胡志強(qiáng)+李泉+胡千華+敖小華+付凱+曾偉平

【摘要】 目的：研究經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）中患者容量評(píng)估的應(yīng)用。方法：選擇ASAⅠ～Ⅲ級(jí)前列腺肥大擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者40例，年齡63～85歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組20例，均選擇全身麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、血?dú)夥治觯痪S持麻醉深度，使血壓維持基礎(chǔ)血壓的-20%～+20%內(nèi)，心率55～100次/min，雙頻譜腦電圖（BIS）值在40～60間。A組患者術(shù)中使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）間斷觀察每搏心輸出量，計(jì)算心指數(shù)（CI），觀察下腔靜脈塌陷率（△IVC）來(lái)指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用。記錄兩組患者的輸晶體量（A），輸膠體量（B），輸血量（C），術(shù)中平均動(dòng)脈壓差值（D），術(shù)前與術(shù)后1 h血氧分壓差（E），術(shù)中CVP最高值（F），術(shù)后1 h CVP值（G）和紅細(xì)胞壓積（H），術(shù)前與術(shù)畢氣道峰壓差值（I），并進(jìn)行比較。結(jié)果：A組患者平均A、C、E、F、G、I均小于B組（P<0.05）；A組H大于B組（P<0.05）；兩組平均B、D比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于前列腺電切術(shù)中患者容量評(píng)估，可指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，使容量監(jiān)測(cè)更精確。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 容量評(píng)估

【Abstract】 Objective：To research the application of transthoracic echocardiography（TTE） in patients capacity evaluation during transurethral resection of prostate（TURP）.Method：Forty patients with ASAⅠ-Ⅲ prostatic hypertrophy that were scheduled for plasma cutting of prostate were randomly divided in group A and group B，20 case in each group，63-85 years old，with general anaesthesia，It should monitor electrocardiogram（ECG），invasive arterial blood pressure（IBP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2），central venous pressure（CVP），end tidal carbon dioxide tension（PETCO2） and blood gas analysis after the patients were entered operation room.Maintenance with anesthesia could keep basal BP±20%，HR 50-100 beats per minute，and bispectral index（BIS） value between 40 and 60.The adhibition of cardiac output，cardiac index（CI） and the collapsible index of inferior vena cava（△IVC），which could guide intraoperative fluids and the using of vasoactive agent in group A who used TTE.Patients colloid（A），crystalline（B） and blood transfusion quantity（C），mean arterial pressure（D），Blood oxygen pressure differences between preoperative and postoperative after 1 h（E），the maximum of CVP during the procedure（F），CVP and hematokrit（HCT） date of postoperative after 1 h（H），airway peak-pressure differences between preoperative and postoperative（I） of two groups were observed and compared.Result：Compared with group B，group A had lower A，C，E，F(xiàn)，G and I（P<0.05）.B and D were similar between two groups（P>0.05）.Conclusion：The application of TTE can guide intraoperative fluids and vasoactive agent in patient's capacity evaluation during TURB.

【Key words】 Transthoracic echocardiography； Transurethral resection of the prostate； Capacity evaluation

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.003

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）患者具有高齡、基礎(chǔ)疾病多、術(shù)中膀胱黏膜和靜脈竇開(kāi)放對(duì)沖洗用水的吸收、出血流入沖洗用水中、手術(shù)中出入量難以統(tǒng)計(jì)等特點(diǎn)。常規(guī)的血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)并不能完全反映心臟功能和循環(huán)系統(tǒng)容量。本研究通過(guò)應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）觀察每搏心輸出量計(jì)算心指數(shù)（CI），觀察下腔靜脈塌陷率（△IVC）來(lái)指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅲ級(jí)行前列腺電切術(shù)患者40例，年齡63～85歲，體質(zhì)量46～75 kg，其中術(shù)前貧血者3例，高血壓病史者8例，呼吸系統(tǒng)疾病病史者7例，糖尿病病史者4例。所有患者經(jīng)內(nèi)科治療后，紅細(xì)胞壓積>30%，血壓低于140/90 mm Hg，無(wú)咳嗽、氣促，動(dòng)脈血血氧分壓（PO2）>60 mm Hg，空腹血糖低于11.0 mmol/L，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)（EF）>55%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中度以上瓣膜狹窄及關(guān)閉不全者；（2）房顫；（3）術(shù)前TTE檢查左心室收縮、舒張功能不全者，局部心室壁運(yùn)動(dòng)異常者；（4）肺動(dòng)脈中度以上升高者；（5）心包積液者；（6）門(mén)脈高壓者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查獲得患者或家屬同意并簽署了知情同意書(shū)后實(shí)施。采用雙盲法將40例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組20例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 A組患者術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，另使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖間斷觀察每搏心輸出量計(jì)算心指數(shù)（CI）及下腔靜脈塌陷率（△IVC）來(lái)指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用；B組為對(duì)照組?；颊叱Ｒ?guī)選擇全身麻醉，入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），麻醉誘導(dǎo)前血?dú)夥治?；麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚或依托咪脂、羅庫(kù)溴胺或順式阿曲庫(kù)胺；麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)胺持續(xù)泵注，七氟醚持續(xù)吸入；維持麻醉深度，使血壓維持基礎(chǔ)血壓的-20%～+20%以?xún)?nèi)，心率55～100次/min，雙頻譜腦電圖（BIS）值在40～60，PETCO2在35～45 mm Hg。術(shù)中間斷血?dú)夥治觯{(diào)整pH值、電解質(zhì)在正常水平，紅細(xì)胞壓積<25%輸懸浮紅細(xì)胞。

