樸龍

【摘要】 目的：利用臨床病例對(duì)患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者在Viabahn覆膜支架治療下的中短期療效進(jìn)行探究。方法：選取本院2013年12月-2015年12月進(jìn)行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的84例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例。其中對(duì)照組采用裸支架療法，而試驗(yàn)組采用Viabahn覆膜支架療法，隨后對(duì)所有患者治療后的中短期療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果：試驗(yàn)組患者手術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)的通暢率別為95.2%、85.7%、83.3%、74.0%，手術(shù)后12個(gè)月ABI指數(shù)為（0.82±0.19）。而對(duì)照組患者手術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)的通暢度分別為90.5%、76.2%、2.0%、52.4%，手術(shù)后12個(gè)月ABI指數(shù)為（0.78±0.21）；兩組患者手術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的通暢率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組患者9個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的通暢率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組ABI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者采取Viabahn覆膜支架治療，可提高患者的治療效果，該法可作為治療近關(guān)節(jié)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，尤其是跨膝關(guān)節(jié)病變的首選方法。

【關(guān)鍵詞】 Viabahn覆膜支架； 下肢動(dòng)脈硬化； 閉塞癥； 中短期療效

【Abstract】 Objective：To study the short term efficacy of lower extremity arterial occlusive disease treated with Viabahn covered stent treatment.Method：From December 2013 to December 2015，84 lower extremity arteriosclerosis obliterans patients treated in our hospital were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method，42 patients in each group.The control group was adopted bare stent therapy，while the experimental group adopted Viabahn stent therapy，the short-term curative effect of all patients after treatment were compared.Result：3，6，9，12 months after surgery，the patency rate of the experimental group were 95.2%，85.7%，83.3%，74.0% respectively，ABI index was（0.82±0.19），and the control groups patency rate in 3，6，9，12 months after surgery were 90.5%，76.2%，2.0% and 52.4% respectively，and ABI index was （0.78±0.21），the patency rate in 3 and 6 months after operation of the two groups were no significant difference（P>0.05），while in the 9 and 12 months after surgery，the patency rate of the experimental group were higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.ABI index between two groups were no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Patients with lower limb arteriosclerosis obliterans treated with Viabahn stent，can improve the treatment effect，the method can be first choice of lower extremity arterial occlusive disease，especially for cross knee lesions.

【Key words】 Viabahn covered stent； Lower extremity arteriosclerosis； Occlusion； Short term efficacy

