余偉宏+鄧銳斌

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法：選取2013年9月-2016年12月在本院接受治療的腰椎間盤突出癥患者102例，按照手術(shù)方式分為傳統(tǒng)組52例和PTED組50例，傳統(tǒng)組采用椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，PTED組采用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療。比較兩組VAS評(píng)分、OSWESTRY功能障礙指數(shù)評(píng)分及Lehmann腰椎功能評(píng)分、Macnab療效、手術(shù)切口長度、出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月，兩組VAS評(píng)分、OSWESTRY功能障礙指數(shù)評(píng)分、Lehmann腰椎功能評(píng)分、優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)切口長度、出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥患者治療中療效相似，但經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)術(shù)中對(duì)患者損傷小，利于患者快速恢復(fù)，但學(xué)習(xí)曲線較陡。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)； 椎板開窗髓核摘除術(shù)； 腰椎間盤突出癥

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic surgery and fenestration discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Method：102 patients with lumbar disc herniation were treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected，according to the operation mode，they were divided into 52 cases in traditional group and 50 cases in PTED group，traditional group were treated with fenestration discectomy treatment，and PTED group underwent percutaneous transforaminal endoscopic surgery.The VAS score，OSWESTRY dysfunction index score and Lehmann lumbar function score，Macnab lumbar function effect，incision length，bleeding volume，operation time，bed time，hospitalization time and complications of two groups were compared.Result：The VAS score，OSWESTRY dysfunction index score，Lehmann lumbar function score，excellent rate and complication rate of two groups after operation and 3 months after operation were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incision length，bleeding volume，operation time，time in bed and hospitalization time of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous transforaminal endoscopic surgery and fenestration discectomy have similar efficacy in the treatment of lumbar disc herniation，but percutaneous transforaminal endoscopic surgery in little injury to patients，help patients recover quickly，but the learning curve is steep.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscopic surgery； Fenestration discectomy； Lumbar disc herniation

First-authors address：Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.016

腰椎間盤突出癥是臨床中常見的一種骨科疾病，臨床表現(xiàn)主要為腰痛、活動(dòng)障礙、肌力下降、下肢放射痛及感覺障礙等，對(duì)患者正常生活及工作造成嚴(yán)重影響[1]。其治療方式主要以藥物和手術(shù)治療為主，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療無效后需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要為椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，雖然療效確切，但術(shù)中出血量較多，對(duì)患者損傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)緩慢[3]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于腰椎間盤突出癥治療中。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)方式，具有很好的療效，且對(duì)患者損傷較小，目前廣泛應(yīng)用于臨床中[4]。本文旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2016年12月術(shù)前確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為經(jīng)皮椎間孔鏡組（PTED組）50例和傳統(tǒng)組52例?；颊呔醒嫡齻?cè)位、動(dòng)態(tài)位X線片、CT和MRI檢查，明確診斷，并排除脊柱其他疾病。PTED組中男33例，女17例，年齡21～72歲，平均（41.21±6.24）歲，L2～3突出1例，L4～5突出30例，L5～S1突出19例；傳統(tǒng)組男29例，女23例，年齡20～75歲，平均（43.32±6.37）歲；L3～4突出3例，L4～5突出24例，L5～S1突出25例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT檢查確診為腰椎間盤突出，并排除側(cè)隱窩狹窄、相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄、黃韌帶肥厚鈣化及節(jié)段不穩(wěn)；直腿抬高試驗(yàn)陽性；腰部疼痛并伴下肢放射；保守治療3個(gè)月無效。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他精神類疾?。粦言?；身體條件無法耐受此類手術(shù)；腰椎椎間孔狹窄者；脊柱不穩(wěn)及滑脫等其他腰椎疾??；腰椎結(jié)核、椎間盤炎等腰椎間盤感染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組給予椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，患者取俯臥位，予以全身麻醉（硬膜外麻醉），對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行清潔消毒，選取腰椎病變棘突間作為中心，經(jīng)椎板間隙入路行切口，將皮膚、腰背筋膜、皮下組織逐層切開，將椎旁肌及骶棘肌沿棘突旁骨膜進(jìn)行剝離，令椎板顯露，咬除部分椎板，將黃韌帶切除，令神經(jīng)根和硬膜囊分離，使椎間盤突出位置暴露，將椎間隙內(nèi)髓核組織及椎間盤突出髓核取出，對(duì)切口進(jìn)行止血清洗，留置引流管后將切口縫合[5]。

