林燕　吳坤生　邱永軍　祝敏芳　李克

[摘要]目的 探討藥學(xué)干預(yù)對(duì)腫瘤患者丙氨酰谷氨酰胺的使用效果。方法 選取2016～2017年我院使用丙氨酰谷氨酰胺治療的904例腫瘤患者作為研究對(duì)象，2016年的662例住院腫瘤患者作為干預(yù)前組，2017年的藥學(xué)干預(yù)期間使用丙氨酰谷氨酰胺治療的242例住院腫瘤患者作為干預(yù)后組。收集干預(yù)前后的病例資料，比較干預(yù)前后臨床使用該藥的合理性情況。結(jié)果 干預(yù)后，丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)用于腫瘤患者腸外營養(yǎng)的平均使用療程短于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)后不合理用藥率明顯少于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)后，超適應(yīng)證用藥、配制濃度過高、用藥療程過長的不合理率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 對(duì)腫瘤患者丙氨酰谷氨酰胺的使用進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，使其臨床用藥規(guī)范合理，表明藥學(xué)干預(yù)是可行有效的。

[關(guān)鍵詞]藥學(xué)干預(yù)；丙氨酰谷氨酰胺；腫瘤患者；合理使用；腸外營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R151.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（c）-0079-04

Analysis of effect of pharmaceutical intervention on the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor

LIN Yan WU Kun-sheng QIU Yong-jun▲ ZHU Min-fang LI Ke

Department of Pharmacy，Shangrao People′s Hospital，Jiangxi Province，Shangrao 334000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of pharmaceutical intervention on the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor.Methods From 2016 to 2017，a total of 904 patients with tumor were treated with Alanyl-glutamine in our hospital were selected as the research objects.662 cases of hospitalized patients with tumor in 2016 were selected as before intervention group，242 patients with inpatient tumors treated with Alanyl-glutamine were treated as after intervention group in the course of the pharmaceutical intervention in 2017.The case data before and after the intervention were collected，and the rationality of the clinical use of Alanyl-glutamine before and after the intervention were compared.Results After intervention，the average treatment course of Alanyl-glutamine in patients with tumor was shorter than before intervention，and the difference was statistically significant （P<0.01）.After intervention，the rate of unreasonable drug use was significantly less than before intervention，and the difference was statistically significant （P<0.01）.After intervention，the unadjusted rate of medication beyond the indication，preparation of high-concentration medication and overlong course of medication treatment after the intervention were lower than before the intervention，and the differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Application of pharmaceutical intervention in the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor makes the clinical medication standard and reasonable，indicating that pharmaceutical intervention is feasible and effective.

[Key words]Pharmaceutical intervention；Alanyl-glutamine；Tumor patients；Rational use；Parenteral nutrition

丙氨酰谷氨酰胺主要成份為N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺，在患者體內(nèi)能夠快速分解為丙氨酸和谷氨酰胺，谷氨酰胺作為一種人體的必需氨基酸，參與體內(nèi)多種組織代謝，既可為氨基酸、蛋白質(zhì)和核酸的合成提供氮源，又能氧化釋放能量。其不僅具有改善氮平衡、促進(jìn)蛋白合成、維持消化道功能等治療作用，而且能調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能、補(bǔ)充營養(yǎng)[1]。腫瘤患者大多存在營養(yǎng)不良，因腫瘤細(xì)胞進(jìn)行性生長易降低機(jī)體的免疫功能，同時(shí)在治療過程中由于手術(shù)、放化療引起的創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)緩慢又加重了機(jī)體的營養(yǎng)不良，故丙氨酰谷氨酰胺廣泛應(yīng)用于腫瘤患者，成為腸外營養(yǎng)支持中的一類重要藥物，但目前丙氨酰谷氨酰胺的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)尚未有明確的規(guī)定，特別是針對(duì)腫瘤患者缺乏具體的應(yīng)用指南。而近年來國內(nèi)各醫(yī)院輔助藥品不合理用藥現(xiàn)象普遍，丙氨酰谷氨酰胺作為一種腸外營養(yǎng)藥物、腫瘤患者輔助藥品，同樣存在不合理用藥情況，并且其使用量始終在醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸外營養(yǎng)藥物中位列前位[2]。不合理用藥不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生率。本研究旨在探討藥學(xué)干預(yù)在規(guī)范腫瘤患者丙氨酰谷氨酰胺腸外營養(yǎng)的作用效果及意義，以期達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016～2017年我院使用丙氨酰谷氨酰胺治療的904例腫瘤患者作為研究對(duì)象，2016年在我院就診的年齡18～65歲使用丙氨酰谷氨酰胺治療的662例住院腫瘤患者作為干預(yù)前組，2017年的藥學(xué)干預(yù)期間使用丙氨酰谷氨酰胺治療的年齡18～65歲的242例住院腫瘤患者作為干預(yù)后組。干預(yù)前組患者男性327例，女性335例，平均年齡（53.16±8.65）歲。干預(yù)后組患者男性122例，女性120例，平均年齡（54.25±8.16）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1前期調(diào)查 從合理用藥系統(tǒng)中調(diào)閱2016年所有住院腫瘤患者的歸檔病歷，獲取腫瘤患者基本情況，包括年齡、體重、相關(guān)診斷、腎功能、消化道功能等；記錄丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)用情況，包括患者適應(yīng)癥、用藥療程、用法用量、配制濃度、溶媒使用、配伍情況等[3]，并對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，了解不合理用藥現(xiàn)狀。