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.010

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是一種較為常見的缺血性疾病，主要發(fā)生在男性當(dāng)中，多見于年齡較高者。但是隨著社會(huì)的發(fā)展，該病的發(fā)病率在逐年遞增，且女性發(fā)病率快速增長當(dāng)中，嚴(yán)重影響了人們的日常生活。目前在臨床上最為常見的引起下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的部位是股腘動(dòng)脈，治療方式有血管內(nèi)球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)和外科動(dòng)脈搭橋術(shù)，在血管腔內(nèi)介入治療跨膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，因腘動(dòng)脈在日?；顒?dòng)中彎曲、扭轉(zhuǎn)幅度范圍大，且裸支架的柔韌性較差，所以許多裸支架置入后，容易發(fā)生支架斷裂、支架內(nèi)再狹窄、遠(yuǎn)期通暢率低等，因此其治療效果并不理想[1]。血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)（Viabahn）是一種具有彈性的自膨式腔內(nèi)覆膜支架，由膨體聚四氟乙烯（ePTFE）內(nèi)襯和沿其整個(gè)長度延伸的外部鎳鈦合金支架組成[2]。Viabahn支架具有良好的彎折和扭曲能力，因此非常適合用于在日常上扭轉(zhuǎn)、彎曲幅度范圍較大的股淺、腘動(dòng)脈。本研究選取本院84例進(jìn)行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，其中對(duì)照組采用裸支架療法，而試驗(yàn)組采用Viabahn覆膜支架療法，比較分析所有患者治療后中短期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月-2015年12月本院進(jìn)行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的84例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）TASC Ⅱ分級(jí)B～D級(jí)；（2）所有患者均為首次進(jìn)行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的患者；（3）患者病變類型為股腘動(dòng)脈病變或單純股淺動(dòng)脈病變；（4）患者植入的支架均為Viabahn支架或裸支架中的一種。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）TASC Ⅱ分級(jí)A級(jí)；（2）患者病變類型為合并主髂動(dòng)脈硬化狹窄病變；（3）非首次進(jìn)行手術(shù)的患者；（4）患者體內(nèi)植入的支架數(shù)在兩種以上。其中間歇性跛行者60例，靜息痛24例；并發(fā)腦梗死19例，高血壓54例，冠心病36例，糖尿病32例，長期吸煙者65例，將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組患者年齡42～86歲，平均（65.00±8.23）歲；試驗(yàn)組患者年齡53～85歲，平均（69.00±8.07）歲。所有患者均進(jìn)行CT造影成像（CTA）和血管彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示股淺動(dòng)脈合并腘動(dòng)脈46例，閉塞累積長度9～25 cm，平均（15.2±7.5）cm；單純股淺動(dòng)脈狹窄閉塞38例，閉塞累積長度6～19 cm，平均（10.2±6.2）cm。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 在進(jìn)行手術(shù)之前所有患者需要先進(jìn)行CT造影成像（CTA）和血管彩色多普勒超聲檢查以便了解病變血管的分布情況，有利于穿刺入路的選擇。一般情況下，單純腘動(dòng)脈及膝下血管會(huì)選擇同側(cè)股動(dòng)脈入路，而對(duì)于股動(dòng)脈病變一般選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，穿刺成功后置入翻山鞘對(duì)患側(cè)進(jìn)行處理，在采用Seldingers技術(shù)成功穿刺股動(dòng)脈后置入動(dòng)脈鞘，造影成功后，患者進(jìn)行全身肝素化治療（80～100 U/kg）[3]。若通過閉塞段時(shí)只能進(jìn)入內(nèi)膜下，無法進(jìn)入真腔，需采用內(nèi)膜下技術(shù)通過病變。依據(jù)病變狹窄段的長度，選擇最佳的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后植入支架84枚，其中Viabahn支架和裸支架各42枚。利用球囊進(jìn)行適度的擴(kuò)張，使得支架完整的貼附于血管內(nèi)膜，所有患者支架均成功釋放，手術(shù)成功[4]。手術(shù)結(jié)束后給予低分子肝素，每12 h皮下注射一次，每次5000 U，堅(jiān)持治療1周；隨后口服華法林（根據(jù)PT-INR調(diào)整劑量）再進(jìn)行半年的抗凝治療。術(shù)后長期服用氯吡格雷加阿司匹林的雙抗治療，并服用瑞舒伐他汀進(jìn)行降脂治療[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者手術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)的通暢率、ABI指數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。評(píng)價(jià)方法：手術(shù)結(jié)束后每個(gè)月隨訪一次，采用CTA觀察支架腔內(nèi)血流通暢情況和術(shù)后下肢癥狀的改善情況并測(cè)量踝肱指數(shù)（ABI）值[6]。本研究采用意向性分析（intention-to-treat，ITT）失訪患者按最后一次隨訪時(shí)間納入統(tǒng)計(jì)分析，加入隨訪出現(xiàn)閉塞則判定為陽性，而隨訪結(jié)束支架依然通暢則判定為陰性[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的通暢率和ABI值比較 兩組患者手術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的通暢率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組患者9、12個(gè)月時(shí)的通暢率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組ABI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 手術(shù)結(jié)束后12個(gè)月，試驗(yàn)組出現(xiàn)10例遠(yuǎn)端狹窄閉塞合并形成血栓，其中3例癥狀不明顯，進(jìn)行抗凝和擴(kuò)血管等治療后癥狀消失，其他7例為合并靜息痛，予進(jìn)行球囊擴(kuò)張并再次置入Viabahn支架治療。對(duì)照組出現(xiàn)24例再狹窄閉塞，進(jìn)行球囊擴(kuò)張后血流部分通暢，鑒定為支架內(nèi)血栓形成及近遠(yuǎn)端支架與宿主血管接觸處內(nèi)膜斑塊增生所致的閉塞。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥通常發(fā)生在50歲以上的男性中，主要發(fā)病部位為股淺動(dòng)脈[8]。該病的病變特征大多數(shù)為動(dòng)脈內(nèi)膜和中層膜的退行性及增生性變化，從而使血管壁層變硬、縮小、甚至失去彈性，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性血栓的形成，最終引起遠(yuǎn)端肢體的供血不足[9-11]。

目前，治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要方法為血管腔內(nèi)介入治療和外科動(dòng)脈旁路架橋手術(shù)，尤其是當(dāng)患者本身存在多種并發(fā)癥，不能耐受外科轉(zhuǎn)流手術(shù)時(shí)，需采取上述治療方法。股腘動(dòng)脈作為一種特殊的部位，在人體進(jìn)行各種活動(dòng)中，需承受來自各個(gè)方向的壓力，經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)加支架植入術(shù)是腔內(nèi)治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要方法[12]。但是目前許多金屬裸支架在植入后會(huì)引起血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管再次狹窄甚至閉塞，而覆膜支架設(shè)計(jì)可有效防止血管內(nèi)膜增生，而且還增加了植入支架的靈活性，減少了支架斷裂的潛在可能[13-15]。