1.3.2 PTED組 PTED組給予經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療，患者取俯臥位，予以局部麻醉或硬膜外麻醉（感覺與運(yùn)動(dòng)分離）。對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行清潔消毒，術(shù)前給予患者鎮(zhèn)痛藥物。根據(jù)患者X線片確定穿刺的位置、角度、方向，在患者麻醉后進(jìn)行穿刺，穿刺過程中需要不斷詢問患者感覺，是否存在下肢抽痛感覺，避免穿刺過程中損傷患者神經(jīng)。穿刺結(jié)束后，拔出枕芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針。將患者深部皮膚及筋膜切開，依次插入工作套管（圖1、2），在透視狀態(tài)下確保工作套管在正確位置，將顯像系統(tǒng)及吸引沖洗系統(tǒng)鏈接，插入內(nèi)鏡并調(diào)整清晰度和視野大小，對(duì)絮狀物質(zhì)及脂肪物質(zhì)進(jìn)行清除，找到病變部位后，采用不同大小類型的抓鉗進(jìn)行抓取將髓核摘除，查探并清除神經(jīng)根周圍，待充分減壓患者神經(jīng)根后結(jié)束手術(shù)（圖3、4），取出工作套管時(shí)，應(yīng)注意是否存在出血狀況，如果有及時(shí)給予射頻止血，后將切口縫合[6]。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)切口長度、出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。兩組疼痛感采用VAS評(píng)分評(píng)定，總分為10分，分值越高表明患者疼痛越嚴(yán)重[7]。腰椎功能評(píng)分采用Lehmann腰椎功能評(píng)分評(píng)定，分值越高表明患者腰椎功能越好[8]。腰椎功能障礙采用OSWESTRY功能障礙指數(shù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，分值越低表明腰椎功能恢復(fù)越好[9]。腰椎功能恢復(fù)情況采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)、良、可、差[10]，臨床癥狀消失，可正常工作判定為優(yōu)；臨床癥狀顯著改善，偶爾出現(xiàn)腰腿疼痛判定為良；臨床癥狀部分改善，輕度腰腿疼痛判定為可；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者判定為差[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月，兩組VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組OSWESTRY功能障礙指數(shù)評(píng)分比較 術(shù)前，兩組OSWESTRY功能障礙指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月，兩組OSWESTRY功能障礙指數(shù)評(píng)分較術(shù)前均顯著降低（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組Lehmann腰椎功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Lehmann腰椎功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月，兩組Lehmann腰椎功能評(píng)分較術(shù)前均顯著升高（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組腰椎功能恢復(fù)情況比較 按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料比較 PTED組手術(shù)切口長度顯著小于傳統(tǒng)組（P<0.05），出血量顯著少于傳統(tǒng)組（P<0.05），臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)組（P<0.05），手術(shù)時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)組（P<0.05），見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PTED組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，傳統(tǒng)組為7.69%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.64，P=0.21）。見表6。

3 討論

腰椎間盤作為人體重要的結(jié)構(gòu)，目前研究認(rèn)為，導(dǎo)致腰椎間盤突出可能有以下幾點(diǎn)原因：自身免疫、炎癥化學(xué)刺激及機(jī)械壓迫等，腰椎間盤突出是患者腰腿痛的主要原因[11]。臨床中，對(duì)于保守治療后無效的患者，常采用手術(shù)治療方式。傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除術(shù)常采用腰椎后路作為切口入路，在手術(shù)中，患者手術(shù)切口太大，在操作中會(huì)對(duì)椎旁肌肉造成不必要的損傷，術(shù)中患者出血較多，并且術(shù)中會(huì)對(duì)黃韌帶及部分椎板進(jìn)行切除，術(shù)后對(duì)椎體后柱的整體穩(wěn)定造成影響[12]。再者，在將神經(jīng)根及硬膜囊顯露的過程中，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等風(fēng)險(xiǎn)，并且麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，而且醫(yī)療費(fèi)用昂貴[13]。術(shù)后患者臥床時(shí)間一般為3 d左右，增加了患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14]。雖然椎板開窗髓核摘除術(shù)療效確切，但醫(yī)療人員仍在尋找一種更為有效、安全的方式來治療腰椎間盤突出癥。endprint

