◎ 鄒波 于建明 龍玉其

政策視角下的我國養(yǎng)老服務(wù)體系研究

◎ 鄒波 于建明 龍玉其

完善養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是人民實(shí)現(xiàn)美好生活的重要保障之一。為了貫徹和落實(shí)十九大關(guān)于“構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境”的指示，本文從政策視角對(duì)我國養(yǎng)老服務(wù)政策體系的發(fā)展脈絡(luò)、存在的問題進(jìn)行梳理，分析未來的發(fā)展趨勢(shì)并提出政策建議。

一、我國養(yǎng)老服務(wù)政策體系的發(fā)展脈絡(luò)

我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)與老齡化發(fā)展?fàn)顩r密切相關(guān)。大概可以分為以下四個(gè)時(shí)期：

（一）1949-1986年的初步發(fā)展時(shí)期。這一時(shí)期也可以概括為整頓、改造、初步規(guī)范期。主要以城市三無老人與農(nóng)村五保老人為服務(wù)對(duì)象，以機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)為主要方式。

（二）1987-1999年的轉(zhuǎn)型時(shí)期，是我國進(jìn)入老齡化國家的前期。養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)以機(jī)構(gòu)為重心，主要由政府承擔(dān)費(fèi)用，以政府直接舉辦為主要方式。

（三）2000-2012年的大發(fā)展時(shí)期。這一時(shí)期的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)雖然仍以機(jī)構(gòu)建設(shè)為主，但經(jīng)營模式向公建民營、民辦公助、民辦等市場(chǎng)化經(jīng)營的新型模式轉(zhuǎn)變。促成這一變化的主要原因是2000年我國65歲及以上老年人口的比重達(dá)到7%，正式邁入老齡化國家的行列，僅僅依靠政府已難以滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。2000年2月，11部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見》，2000年11月財(cái)政部、國家稅務(wù)總局下發(fā)了《關(guān)于老年服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策問題的通知》，對(duì)政府部門和社會(huì)力量興辦的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策問題作出了明確規(guī)定。這兩個(gè)文件對(duì)進(jìn)一步加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化起到了積極的促進(jìn)作用。2005年民政部下發(fā)《關(guān)于支持社會(huì)力量興辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的意見》，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了社會(huì)力量參與社會(huì)福利事業(yè)的積極性。在十幾年的努力下，到2012年末，我國養(yǎng)老服務(wù)床位達(dá)到了416.5萬張，平均每千名老人養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到21.48張。在加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，居家養(yǎng)老的必要性被認(rèn)識(shí)，居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展被納入了政策的視野，2008年1月，由全國老齡委辦公室牽頭，十部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》。但是由于相關(guān)配套政策的欠缺，這一文件并未帶來居家養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展。

（四）2013開始的新的轉(zhuǎn)型時(shí)期。在上一階段以機(jī)構(gòu)為重心的發(fā)展過程中，出現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空置率居高不下，同時(shí)絕大多數(shù)居家養(yǎng)老的老年人，尤其是失能失智老年人卻沒有得到政策支持等問題。扭轉(zhuǎn)以機(jī)構(gòu)為重心的發(fā)展中出現(xiàn)的問題以及滿足老年人醫(yī)療需求等新要求成為這一時(shí)期的主要任務(wù)。于是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重心由重機(jī)構(gòu)向重服務(wù)轉(zhuǎn)變，由重機(jī)構(gòu)向重社區(qū)與居家轉(zhuǎn)變，向重醫(yī)療、康復(fù)等需求轉(zhuǎn)變。這一轉(zhuǎn)型以2013年9月的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》為標(biāo)志。之后幾年間陸續(xù)出臺(tái)的幾十個(gè)配套文件，為加快我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展提供了較好的政策環(huán)境。特別是2016年12月下發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》、2016年10月十部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于支持整合改造閑置社會(huì)資源發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的通知》、2017年1月十三部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)放管服改革的通知》等為我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展提供了政策支持。特別是《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》提出了“十三五”期間養(yǎng)老服務(wù)要實(shí)現(xiàn)政府運(yùn)營的養(yǎng)老床位占比不超過50%，護(hù)理型養(yǎng)老床位占比不低于30%的發(fā)展目標(biāo)，對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老未來的發(fā)展方向具有指導(dǎo)意義。關(guān)于解決老年人的醫(yī)療需求，2015年11月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》的通知，將解決老年人的醫(yī)療需求提上日程。2017年11月8日衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)康復(fù)醫(yī)療中心、護(hù)理中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》，提出“鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)，打通專業(yè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、臨床護(hù)理服務(wù)向社區(qū)和居家康復(fù)、護(hù)理延伸的‘最后一公里’”的發(fā)展目標(biāo)，使得老年人醫(yī)療需求的解決有了更好的途徑。