Viabahn覆膜支架是一種自膨式鎳鈦合金支架，內(nèi)附可延展的聚四氟乙烯（ePTFE），因此有良好的彈性[16]。研究表明，臨床上在下肢近關(guān)節(jié)區(qū)域的動(dòng)脈中采用Viabahn支架能夠有效降低支架斷裂的可能性[17]。還有研究表明，Viabahn覆膜支架能夠有效抑制血管內(nèi)膜的增生，且可降低支架內(nèi)血小板的聚集，尤其在有肝素化涂層的覆膜支架下作用更加明顯[13，18-19]。對(duì)于一些復(fù)雜的閉塞性病變血管進(jìn)行支架治療時(shí)，有時(shí)會(huì)不可避免地造成血管內(nèi)膜損傷，形成醫(yī)源性夾層，而Viabahn覆膜支架能夠永久性壓縮動(dòng)脈硬化病變和夾層病變的內(nèi)膜片，阻止血管壁彈性回縮，從而防止組織滲入。另外，相比于裸支架，覆膜支架可有效降低動(dòng)脈壁上栓子的脫落，從而減少發(fā)生遠(yuǎn)端肢體小動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

本研究選取本院84例進(jìn)行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中對(duì)照組采用裸支架療法，而試驗(yàn)組采用Viabahn覆膜支架療法，比較分析所有患者治療后的中短期療效。結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的通暢率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組患者9、12個(gè)月時(shí)的通暢率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組ABI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明Viabahn覆膜支架作為一種新型的覆膜支架，其臨床治療效果和短中期通暢率要優(yōu)于裸支架，尤其是在治療跨膝關(guān)節(jié)的腘動(dòng)脈病變中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。endprint

綜上所述，對(duì)患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者采取Viabahn覆膜支架治療，可提高患者的治療效果，尤其是對(duì)近關(guān)節(jié)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥和跨膝關(guān)節(jié)病變，因此值得臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]王洛波，王兵，王穎，等.Viabahn覆膜支架治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的效果分析[J].中國普通外科雜志，2015，24（6）：813-817.

[2] Fowkes F G，Rudan D，Rudan I，et al.Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010：a systematic review and analysis[J].Lancet，2013，382（9901）：1329-1340.

[3] Berger J S，Hochman J，Lobach I，et al.Modifiable risk factor burden and the prevalence of peripheral artery disease in different vascular territories[J].J Vasc Surg，2013，58（3）：673-681.

[4] He M，Qin X，Cui Y，et al.Prevalence of unrecognized lower extremity peripheral arterial disease and the associated factors in chinese hypertensive adults[J].Am J Cardiol，2012，110（11）：1692-1698.

[5]宋慶宏，李陽春，趙奇，等.VIABAHN支架治療下肢動(dòng)脈閉塞的效果分析[J].天津醫(yī)藥，2014，42（8）：825-827.

[6]魏立春，侯培勇，李祺熠，等.血管旁路術(shù)治療TASCⅡC/D型下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（19）：3200-3201.

[7] Doomernik D E，Golchehr B，Lensvelt M M，et al.The role of superficial femoral artery endoluminal bypass in long de novo lesions and in-stent restenosis[J].J Cardiovasc Surg （Torino），2012，53（4）：447-457.

[8] Geraghty P J，Mewissen M W，Jaff M R，et al.Three-year results of the VIBRANT trial of Viabahn endoprosthesis versus bare nitinol stent implantation for complex superfi cial femoral artery occlusive disease[J].J Vasc Surg，2013，58（2）：386-395.

[9]周玉斌，吳丹明.下肢動(dòng)脈硬化性病變的腔內(nèi)血管外科治療[J].中國普通外科雜志，2014，23（6）：727-731.

[10] Groth M，Much C，F(xiàn)iehler J.Manifestation of acute Leriche syndrome as cauda equina syndrome[J].Rofo，2013，185（4）：375-376.

[11]蔣俊豪.腘動(dòng)脈硬化性病變腔內(nèi)治療的技術(shù)要點(diǎn)[J].中國普通外科雜志，2014，23（6）：724-726.

[12]宋慶宏，李陽春，趙奇，等.VIABAH支架治療下肢動(dòng)脈閉塞的效果分析[J].天津醫(yī)藥，2014，42（8）：825-826.

[13] Al Shammeri O，Bitar F，Ghitelman J，et al.Viabahn for femoropopliteal in-stent restenosis[J].Ann Saudi Med，2012，32（6）：572-582.

[14] Shackles C，Rundback J H，Herman K，et al.Above and below knee femoropopliteal Viabahn[J].Catheter Cardiovasc Interv，2015，85（5）：859-867.

[15]王秋風(fēng)，狄長安.股腘動(dòng)脈血管搭橋術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期處理[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（1）：58-60.

[16]張艷，李承志，張紅，等.VIABAHN覆膜支架在下肢動(dòng)脈分支部位病變應(yīng)用的臨床研究[J].中華放射學(xué)雜志，2016，50（6）：443-446.

[17]田軒，劉建龍，賈偉，等.動(dòng)脈腔內(nèi)裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動(dòng)脈閉塞效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（24）：76-78.

[18]余汁.股淺動(dòng)脈腔內(nèi)白膨式支架植入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2016（B06）：2010-2011.

[19]張礎(chǔ)圖，駱文龍.血管支架介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效觀察[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（20）：172-173.

[20]吳鑒今，曲樂豐，柏駿，等.Viabahn^TM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)外周動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24（7）：632-636.endprint