張曉波

摘要：高血壓腦出血是一種常見的神經(jīng)外科危重癥，具有極高的致殘率和死亡率。其治療方法有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，各有優(yōu)缺點(diǎn)。但采用外科手術(shù)治療也必須以內(nèi)科保守治療為基礎(chǔ)進(jìn)行。本文綜述了高血壓腦出血內(nèi)科治療的現(xiàn)狀以及護(hù)理進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；內(nèi)科治療；護(hù)理現(xiàn)狀

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）21-0022-03

高血壓性腦出血是臨床上常見的危重病之一，具有極高的致殘率和致死率，它是高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，動(dòng)脈血管因血壓升高破裂而導(dǎo)致出血的病癥[1]。為了提高患者的生存質(zhì)量，降低其病死率和致殘率，醫(yī)務(wù)工作者不斷地對(duì)本病的治療和護(hù)理進(jìn)行探索，并取得了極大的進(jìn)展[2]。對(duì)于高血壓腦出血患者，當(dāng)期臨床上根據(jù)患者的出血部位和出血量，分別采用外科手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療，都取得了不錯(cuò)的臨床效果，通常情況下，對(duì)于患者出血量<30 ml時(shí)，會(huì)采用內(nèi)科保守治療[3]。雖然近年來關(guān)于外科手術(shù)治療的相關(guān)研究較多，但外科手術(shù)治療還是必須以內(nèi)科保守治療作為基礎(chǔ)。內(nèi)科治療的原則是給予患者有效地心理和生理治療，控制血壓、有效脫水、降低腦耗氧量，減輕腦水腫，以有利于腦部組織的恢復(fù)[4]。本文綜合各種文獻(xiàn)資料，綜述了高血壓性腦出血患者的內(nèi)科治療及護(hù)理現(xiàn)狀和進(jìn)展，以期對(duì)于臨床工作起到指導(dǎo)參考作用。

1高血壓性腦出血的內(nèi)科治療現(xiàn)狀

1.1藥物治療

1.1.1控制血壓 控制血壓對(duì)于高血壓腦出血患者來說，具有非常重要的作用。因較高和波動(dòng)過大的血壓很容易引發(fā)持續(xù)出血，而血壓過低、降壓過快則又會(huì)引起腦供血不足，使得腦部損害癥狀加重。因此應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況如年齡、病史等確定患者的血壓水平，通常對(duì)于血壓>180/105 mmHg的患者可選用降壓藥，如卡托普利、倍他樂克等，對(duì)于180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥[5]。

1.1.2控制水腫和顱內(nèi)壓 可通過20%甘露醇250 ml靜脈快速滴注，以消除水腫級(jí)降低顱內(nèi)壓，通常為4～6 h/次。應(yīng)用40～60 ml 速尿的50%葡萄糖注射液（含速尿20～40 mg）靜脈推注，可以加強(qiáng)脫水效果[6]。還可以應(yīng)用甘露醇、激素和速尿合用，效果更好。但應(yīng)注意脫水劑的正確使用，如甘露醇會(huì)引發(fā)腎中毒等不良反應(yīng)。通常情況下，對(duì)于老年患者應(yīng)控制0.25～0.79 g/kg，連續(xù)用藥時(shí)間不可超過7 d，青年患者可酌情增加[7]。再用脫水劑期間，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀元素、注意患者心腎功能以及電解質(zhì)和酸堿平衡。

1.2控制體溫

為保護(hù)腦細(xì)胞的機(jī)能，應(yīng)當(dāng)控制患者的體溫，以減輕腦水腫、降低腦耗氧量，通常主要有物理降溫和藥物降溫。其中物理降溫包括使用冰帽給予患者頭部低溫；在體表大血管處放置冰袋[8]；20%～50%的酒精擦浴或32～36 ℃溫水??；生理鹽水100 ml低壓保留灌腸[9]；適當(dāng)降低室內(nèi)溫度等。藥物降溫主要是指采用藥物的方法使患者的體溫及血液溫度降低，如中藥牛黃安宮丸、冬眠1號(hào)、阿司匹林加入冰水中灌腸等[10]。