1.2.2制定合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考丙氨酰谷氨酰胺說明書、《腫瘤營養(yǎng)治療通則》[4]、《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》[5]、《美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）危重患者營養(yǎng)治療指南》[6]及相關(guān)文獻(xiàn)[7-12]，制定針對(duì)腫瘤患者應(yīng)用的丙氨酰谷氨酰胺注射液合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

1.2.3干預(yù)措施 藥學(xué)干預(yù)從2017年1月開始，根據(jù)“丙氨酰谷氨酰胺注射液應(yīng)用于腫瘤患者的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”展開藥學(xué)干預(yù)。主要干預(yù)措施有：①丙氨酰谷氨酰胺專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)：每月根據(jù)合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，并組織專家進(jìn)行合理性評(píng)判，將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。根據(jù)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理用藥的病例進(jìn)行反饋及宣教。②醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核及溝通：藥房藥師在發(fā)藥時(shí)對(duì)丙氨酰谷氨酰胺醫(yī)囑進(jìn)行配伍等初步審核，同時(shí)臨床藥師參與醫(yī)療查房及科室會(huì)診，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，如針對(duì)無適應(yīng)證用藥、用藥療程過長及溶媒選擇不合理、用法用量不適宜及配伍禁忌等問題，主動(dòng)與腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行溝通，提出個(gè)體化營養(yǎng)治療方案的優(yōu)化建議。③建立靜脈配置室：建設(shè)靜脈配置室，引進(jìn)審方系統(tǒng)，對(duì)丙氨酰谷氨酰胺的用法用量、溶媒、配制濃度及配伍等加強(qiáng)用藥合理性的前置審核。④開展合理用藥授課：開展多層次的合理用藥授課，根據(jù)我院腫瘤科丙氨酰谷氨酰胺使用的現(xiàn)狀，針對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、藥師等各類人群，從藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥劑學(xué)、藥理學(xué)的特點(diǎn)對(duì)丙氨酰谷氨酰胺的適應(yīng)證、用藥療程、用法用量、配制濃度、溶媒、配伍情況等進(jìn)行合理用藥授課。⑤納入輔助用藥管理：借鑒抗菌藥物應(yīng)用分級(jí)管理規(guī)定，將丙氨酰谷氨酰胺列為輔助用藥Ⅲ類級(jí)別，在信息系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)生處方權(quán)限，只有副主任以上職稱醫(yī)師才有權(quán)限使用。⑥聯(lián)合干預(yù)：聯(lián)合醫(yī)務(wù)科采取行政干預(yù)，根據(jù)丙氨酰谷氨酰胺專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理用藥醫(yī)生進(jìn)行教育、誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰等手段。藥學(xué)干預(yù)后，通過查閱病歷，獲取與干預(yù)前相同的病歷信息，作為干預(yù)后的數(shù)據(jù)。通過對(duì)比分析兩組用藥合理性等評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化情況，評(píng)價(jià)藥學(xué)干預(yù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)用于腫瘤患者使用情況的比較

干預(yù)前丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)用于腫瘤患者腸外營養(yǎng)的平均使用療程為（7.51±7.69）d，藥學(xué)干預(yù)后為（5.21±5.89）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。

2.2干預(yù)前后腫瘤科丙氨酰谷氨酰胺使用情況及不合理情況的比較

藥學(xué)干預(yù)后，丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)用于腫瘤患者使用的不合理情況明顯少于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3干預(yù)前后丙氨酰谷氨酰胺不合理用藥情況的比較

藥學(xué)干預(yù)后，超適應(yīng)證用藥、配制濃度過高、用藥療程過長的不合理率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

3.1丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)用于腫瘤患者選藥適宜性

腫瘤患者營養(yǎng)支持方案應(yīng)根據(jù)患者病情而定，對(duì)于惡性腫瘤非終末期患者（預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月），因放化療引起的嚴(yán)重粘膜炎、放射性腸炎以及術(shù)后由于胃腸道功能受損或腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致5～10 d以上不能經(jīng)口攝食或者不能經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)需要量的，推薦給予丙氨酰谷氨酰胺等腸外營養(yǎng)治療，當(dāng)腫瘤患者的腸道功能一旦恢復(fù)時(shí)，應(yīng)停用腸外營養(yǎng)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食，腫瘤患者在術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更能有效地促進(jìn)腸功能恢復(fù)。對(duì)于沒有胃腸道功能障礙者，腸外營養(yǎng)沒有必要，甚至有害[13]。對(duì)于惡性腫瘤終末期患者（非治愈性，預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月），推薦少量食物及水來減少饑渴感，不建議使用丙氨酰谷氨酰胺等腸外營養(yǎng)。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)證，以避免不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2腫瘤患者使用丙氨酰谷氨酰胺合理性探討