二、我國養(yǎng)老服務(wù)體系存在的主要問題及其原因

經(jīng)過以上幾個(gè)階段的發(fā)展，我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了初步的成效，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求得到了一定的保障，但因?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性要求與我國老齡化快速發(fā)展之間的矛盾，我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)還存在一些問題：

（一）不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定位不明確，養(yǎng)老服務(wù)供求錯(cuò)位?？傮w來看，我國養(yǎng)老服務(wù)供不應(yīng)求，矛盾比較突出。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能定位方面，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)“三無”老人、貧困老人基本養(yǎng)老服務(wù)的兜底作用不突出。各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更加傾向于對(duì)健康老人提供服務(wù)，對(duì)失能失智老人的服務(wù)供給不足。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)與服務(wù)提供方面，由于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)水平相對(duì)偏低，導(dǎo)致出現(xiàn)“一床難求”的現(xiàn)象。而眾多民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平相對(duì)較高，許多老年人難以承受。一些收入水平較高的老年人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的要求較高而不愿意入住普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的地理位置與規(guī)劃方面，很多地方因?yàn)橥恋?、房屋的限制，只能將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建在位置偏遠(yuǎn)的郊區(qū)，醫(yī)療等配套設(shè)施不完善，子女探望不方便，很多老年人和子女不愿意選擇這種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

（二）對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持政策落實(shí)不到位。主要體現(xiàn)在：一是土地劃撥政策落實(shí)難。相關(guān)文件要求強(qiáng)化養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地保障，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地劃撥，但是很難落實(shí)到位。二是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信貸支持政策難以落實(shí)。由于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是民非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的屬性和產(chǎn)權(quán)不清晰，加上投資回報(bào)率較低，融資渠道不通暢，融資困難較大。三是優(yōu)惠措施落實(shí)不到位。相關(guān)文件要求民間資本舉辦的各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或服務(wù)設(shè)施要與居民家庭用電、用水、用氣、用熱同價(jià)，由于實(shí)行階梯價(jià)格政策，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用量較大的情況下，優(yōu)惠力度明顯減弱。

（三）民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營能力與營利能力較弱。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營能力普遍較弱，缺乏足夠的資金、設(shè)施與人員投入，管理服務(wù)水平較低。一是工作人員相當(dāng)一部分是下崗職工和改行轉(zhuǎn)業(yè)人員、退休人員，整體年齡偏大、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)與能力不足。二是護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足。一個(gè)護(hù)理人員要照顧十多個(gè)老人，勞動(dòng)強(qiáng)度較大。由于收費(fèi)水平一般，人員工資與運(yùn)行成本較高，相當(dāng)一部分民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收不抵支，絕大多數(shù)處于虧損狀態(tài)或者勉強(qiáng)維持生存。由于機(jī)構(gòu)自身的“造血”功能較弱，過度依賴于政府政策與資金支持。

（四）社區(qū)與居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量與能力發(fā)育不足。具體體現(xiàn)在：一是由于消防、環(huán)保等因素制約，投資回報(bào)率低、市場(chǎng)參與的積極性不高等原因，社區(qū)與居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量不足，難以滿足居民的養(yǎng)老服務(wù)需求。二是新建小區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)不到位。三是缺少社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的規(guī)劃和具體的政策文件，對(duì)市場(chǎng)、社會(huì)主體參與社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)的激勵(lì)性不足。四是對(duì)社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政投入不足，絕大多數(shù)地方?jīng)]有納入財(cái)政預(yù)算。五是社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象不夠精準(zhǔn)，偏重于健康老人的服務(wù)，而忽視了失能失智、失獨(dú)、空巢、“三無”、貧困老人等特殊群體的服務(wù)需求。六是專業(yè)化、連鎖化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)的延伸不夠，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與社區(qū)、居家養(yǎng)老之間缺乏有效的對(duì)接與協(xié)作機(jī)制。