1.3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖術(shù)中容量評(píng)估 （1）CI：使用便攜式超聲系統(tǒng)（GE 美國(guó)）經(jīng)胸超聲取心尖四腔切面，測(cè)量左室舒張末面積（LVEDA）和左室收縮末面積（LVSDA），超聲儀自動(dòng)計(jì)算相應(yīng)容積，每搏量（SV）=LVEDV-LVSDV；或者取左室長(zhǎng)軸切面，采用血流多普勒模式可獲得左室流出道或主動(dòng)脈的血流頻譜，手動(dòng)測(cè)量頻譜的速度-時(shí)間積分值（VTI），血流速測(cè)量處的管道內(nèi)徑（D），SV的計(jì)算：SV=VTI×π（D/2）2，SV乘以心率獲得心輸出量（CO）。利用公式：體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529，計(jì)算CI；CI大于2.8 L/（min·m2）減慢輸液，小于2.2 L/（min·m2）加快輸液[1]。（2）△IVC：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量劍突下下腔靜脈長(zhǎng)軸切面，選取距下腔靜脈與肝上靜脈匯合前2 cm測(cè)量下腔靜脈管徑，M型超聲測(cè)定下腔靜脈呼氣末和吸氣末內(nèi)徑，下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑隨呼吸的變化率認(rèn)為預(yù)測(cè)容量的良好指標(biāo)[2-3]，成人機(jī)械通氣下IVC隨呼吸變化率預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性界值為12%～18%[4-7]，目前認(rèn)為△IVC[△IVC=（IVCinsp-IVCexp）/IVCinsp×100%]大于18%則表明患者存在容量不足。TTE各項(xiàng)參數(shù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期或呼吸周期取其平均值。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，輸晶體量（A）、膠體量（B）、輸血量（C）、術(shù)中平均動(dòng)脈壓差值（D）、術(shù)前與術(shù)后1 h血氧分壓差（E）（停鼻導(dǎo)管吸氧10 h后采血）、術(shù)中CVP最高值（F）、術(shù)后1 h CVP值（G）、術(shù)后1 h紅細(xì)胞壓積（H）、術(shù)前與術(shù)畢氣道峰壓差值（I）。

1.5 TTE觀察統(tǒng)計(jì)時(shí)間點(diǎn) 取麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始后30 min、手術(shù)開(kāi)始后60 min、術(shù)畢即刻四個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察，取觀察組20例患者平均數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者平均A、C、E、F、G、I均小于B組（P<0.05）； A組H大于B組（P<0.05）；兩組B、D比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。A組去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、鹽酸麻黃堿等血管活性藥物使用量均大于B組（P<0.05），見(jiàn)表3。TTE觀察統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表4。

3 討論

可視化麻醉近年來(lái)方興末艾，是未來(lái)麻醉的發(fā)展方向，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯、血管穿剌在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，其可視、安全、效果好的優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)方法相比不可同語(yǔ)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在心臟手術(shù)中心廣泛應(yīng)用，可即時(shí)評(píng)估心臟功能和手術(shù)效果，但在其他非心臟手術(shù)中較少應(yīng)用。經(jīng)胸心臟超聲是目前臨床最常用的集心臟結(jié)構(gòu)、功能評(píng)估于一身的影像學(xué)評(píng)估技術(shù)。2014年美國(guó)心臟超聲協(xié)會(huì)發(fā)布了國(guó)際床旁急診心臟超聲（focused cardiac ultrasound，F(xiàn)OCUS）專(zhuān)家共識(shí)，該共識(shí)指出FOCUS不完全遵循傳統(tǒng)深入的超聲心動(dòng)圖標(biāo)，旨在應(yīng)用部分超聲技術(shù)快速診斷危重病，明確病因并指導(dǎo)臨床決策[8]。TTE具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）直觀，可直視觀察心臟收縮、舒張功能，心臟壁、腔、瓣、流等情況；（2）無(wú)創(chuàng)，直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓測(cè)定是一種有創(chuàng)操作，破壞血管系統(tǒng)的完整性，有潛在感染和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；（3）節(jié)約醫(yī)療資源和費(fèi)用，減少一次性物品的使用；（4）對(duì)心臟解剖和功能的雙重評(píng)價(jià)；（5）實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察各種病理參數(shù)。（6）對(duì)容量與心肌收縮力的評(píng)價(jià)更直觀和敏感。因其無(wú)創(chuàng)、直觀、真實(shí)地反映心臟收縮舒張功能、血流、血容量等，可幫助醫(yī)生調(diào)整血管活性藥物及容量治療策略。