3.2.1配制合理濃度的重要性 患者使用丙氨酰谷氨酰胺注射液進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴，偶有皮疹或靜脈炎等現(xiàn)象，此現(xiàn)象發(fā)生可能與配制濃度過高有關(guān)[14]。根據(jù)丙氨酰谷氨酰胺說明書“1體積的本品應(yīng)至少5體積的載體溶液混合，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過3.5%”，10 g的丙氨酰谷氨酰胺注射液為50 ml，按要求混合液應(yīng)為300 ml，而我院所使用的250 ml氨基酸注射液為玻璃瓶，無法容納300 ml的混合液，部分護(hù)士在配藥時(shí)會(huì)將氨基酸注射液抽出一部分再進(jìn)行混合，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大濃度極可能超過3.5%。通過對(duì)濃度的計(jì)算，混合液為286 ml時(shí)，本品濃度為3.49%<3.5%，藥師建議在配制10 g（50 ml）的丙氨酰谷氨酰胺時(shí)，為避免丙氨酰谷氨酰胺在混合液中濃度過高，所使用的混合液應(yīng)≥286 ml或使用一次性精密雙頭輸液器將丙氨酰谷氨酰與氨基酸注射液進(jìn)行混合并靜脈滴注。endprint

3.2.2溶媒配伍的穩(wěn)定性 根據(jù)說明書“本品不可直接輸注，應(yīng)與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注”，但臨床常使用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液為丙氨酰谷氨酰胺注射液的配制溶媒，混合后外觀性狀并未發(fā)生變化。有研究顯示[15-17]丙氨酰谷胺酰胺注射液與5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液配伍后檢查性狀、pH值、滲透壓、丙氨酰谷氨酰胺標(biāo)示含量、有關(guān)物質(zhì)及5-羥甲基糠醛等指標(biāo)在24 h內(nèi)未見明顯變化。通過對(duì)混合液的外觀性狀觀察及相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示丙氨酰谷氨酰胺與5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液在短時(shí)間內(nèi)具有配伍穩(wěn)定性。

3.2.3溶媒配伍的營養(yǎng)價(jià)值 用藥過程中不僅要考慮用藥安全性，同時(shí)還需要注意營養(yǎng)補(bǔ)充是否達(dá)到預(yù)期的作用效果。谷氨酰胺在人體內(nèi)可由谷氨酸、纈氨酸、異亮氨酸合成，在營養(yǎng)狀態(tài)不佳、疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)谷氨酰胺的需求量增加，這個(gè)時(shí)候谷氨酰胺就變成了條件必需氨基酸。與其他所有氨基酸一樣，谷氨酰胺體內(nèi)可在相關(guān)脫氫酶或轉(zhuǎn)氨酶的作用下轉(zhuǎn)化成相應(yīng)物質(zhì)失去期望的營養(yǎng)價(jià)值，腫瘤患者大多處在高分解代謝狀態(tài)，免疫功能也較為低下，對(duì)谷氨酰胺需求量增加，與其可配伍的氨基酸注射液混合使用可保護(hù)谷氨酰胺，減少其轉(zhuǎn)化成其他氨基酸形式[18]，更好地利用谷氨酰胺作為免疫型氨基酸所發(fā)揮的療效。丙氨酰谷氨酰胺注射液如與5%葡萄糖或0.9%氯化鈉配伍，會(huì)造成所補(bǔ)充的谷氨酰胺有相當(dāng)比例的非預(yù)期代謝而損失，且不能滿足患者機(jī)體對(duì)其他氨基酸需求。所以建議丙氨酰谷氨酰胺溶媒應(yīng)選擇氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液配伍更為適宜。下一步將從營養(yǎng)支持優(yōu)化方面，以丙氨酰谷氨酰胺配制溶媒的營養(yǎng)優(yōu)化進(jìn)行重點(diǎn)藥學(xué)干預(yù)，使丙氨酰谷氨酰胺發(fā)揮其最大的作用效果。

綜上所述，藥學(xué)干預(yù)后，丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)用于腫瘤患者的不合理用藥現(xiàn)象由34.29%降為19.42%，表明藥學(xué)干預(yù)在醫(yī)生用藥過程中起到了積極的作用。對(duì)丙氨酰谷氨酰胺的適應(yīng)證、用法用量、用藥療程、溶媒選擇、配制濃度、配伍禁忌等方面進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化營養(yǎng)支持方案，促進(jìn)合理用藥，不僅讓腫瘤患者得到最大的治療效果，降低不良事件的發(fā)生，而且還能降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2017-08-16 本文編輯：孟慶卿）endprint