時(shí)瑗

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇蘇州215006）

31例巨大顱咽管瘤切除術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床護(hù)理

時(shí)瑗

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇蘇州215006）

目的：探討顯微鏡下巨大顱咽管瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥及其護(hù)理。方法：回顧性分析我院2015年1月～2017年4月收治的31例巨大顱咽管瘤患者臨床資料。結(jié)果：31例患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥按發(fā)生頻率的高低依次有尿崩癥、水電解質(zhì)平衡紊亂、中樞性高熱及癲癇，通過合理制定并實(shí)施護(hù)理方案，患者并發(fā)癥均得到有效控制和緩解。結(jié)論：經(jīng)顱巨大顱咽管瘤術(shù)后可能各種并發(fā)癥，熟悉各并發(fā)癥的特點(diǎn)，給予針對性的、預(yù)防性的治療和護(hù)理，可有效提高臨床療效，改善患者預(yù)后。

巨大顱咽管瘤；術(shù)后并發(fā)癥；護(hù)理

顱咽管瘤為顱內(nèi)常見的良性腫瘤，一般為先天性，多位于鞍區(qū)，任何年齡均可發(fā)生。因腫瘤周圍有神經(jīng)、丘腦、垂體柄等結(jié)構(gòu)，術(shù)后常易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]。因此，術(shù)后給予精細(xì)、全面的護(hù)理，對預(yù)防和減輕并發(fā)癥顯得十分重要。本研究探討顯微鏡下巨大顱咽管瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥及其護(hù)理。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月～2017年4月收治的31例巨大顱咽管瘤患者臨床資料，其中男19例，女12例；年齡9～76歲，平均年齡（49.63±2.61）歲；腫瘤位置：鞍區(qū)25例，第三腦室6例。所有患者均于全麻下行顱咽管瘤切除術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組中頭痛80.6%、惡心嘔吐51.6%等顱高壓癥狀居首位，視力下降及視野缺損占第二位（74.2%），肥胖、皮膚干燥、第二性征發(fā)育遲緩、身材矮小等激素紊亂臨床表現(xiàn)居第三（45.2%），電解質(zhì)紊亂、淡漠、納差等癥狀占32.2%。見圖1。

圖1 各常見臨床癥狀發(fā)生率

1.3 患者臨床轉(zhuǎn)歸 31例患者中27例恢復(fù)后出院，4例死亡。術(shù)后并發(fā)癥：尿崩癥21例、水電解質(zhì)平衡紊亂18例、中樞性高熱6例、癲癇4例。見圖2。

圖2 術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率

2 并發(fā)癥護(hù)理和臨床觀察

患者術(shù)后按常規(guī)神經(jīng)外科?？谱o(hù)理之外，更重要的是針對顱咽管瘤特有的常見并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理及防治。本研究病例中，常見并發(fā)癥依次為：尿崩癥、水電解質(zhì)平衡紊亂、中樞性高熱、癲癇。以下進(jìn)行分別論述。

2.1 尿崩癥 尿崩癥是鞍區(qū)腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥。鞍區(qū)鄰近下丘腦，下丘腦為水鈉代謝調(diào)節(jié)中樞，腫瘤本身累及或手術(shù)造成三腦室前下部直接損傷之外，還有手術(shù)局部區(qū)域血流動力學(xué)改變所致的下丘腦功能的紊亂，最終導(dǎo)致尿崩癥狀。本組病例21例出現(xiàn)尿崩癥狀，占總病例數(shù)的67.7%。目前，認(rèn)為尿量＞250 ml/h或 24 h尿量＞4 000 ml，尿比重＜1.005，尿滲透壓＜200 mmol/L，應(yīng)視為尿崩癥[2]。術(shù)后應(yīng)該留意患者皮膚黏膜濕潤程度，患者是否有煩躁口渴、多飲、多尿，動態(tài)監(jiān)測患者尿量變化、尿液顏色及尿滲透壓[3]。當(dāng)1 h尿量＞250 ml且持續(xù)2 h，應(yīng)視為尿崩癥。相應(yīng)處理措施如下：（1）根據(jù)患者尿量適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，控制尿量在200 ml/h以內(nèi)，同時(shí)留意患者血容量是否不足及時(shí)糾正紊亂電解質(zhì)；（2）根據(jù)醫(yī)囑適度給予口服彌凝片或及時(shí)注射垂體后葉素；（3）鼓勵病患飲用富含電解質(zhì)的溫水，避免飲用純凈水，昏迷患者給予留置胃管；（4）嚴(yán)格記錄24 h出入量，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，做好會陰部及全身的皮膚護(hù)理。