傳統(tǒng)的前負(fù)荷評(píng)估指標(biāo)，如中心靜脈壓是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房的壓力，是衡量右心對(duì)排出的回心血量能力的指標(biāo)。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，可以間接監(jiān)測(cè)前負(fù)荷狀態(tài)并指導(dǎo)補(bǔ)液，也有助于了解機(jī)體對(duì)補(bǔ)液治療的反應(yīng)性。Frank-Starling曲線(xiàn)代表心室前負(fù)荷和每搏量的非線(xiàn)性關(guān)系，反映心室對(duì)容量負(fù)荷的不同應(yīng)答機(jī)制。若心室處于曲線(xiàn)前段，即陡峭的上升支，兩者接近線(xiàn)性關(guān)系，每搏量主要受前負(fù)荷的影響。若心室處于曲線(xiàn)后段的平直部分，前負(fù)荷的增加將不能有效地增加每搏量。單一的靜態(tài)指標(biāo)僅能反映當(dāng)前的前負(fù)荷或容量狀態(tài)，并不能區(qū)分患者心功能處于Frank-Starling曲線(xiàn)的上升支還是平臺(tái)支。近年有較多研究表明，受多種因素的影響，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠確切[9-13]。動(dòng)脈血壓是測(cè)定血管內(nèi)血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，其數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力。凡能影響心輸出量和外周阻力的各種因素都能影響動(dòng)脈血壓，不能直觀反應(yīng)心臟功能和容量狀態(tài)。endprint

應(yīng)用TTE進(jìn)行容量評(píng)估，目前比較常用的超聲參數(shù)包括左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時(shí)間積分隨呼吸變化、被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)時(shí)左室流出道速度時(shí)間積分變化、外周動(dòng)脈最大速度等。因其對(duì)容量和容量反應(yīng)性評(píng)估有明顯優(yōu)勢(shì)，在一些醫(yī)療中心的重癥監(jiān)護(hù)病房開(kāi)始使用，結(jié)果表明TTE為重癥患者調(diào)整活性藥物及容量治療策略提供直接證據(jù)[14-17]。TTE應(yīng)用于重癥患兒容量反應(yīng)性評(píng)估，減少兒童患者因液體超負(fù)荷輸注而死亡的風(fēng)險(xiǎn)[18]。課題組選擇心指數(shù)（CI）和下腔靜脈塌陷率指數(shù)（△IVC）用于指導(dǎo)術(shù)中輸液和血管活性藥物的應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)在于數(shù)據(jù)較容易采集，誤差較小，符合老年人生理特點(diǎn)，且能較真實(shí)反應(yīng)即時(shí)心臟功能和容量狀態(tài)。

TURP用于治療老年男性因良性前列腺肥大（BPH）所致的尿路梗阻，該類(lèi)患者具有年齡大、基礎(chǔ)疾病多、心肺功能有一定程度受損等特點(diǎn)，術(shù)中易出現(xiàn)低溫、貧血、水電解質(zhì)紊亂、重要臟器急性功能障礙等[19]，傳統(tǒng)的出入量統(tǒng)計(jì)方法在該類(lèi)手術(shù)中不適用[20]。筆者在術(shù)中應(yīng)用TTE間斷觀察發(fā)現(xiàn)，如無(wú)明顯手術(shù)出血，在控制輸液速度8～10 mL/（kg·h）下，手術(shù)開(kāi)始后30 min左右，其心指數(shù)開(kāi)始升高，下腔靜脈塌陷指數(shù)變小，至60 min左右時(shí)達(dá)到正常值高限，此時(shí)需限制輸液或適當(dāng)利尿；如由于麻醉等原因血壓偏低，應(yīng)給予血管活性藥物而不是加快補(bǔ)液，觀察組血管活性藥物較對(duì)照組用量大；術(shù)后1 h動(dòng)脈血氧分壓對(duì)照組較觀察組低，可能與對(duì)照組容量負(fù)荷大造成肺毛細(xì)血管靜水壓增高、肺間質(zhì)氧彌散減慢有關(guān)；對(duì)照組術(shù)畢氣道壓力升高較觀察組明顯，是肺順應(yīng)性下降所致；對(duì)照組術(shù)后1 h紅細(xì)胞壓積低與血液稀釋有直接關(guān)系。

TTE作為一種無(wú)創(chuàng)、快速、可視的技術(shù)，在老年患者容量評(píng)估中具有極重要的應(yīng)用價(jià)值，特別適用于TURP等出入量無(wú)法精確統(tǒng)計(jì)的泌尿系腔鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)相比有較大優(yōu)勢(shì)[21]，是保障圍術(shù)期患者安全的先進(jìn)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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