本身都會(huì)引起尿路的不適及疼痛，還可能因?yàn)殛幍婪置淇蓪?dǎo)致尿道周圍和外陰的水腫，也會(huì)導(dǎo)致尿道疼痛的發(fā)生，會(huì)陰傷口的疼痛混淆了會(huì)陰部疼痛的感覺(jué)。對(duì)照組與試驗(yàn)組發(fā)生再次或重新留置導(dǎo)尿管方面比較（7.5%與13.8%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)間歇性導(dǎo)尿術(shù)并未增加再次或重新留置導(dǎo)尿管的幾率。所以，筆者推薦在產(chǎn)后6 h內(nèi)產(chǎn)婦出現(xiàn)尿潴留的趨勢(shì)時(shí)選擇間歇導(dǎo)尿一次，有利于減少菌尿的發(fā)生。

本研究通過(guò)對(duì)再次留置導(dǎo)尿管的產(chǎn)婦分析，發(fā)現(xiàn)存在有以下原因：4例產(chǎn)婦自覺(jué)有尿意，但是無(wú)法自發(fā)排尿或者排不干凈；4例產(chǎn)婦不感覺(jué)有尿意而體查發(fā)現(xiàn)膀胱脹。產(chǎn)婦B超查膀胱殘余尿量均>300 mL。試驗(yàn)組1例產(chǎn)婦在拔除尿管后再次留置尿管時(shí)間達(dá)7 d，其余均在3 d內(nèi)成功拔除尿管。Muellner[17]研究結(jié)果顯示：從懷孕第3個(gè)月開(kāi)始，孕婦膀胱容量達(dá)250～400 mL時(shí)才首次感覺(jué)有尿意，直到膀胱容量達(dá)1000～1200 mL時(shí)才有最強(qiáng)烈的排尿沖動(dòng)。當(dāng)孕婦站立時(shí)，增大的子宮給膀胱施加了壓力，這現(xiàn)象在胎兒娩出后就會(huì)消失。分娩后的子宮不再壓迫膀胱，產(chǎn)后的膀胱往往張力是減退的，這些變化持續(xù)到分娩后數(shù)天到數(shù)周[18-19]。因?yàn)榘螂讖埩p退了，所以產(chǎn)婦感覺(jué)到尿意無(wú)法自排尿液。而產(chǎn)婦不感覺(jué)有尿意，可能與分娩時(shí)會(huì)陰部及盆底周圍的神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間受壓損傷有關(guān)。因此，筆者在產(chǎn)后采用盆底功能鍛煉及電刺激[20]，記錄產(chǎn)婦排尿日記，產(chǎn)后第2天開(kāi)始白天定時(shí)夾閉尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉，所有產(chǎn)婦在拔除尿管后均能自發(fā)排尿順暢。

拔除尿管或間歇導(dǎo)尿后排尿情況的觀察護(hù)理，兩組產(chǎn)婦首次自發(fā)排尿時(shí)間分別是（4.57±2.08）h及（5.68±4.59）h，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示產(chǎn)科護(hù)士在拔除尿管或間歇導(dǎo)尿后4～5 h是提醒產(chǎn)婦排尿的關(guān)鍵時(shí)期[21]。建議產(chǎn)科護(hù)士除了常規(guī)護(hù)理，拔除尿管或間歇導(dǎo)尿后4～5 h要重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦首次排尿情況，并提供必要的協(xié)助。建議采取的措施有：確保患者安全；冰敷會(huì)陰幫助減輕水腫；幫助患者站起來(lái)，走到廁所；提供私密場(chǎng)所；協(xié)助患者洗個(gè)熱水澡；防止便秘。產(chǎn)婦在嘗試了以上措施后，多能自發(fā)排尿成功[22]。

產(chǎn)后排尿障礙是多因素綜合征，產(chǎn)后尿潴留的發(fā)病原因仍未明確。如分娩時(shí)機(jī)械性損傷、功能性以及神經(jīng)因素都被認(rèn)為是可能的導(dǎo)致產(chǎn)后排尿功能障礙的因素。間歇性導(dǎo)尿術(shù)因其簡(jiǎn)潔、方便、經(jīng)濟(jì)和有效，被公認(rèn)為是目前科學(xué)的尿路管理方法，其不僅適應(yīng)于神經(jīng)源性膀胱的管理，同樣也適應(yīng)于非神經(jīng)源性膀胱的管理。本研究對(duì)產(chǎn)后患者選擇間歇性導(dǎo)尿術(shù)提供證據(jù)，減少患者泌尿道感染的機(jī)會(huì)，促進(jìn)產(chǎn)婦恢復(fù)，有利于提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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