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式逐漸應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥中。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，可以用于部分開放手術(shù)禁忌證患者的治療中，并且具有椎板開窗髓核摘除術(shù)不具備的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)可以在局部麻醉的情況下進(jìn)行手術(shù)，不但降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)中還可以與患者進(jìn)行溝通，詢問患者是否存在下肢抽痛感覺，避免損傷到神經(jīng)根[15]。并且，手術(shù)切口長度平均為0.5 cm，對(duì)患者損傷小，患者疼痛感低，并且降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。且術(shù)中通過工作套管到達(dá)病變部位，不會(huì)對(duì)脊柱后方的椎旁肌與重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成破壞，縮短手術(shù)時(shí)間并且降低術(shù)后并發(fā)癥幾率[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分、OSWESTRY功能障礙指數(shù)評(píng)分、Lehmann腰椎功能評(píng)分、優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PTED組手術(shù)切口長度顯著小于傳統(tǒng)組（P<0.05），出血量顯著少于傳統(tǒng)組（P<0.05），臥床時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組（P<0.05），結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)相較于椎板開窗髓核摘除術(shù)而言，療效基本相同，但術(shù)中對(duì)患者損傷小，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)速度快。本研究中，雖然兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.64，P=0.21），但經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)仍存在神經(jīng)根過敏、術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，因此在手術(shù)操作中一定要注意與患者進(jìn)行溝通，避免對(duì)患者不必要的損傷，同時(shí)手術(shù)中要注意手術(shù)視野的辨別，操作輕柔不可操之過急，一定要進(jìn)行充分減壓，才能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。并且本次手術(shù)需要進(jìn)行的透視量大，因此術(shù)中需要對(duì)醫(yī)患雙方進(jìn)行充分的安全保護(hù)。術(shù)前與患者及家屬溝通，向其講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，令其了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中的配合要點(diǎn)以及術(shù)后需要注意的事項(xiàng)。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是2003年德國Hoogland教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出的[18]，其在我國已經(jīng)有較好的發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，PTED組手術(shù)時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)組（P<0.05）。研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)手術(shù)較開窗手術(shù)而言手術(shù)時(shí)間較長[16]。造成此次差異的其主要原因可能因?yàn)楸驹洪_展時(shí)間較短，技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，初學(xué)者手術(shù)時(shí)間（包括安放工作通道時(shí)間+鏡下手術(shù)時(shí)間）較長，長時(shí)間維持體位有一定困難，進(jìn)一步增加手術(shù)難度。手術(shù)操作者不但要有良好的局部解剖知識(shí)還需要較好的三維立體感，并且需要進(jìn)行多次手術(shù)積累經(jīng)驗(yàn)后才能熟練掌握該手術(shù)的操作[18]，Wang等[19]研究對(duì)比“培訓(xùn)與非培訓(xùn)外科醫(yī)生”完成經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)在剛開始學(xué)習(xí)的時(shí)候，學(xué)習(xí)時(shí)間較長，對(duì)新學(xué)者技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)進(jìn)度緩慢。需要有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的手術(shù)演示，以及長時(shí)間練習(xí)才可以掌握。Morgenstern等[20]PTED學(xué)習(xí)曲線的研究，已充分表明PTED學(xué)習(xí)曲線較陡。本院剛剛開展該技術(shù)，臨床實(shí)踐也表明，臨床熟練需較長的曲線。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥患者治療中療效相似，但經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)術(shù)中對(duì)患者損傷小，利于患者快速恢復(fù)，但學(xué)習(xí)曲線較陡。

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