黃明劍+潘朝鋅

【摘要】腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種主要由心室分泌的神經(jīng)激素，近年研究發(fā)現(xiàn)，在早期心肌缺血缺氧診斷中除了常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物以外，BNP家族中BNP前體和氨基末端-proBNP（NT-proBNP）濃度異常升高同樣具有較高的敏感性及特異性，尤其在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)生后。隨著AMI發(fā)病率的逐年升高，其治療后的遠(yuǎn)期預(yù)后評判越發(fā)受到關(guān)注，本文主要針對近年來NT-proBNP在AMI心功能預(yù)后價(jià)值的研究進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】NT-proBNP；急性心肌梗死；預(yù)后評判

【中圖分類號】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.21..02

1 NT-proBNP產(chǎn)生

腦鈉肽主要由心肌細(xì)胞產(chǎn)生，正常情況下，腦鈉肽可發(fā)生一系列脫基反應(yīng)轉(zhuǎn)變成BNP前體，當(dāng)BNP前體進(jìn)入血液循環(huán)后便開始呈等摩爾分泌裂解分為具有生物活性的BNP和NT-proBNP，當(dāng)心室前負(fù)荷或室壁張力增加時(shí)，腦鈉肽會過度分化和裂解，由于NT-proBNP相對分子質(zhì)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于BNP，在外周血液測定值往往明顯高于BNP，所以臨床上多采用NT-proBNP血漿測定值作為心功能的評價(jià)指標(biāo)[1-2]。但當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，NT-proBNP的釋放更多來源于機(jī)體的急性應(yīng)激反應(yīng)以及全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，在AMI早期，這種反應(yīng)可即刻發(fā)生，且與心梗范圍呈正相關(guān)[3]。在梗死恢復(fù)期，梗死區(qū)室壁變薄會促進(jìn)非梗死區(qū)發(fā)生心肌重塑以緩解梗死區(qū)心臟壓力，同時(shí)這種室壁張力的增高和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的持續(xù)激活會促使NT-proBNP的合成和釋放。

2 NT-proBNP與心肌梗死的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，AMI發(fā)生后NT-proBNP水平與冠脈病變程度及病變分支數(shù)量呈正相關(guān)（P<0.05），尤其較正常組及不穩(wěn)定型心絞痛組明顯增高，說明了NT-proBNP對于心肌缺血嚴(yán)重程度以及缺血面積具有一定參考價(jià)值。同時(shí)，對于早期AMI患者實(shí)施積極的再灌注治療后發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP還有可以反映AMI后再灌注程度水平，并且及早的再灌注治療有助于NT-proBNP的下降和預(yù)后改善[6]。心肌梗死發(fā)生后，心室收縮和舒張功能明顯減弱后心臟容量負(fù)荷會明顯加重，導(dǎo)致心室壁異常牽拉，此時(shí)，血漿NT-proBNP會急劇升高，而及時(shí)的冠狀動脈介入術(shù)改善和打通閉塞血管后，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平較術(shù)前明顯降低，這可能與心肌再灌注后心臟容量負(fù)荷得到減輕和室壁張力降低有關(guān)[7]。前降支堵塞在冠狀動脈病變中最為常見，有研究發(fā)現(xiàn)前降支血管堵塞的患者血漿NT-proBNP水平明顯高于回旋支和右冠，右冠堵塞時(shí)最低。在AMI溶栓治療后發(fā)現(xiàn)，血流3級患者血BNP水平相比血流2級以下患者要顯著降低，但在預(yù)后改善和LVEF、LVDSV無明顯差異[8]。

3 NT-proBNP對AMI后心功能不全和心室重構(gòu)程度識別價(jià)值

在急性心肌梗死治療前心功能的評判尤為重要，而臨床癥狀評價(jià)準(zhǔn)確性并不高，特別是不典型心肌梗死早期更難做出判斷，而超聲心動圖等診斷手段在急性心肌梗死應(yīng)用上具有明顯風(fēng)險(xiǎn)限制，故尋求特異性較強(qiáng)的生化指標(biāo)變得極其重要。NT-proBNP主要源于心室，釋放量與心功能不全程度成比例，表明NT-proBNP在診斷心功能異常方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。有研究顯示用不同方法診斷心肌梗死后心功能不全其結(jié)果是有較大區(qū)別的，敏感性：血漿NT-proBNP（84%）>超聲心動圖（82%）>臨床檢查（64%）>臨床癥狀診斷（46%），說明血漿NT-proBNP是診斷心肌梗后心功能不全的重要敏感指標(biāo)。研究已經(jīng)證實(shí)了NT-proBNP具有抵抗心肌重構(gòu)作用，能夠有效作為心室重構(gòu)進(jìn)行性監(jiān)測窗口，Crilley等[9]研究發(fā)現(xiàn)血漿BNP持續(xù)分泌貫穿整個(gè)AMI發(fā)生發(fā)展過程，且濃度與室壁運(yùn)動指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與收縮末左室體積指數(shù)呈正相關(guān)，說明了BNP可以作為AMI后心室重構(gòu)程度的識別指標(biāo)，NT-proBNP作用相似。研究提示AMI后NT-proBNP可能是一種抗纖維化因子，能夠參與成纖維細(xì)胞的分化過程，抑制心肌成纖維細(xì)胞生長因子表達(dá)和降低膠原蛋白沉積從而有效抵抗心肌纖維化，改善心室收縮和舒張功能[10]。

4 NT-proBNP在AMI中的預(yù)后評價(jià)

研究已經(jīng)證實(shí)了血漿BNP濃度與AMI嚴(yán)重程度、梗死范圍以及心功能受損程度有著密切關(guān)系[11]，其濃度的變化以及持續(xù)時(shí)間對AMI后心血管發(fā)生事件具有較大的預(yù)測價(jià)值，主要原因在于BNP的產(chǎn)生和病理生理作用，當(dāng)AMI發(fā)生后梗死心肌區(qū)能夠多度的激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)促進(jìn)其分泌，且成正相關(guān)關(guān)系，此外，BNP能夠參與并拮抗AMI后心肌纖維化過程，BNP持續(xù)的增高，預(yù)示著預(yù)后不良。謝文卓等[12]對108例AMI患者PCI術(shù)后半年患者血漿BNP與心功能比較回顧分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前BNP濃度與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVDSV、LVESV呈正相關(guān)，BNP濃度越高的患者半年死亡率顯著升高（P<0.05）；楊躍進(jìn)等[13]研究中對于對于STEMI患者，血漿BNP對于住院期間心血管事件同樣具有重要預(yù)測價(jià)值。

5 前景與展望

綜上所述，NT-proNBP在AMI后心功能預(yù)后具有很強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值，目前NT-proBNP水平已作為心功能監(jiān)測、快速診斷心力衰竭、評估病情、指導(dǎo)臨床以及評價(jià)療效和預(yù)后的重要客觀指標(biāo)，然而需要注意的是當(dāng)二尖瓣返流引起的急性心功能不全以及NYHA一級患者伴有左室射血分?jǐn)?shù)低時(shí)可能會出現(xiàn)NT-proBNP假陰性。盡管目前大多研究已經(jīng)證實(shí)了BNP在AMI心功能預(yù)后評判價(jià)值，但年齡、性別、種族、BMI、血紅蛋白量、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備以及技術(shù)人員的技術(shù)水平都是影響血漿BNP水平不可忽略的因素，同時(shí)BNP水平對于AMI遠(yuǎn)期的預(yù)后價(jià)值研究尚不夠充分，其研究結(jié)果可靠性仍需要大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。endprint

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