（五）機(jī)構(gòu)設(shè)立審批依舊互為前置，部門之間權(quán)責(zé)不一致。在實(shí)踐中，一些地方依舊體現(xiàn)審批前置的做法，規(guī)避部門風(fēng)險(xiǎn)，一般要求民政部門出具籌備許可書作為前置審批條件，一些地區(qū)存在籌辦者拿著籌備許可書非法集資的現(xiàn)象。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立和運(yùn)營過程中，民政部門需要承擔(dān)較大的責(zé)任，但并沒有賦予民政部門相應(yīng)的執(zhí)法權(quán)力，比如建筑安全、消防安全、食品安全、環(huán)境保護(hù)，這些事項(xiàng)的執(zhí)法權(quán)力在其他相關(guān)部門。部門之間的權(quán)責(zé)不一致，缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，在一定程度上制約了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。

（六）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重醫(yī)輕養(yǎng)，忽視了醫(yī)養(yǎng)資源與機(jī)制整合。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題包括：一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重心存在偏頗，重醫(yī)輕養(yǎng)，甚至“以‘醫(yī)’養(yǎng)‘養(yǎng)’”，忽視了醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)綜合功能的發(fā)揮。二是過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，忽視了醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)制整合和資源共享。三是存在資源浪費(fèi)和濫用的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致過度醫(yī)療行為的發(fā)生，惡意套取醫(yī)保資源和國家補(bǔ)貼。四是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)社區(qū)、家庭的延伸不夠。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要局限在機(jī)構(gòu)內(nèi)，而忽視了社區(qū)、居家養(yǎng)老中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。此外，一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)考慮成本高、收益低、難度大等因素，對(duì)失能失智老人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給不足。

（七）農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系更為滯后，農(nóng)民養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀堪憂。主要表現(xiàn)在：一是農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量不足，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，貼近農(nóng)村社區(qū)居民需求的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更少。二是農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施比較簡(jiǎn)陋，醫(yī)療設(shè)施、消防設(shè)施、安全設(shè)施、生活設(shè)施、服務(wù)設(shè)施因陋就簡(jiǎn)。三是農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)水平較低，缺少專業(yè)化的農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)人員。四是社會(huì)工作者、志愿者、公益性服務(wù)組織對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的參與不夠。

三、我國養(yǎng)老服務(wù)體系存在問題的原因分析

存在上述問題的原因是多方面的，主要包括以下幾個(gè)方面：

（一）政府在養(yǎng)老服務(wù)中的職責(zé)定位不清，作用存在偏差。在實(shí)踐中，政府的職能定位存在不同程度的越位、缺位和不到位問題。政府與市場(chǎng)、社會(huì)的關(guān)系沒有理順，政府管了一些不該管的事，比如對(duì)養(yǎng)老服務(wù)特別是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和管制過多，程序與手續(xù)繁瑣，服務(wù)卻不到位，在資金支持、宣傳引導(dǎo)、統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、法制建設(shè)、監(jiān)督管理、人才培養(yǎng)及其他保障措施等方面缺位。政府在基本養(yǎng)老服務(wù)中的兜底功能未能充分體現(xiàn)，“三無”人員、貧困老年人、失能失智老年人的服務(wù)供給不到位。政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)中市場(chǎng)和社會(huì)主體的培育與支持力度不足。此外，政府相關(guān)部門之間權(quán)責(zé)不匹配，缺乏有效的部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）財(cái)政投入不足，轉(zhuǎn)移支付機(jī)制不完善，投入方式不合理。財(cái)政對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，難以維持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本運(yùn)行需要，更難以提升管理服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量。尤其是中西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，用于養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方面的資金投入較少。沒有建立有效的基本養(yǎng)老服務(wù)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，中央和地方之間、不同層級(jí)地方政府之間在養(yǎng)老服務(wù)方面的投入責(zé)任如何劃分也不清晰?！丁笆濉眹依淆g事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》要求將政府用于社會(huì)福利事業(yè)的彩票公益金50%以上用于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，目前距離這一目標(biāo)還有較大距離。財(cái)政投入養(yǎng)老服務(wù)的方式不合理，在“?；?、兜底線”方面的支出不足，對(duì)于市場(chǎng)、社會(huì)的引導(dǎo)、培育和支持不夠。投入方式也存在問題，“補(bǔ)床頭”與“補(bǔ)磚頭”較多，而“補(bǔ)人頭”較少，不利于養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，也不利于養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升。