2.2 水電解質(zhì)平衡紊亂 水電解質(zhì)平衡紊亂是巨大顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一，與視上核和室旁核損傷密切相關(guān)。本組病例共有18例患者術(shù)后出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，同時(shí)合并尿崩癥狀的患者14例，提示尿崩與水電解質(zhì)平衡紊亂是否密切相關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)高鈉血癥11例，最高血鈉為179 mmol/L。對血鈉在150～160 mmol/L的病患，應(yīng)限制鈉鹽攝入，低鹽飲食，靜脈輸液配置主要以葡萄糖溶液為介質(zhì)。血鈉值高于160 mmol/L時(shí)，限制鈉鹽攝入外，仍需每日飲用4～6次飲用蒸餾水，每次飲用量為150～200 ml。術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥7例，最低血鈉117 mmol/L。其中腦耗鹽綜合征者，補(bǔ)鈉同時(shí)仍需注意補(bǔ)充液體；抗利尿激素異常綜合征者，補(bǔ)鈉同時(shí)需控制水的攝入，適度補(bǔ)充膠體。同時(shí)控制補(bǔ)鈉速度，避免造成腦橋髓鞘溶解癥。

2.3 中樞性高熱 中樞性高熱可能與下丘腦前部體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)[4]。本組6例在術(shù)后1～3 d出現(xiàn)中樞性高熱，最高體溫達(dá)40.3℃，無低體溫病患。術(shù)后予以患者每小時(shí)一次體溫測量，嚴(yán)密觀測體溫動態(tài)變化，出現(xiàn)高熱（體溫＞39℃）及時(shí)告知醫(yī)師并予以處理。針對本組高熱病患均予以亞低溫療法，異丙嗪、氯丙嗪各50 mg加入0.9%氯化鈉50 ml微量泵泵入，2～10 ml/h，同時(shí)輔以冰毯機(jī)物理降溫[5]。亞低溫治療過程應(yīng)該注意：（1）降溫時(shí)先用藥后上冰毯機(jī)，復(fù)溫時(shí)先撤除冰毯機(jī)在停用藥，減少患者御寒反應(yīng)發(fā)生；（2）預(yù)防墜積性肺炎。亞低溫過程患者抵抗力下降，應(yīng)注意保持氣道通暢，常規(guī)霧化，定時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開，同時(shí)每小時(shí)翻身拍背。

2.4 癲癇 顱咽管瘤術(shù)后患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作可能與血鈉迅速下降密切相關(guān)，尤其在血鈉交替變化的病人，同時(shí)兒童圍手術(shù)期更易出現(xiàn)癲癇發(fā)作[6～7]。癲癇發(fā)作是危險(xiǎn)性較高的并發(fā)癥，既往經(jīng)驗(yàn)表明，癲癇發(fā)作時(shí)間越長，預(yù)后越差，同時(shí)癲癇加重腦缺氧，誘發(fā)術(shù)后腦水腫加重。本組術(shù)后癲癇發(fā)作4例，3例伴有水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后予以患者常規(guī)低流量吸氧，并丙戊酸鈉緩慢靜滴預(yù)防癲癇發(fā)作。一旦癲癇發(fā)作時(shí)，采取以下要點(diǎn)：（1）予以保持氣道通暢，解開衣領(lǐng)，壓舌板防止舌頭咬傷，同時(shí)加大氧流量，防止腦組織缺氧；（2）終止發(fā)作，遵循醫(yī)囑予以靜推或皮下注射安定，并靜脈泵維持，同時(shí)應(yīng)注意心電血氧監(jiān)護(hù)，注意患者氧飽和度情況。（3）減少額外刺激，保持室內(nèi)安靜，避免強(qiáng)光照射[8]。

3 討論

顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥處理較為復(fù)雜多變，巨大顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥處理更為繁重，給護(hù)理人員帶來極大挑戰(zhàn)。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前根據(jù)患者情況進(jìn)行全面評估，對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行充分預(yù)判。加強(qiáng)術(shù)后病情觀察能力，盡早處理術(shù)后尿崩癥、水電解質(zhì)平衡紊亂、中樞性高熱及癲癇，有望提高患者術(shù)后療效，改善預(yù)后。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.10.099

2017-09-07）