（三）養(yǎng)老服務(wù)政策的操作性和精準(zhǔn)性不夠，缺乏有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。養(yǎng)老服務(wù)政策條文過于簡(jiǎn)單，一般化、原則性、籠統(tǒng)性內(nèi)容較多，具體、具有操作性的內(nèi)容較少。缺少養(yǎng)老服務(wù)政策的配套實(shí)施方案，尤其是對(duì)一些綜合性的政策文件，缺乏與之配套的實(shí)施方案。政策的精準(zhǔn)性不夠，缺乏對(duì)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的分類指導(dǎo)，缺乏考慮對(duì)不同人群差異化養(yǎng)老服務(wù)需求的滿足。一些養(yǎng)老服務(wù)政策文件提出了保障措施和有關(guān)要求，但是并沒有將其納入考核體系中，缺乏強(qiáng)制力與約束力。政策出臺(tái)部門對(duì)政策實(shí)施的跟蹤檢查和監(jiān)督、評(píng)估不夠，政策實(shí)施的目標(biāo)和效果難以保障。缺乏養(yǎng)老服務(wù)政策實(shí)施效果的獎(jiǎng)懲機(jī)制，影響地方落實(shí)政策的積極性。

四、完善我國養(yǎng)老服務(wù)體系的對(duì)策建議

為了更好地促進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展，提出以下對(duì)策建議：

（一）明確不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定位，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的大眾化。需要明確公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公益性職能，強(qiáng)化公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在保障“三無”人員、貧困人口、失能失智老年人、特殊老人基本養(yǎng)老服務(wù)提供中的兜底作用。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分體現(xiàn)市場(chǎng)化導(dǎo)向，開展市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，提升營利能力與經(jīng)濟(jì)效益。避免民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)供給的同質(zhì)化、功能單一化，避免過于低端化與過于高端化，應(yīng)該根據(jù)不同老年人的需求和收入能力，提供大眾化、差異化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)。

（二）落實(shí)相關(guān)支持政策，加強(qiáng)對(duì)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的培育。政府在相關(guān)優(yōu)惠與支持政策方面要公平對(duì)待各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，在民非養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型的現(xiàn)實(shí)情況下，需要統(tǒng)籌考慮公辦、民非性、企業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持政策。進(jìn)一步明確和嚴(yán)格落實(shí)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的土地劃撥政策和稅收優(yōu)惠政策。對(duì)于水電等優(yōu)惠措施，建議完善階梯定價(jià)辦法，提高基礎(chǔ)定價(jià)的使用量，或者給予適當(dāng)?shù)恼a(bǔ)貼。在信貸支持方面，可以探索成立政府性信貸基金或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)培育基金，為民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供貸款支持。加強(qiáng)與商業(yè)銀行的合作，提供信用擔(dān)保與貸款貼息，拓寬民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的融資渠道。

（三）提升民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)能力與“造血”功能。在加強(qiáng)政府對(duì)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)全方位支持的同時(shí)，還需要增強(qiáng)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的“造血”功能，避免陷入長(zhǎng)期依賴政府的被動(dòng)發(fā)展局面。政府在支持民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的過程中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)生存運(yùn)營型投入與發(fā)展型投入并重，比如，可以支持民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)與人員培訓(xùn)，支持機(jī)構(gòu)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)和管理咨詢活動(dòng)，提升其管理服務(wù)能力。此外，需要培育民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的品牌，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)?；⑦B鎖化、專業(yè)化發(fā)展，拓展服務(wù)功能，完善營利模式，提升民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率與收益能力。

（四）完善社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)布局，提升服務(wù)精準(zhǔn)性。需要細(xì)化居家養(yǎng)老服務(wù)的支持政策，可以考慮從國務(wù)院層面出臺(tái)促進(jìn)社區(qū)和居家養(yǎng)老的一攬子具體政策措施。從人力、物力、財(cái)力、政策等方面加強(qiáng)投入，加大力度培育社區(qū)與居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格落實(shí)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)用地與設(shè)施建設(shè)的文件，完善社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)布局。提升社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)性，加強(qiáng)對(duì)高齡老人、失能失智失獨(dú)老人、空巢老人和貧困老人的養(yǎng)老服務(wù)供給。加強(qiáng)社區(qū)、居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)專業(yè)化、連鎖化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)的延伸。

五是在推進(jìn)機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)、養(yǎng)資源與機(jī)制的整合。需要建立醫(yī)、養(yǎng)一體化的體制機(jī)制，整合和綜合運(yùn)用醫(yī)養(yǎng)資源，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的能力和服務(wù)供給效率。需要在實(shí)踐探索的基礎(chǔ)上出臺(tái)促進(jìn)醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合的具體政策文件。糾正目前重醫(yī)輕養(yǎng)的做法，做到醫(yī)養(yǎng)并舉，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的深度融合。聚集醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)對(duì)象，以失能失智老人為主。加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管和財(cái)政投入績(jī)效評(píng)估，防止過度醫(yī)療行為和騙取醫(yī)保資金的行為。加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與社區(qū)、居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作與銜接，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向社區(qū)、家庭延伸。

（六）加大養(yǎng)老服務(wù)資金投入，建立轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，完善投入方式。進(jìn)一步加大各級(jí)政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政投入力度，將養(yǎng)老服務(wù)投入納入財(cái)政預(yù)算，增強(qiáng)財(cái)政支出的約束力。加強(qiáng)監(jiān)督檢查與信息公開，嚴(yán)格落實(shí)社會(huì)福利事業(yè)的彩票公益金50%以上用于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策規(guī)定。建立基本養(yǎng)老服務(wù)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，平衡地方財(cái)政支出壓力，加大中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)、農(nóng)村基本養(yǎng)老服務(wù)的轉(zhuǎn)移支付力度，支持中西部地區(qū)和農(nóng)村開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。明確財(cái)政投入的重點(diǎn)，聚焦于養(yǎng)老服務(wù)的薄弱方面，比如農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展、兜底性養(yǎng)老服務(wù)支出。完善財(cái)政投入方式，從“補(bǔ)供方”轉(zhuǎn)向“補(bǔ)需方”為主。

（七）出臺(tái)具體、分類指導(dǎo)的養(yǎng)老服務(wù)政策，建立激勵(lì)與約束機(jī)制。建議重新梳理、評(píng)估和完善現(xiàn)有的政策文件，對(duì)其中比較籠統(tǒng)、含糊的條款進(jìn)行細(xì)化，制定配套的政策實(shí)施辦法。準(zhǔn)確評(píng)估不同健康狀況、生活自理能力、收入水平老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，把握不同地區(qū)之間需求與能力的差異性，制定分類指導(dǎo)的政策條款，精準(zhǔn)施策。建立政策實(shí)施效果評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)政策實(shí)施情況的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)政策實(shí)施過程中的問題。將養(yǎng)老服務(wù)政策落實(shí)情況納入地方政府的考核體系中。中央層面建立養(yǎng)老服務(wù)政策實(shí)施的激勵(lì)與約束機(jī)制，將政策實(shí)施評(píng)估結(jié)果作為中央財(cái)政投入的重要依據(jù)。

（八）加強(qiáng)資金、設(shè)施和人員投入，全面推進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。充分發(fā)揮政府在農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的布局與服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，根據(jù)人口數(shù)量、地理分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度與區(qū)位優(yōu)勢(shì)，在縣域范圍內(nèi)建立若干區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心，輻射周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村莊。整合利用農(nóng)村公共服務(wù)體系建設(shè)資源在各村莊建立養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。需要加大政府財(cái)政投入，推進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，提高農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度與服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，通過多種措施鼓勵(lì)專業(yè)人才從事農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作，提升農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)能力。鼓勵(lì)品牌化的民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)向農(nóng)村延伸服務(wù)。

（作者單位：民政部政策研究中心）