2高血壓性腦出血的護(hù)理

2.1心理護(hù)理

高血壓腦出血患者一般病情都比較嚴(yán)重，需行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)控制病情。因此，患者容易出現(xiàn)各種不良的心理情緒，如緊張、恐懼、絕望、抑郁和焦慮等，而負(fù)面心理情緒又會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生不良的影響和反應(yīng)。故而護(hù)理人員需做好心理護(hù)理工作。護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地向患者及家屬講解疾病的發(fā)病原因、治療方法、治療意義和效果、注意事項(xiàng)，以使患者及家屬了解疾病、認(rèn)識(shí)疾病，從而能夠以更好的心理狀態(tài)去面對(duì)疾病，并且進(jìn)行積極的自我護(hù)理。同時(shí)可以適當(dāng)?shù)南蚧颊咧v述治療成功者的案例，以增強(qiáng)患者的治療信心。若患者意識(shí)不清或者心情煩躁，則需進(jìn)行適當(dāng)約束，避免在監(jiān)測(cè)過程中對(duì)中心靜脈壓導(dǎo)管予以牽拉與誤拔。積極主動(dòng)地與患者進(jìn)行交流溝通，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛之情，使患者的心理積極樂觀，從而增強(qiáng)患者的醫(yī)療依從性[11-12]。

2.2急性期的護(hù)理

2.2.1病情觀察 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，密切注意患者的意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)情況以預(yù)防患者腦出血癥狀加重的情況出現(xiàn)。使用脫水降顱壓藥物時(shí)，為防止低鉀血癥和腎功能受損，應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化。意識(shí)狀態(tài)對(duì)顱內(nèi)高壓、血壓升高、是否有再出血等情況的判斷很重要；瞳孔變化可初步判斷患者有無繼發(fā)別的部位的出血或進(jìn)一步出血的可能。

2.2.2體位 盡量減少搬動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，并保持適當(dāng)?shù)捏w位，將床頭抬高15°～30°以利靜脈回流，保持呼吸道通暢，減輕腦水腫，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入2 L/min，及時(shí)清理呼吸道分泌物[13]。

2.2.3檢測(cè)患者血清鈉及血氧飽和度 血鈉異常與出血部位、疾病的預(yù)后、血糖變化相關(guān)，于第1、3、7 d監(jiān)測(cè)重癥腦出血患者血清鈉，通過監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，若病情加重則血納會(huì)明顯升高。陳靈等發(fā)現(xiàn)[14]，對(duì)腦出血患者進(jìn)行連續(xù)脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)有實(shí)際臨床意義SPO2<90%時(shí)，患者的腦組織缺血缺氧，腦氧流量更低，加重腦損傷，加大氧流量，立即給患者吸痰，一般情況下，吸盡痰液，SPO2可恢復(fù)正常，如患者痰多，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，以保證呼吸道通暢。

2.3并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1腦水腫和腦疝 出血后并發(fā)的腦水腫和腦疝是威脅患者生命的病理性改變。顱內(nèi)血腫會(huì)在腦出血發(fā)病20～30 min后形成，并在6～7 h后水腫出現(xiàn)，12 h達(dá)到中度水腫，水腫的高發(fā)期是3～7 d。腦水腫對(duì)于腦組織會(huì)產(chǎn)生直接壓迫，這會(huì)引起腦疝，同時(shí)腦水腫還會(huì)影響腦脊液和顱內(nèi)血液循環(huán)，這會(huì)進(jìn)一步加重腦水腫，繼而加重腦疝的發(fā)生。內(nèi)科治療通常適用于出血量<30 ml的患者，給予心理和生理的治療后，可有效地控制血壓和水腫、降低腦耗氧量[15]。endprint

2.3.2肺部感染 由于患者絕對(duì)臥床，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減慢， 痰液易積聚，不能有效地排出痰液和分泌液，引發(fā)墜積性肺炎出現(xiàn)。因此，應(yīng)定時(shí)對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒，保持病房通風(fēng)透氣， 保持口腔清潔，定時(shí)為患者翻身拍背，及時(shí)清除呼吸道阻塞物，注意保持呼吸道通暢，加強(qiáng)無菌操作，定期對(duì)醫(yī)療械或用物進(jìn)行嚴(yán)格消毒，如濕化器、呼吸機(jī)管道、吸痰管等，避免或減少醫(yī)源性感染。

2.3.3上消化道出血 有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦血管病合并上消化道出血，占據(jù)該病14.6%～51.8%的器官損害發(fā)病率。護(hù)理時(shí)要注意觀察患者的胃液及嘔吐物顏色、大便性狀，并應(yīng)確定有無上消化道出血，可通過行大便潛血試驗(yàn)；對(duì)腦出血患者，為防止應(yīng)激性潰瘍的產(chǎn)生，應(yīng)及早應(yīng)用制酸藥胃黏膜保護(hù)劑。

2.3.4再出血 過早起床活動(dòng)、不良的情緒致焦慮、恐懼或激動(dòng)等會(huì)導(dǎo)致患者的血壓波動(dòng)過大，而引發(fā)再出血。腹壓增高如用力咳嗽、噴嚏以及過度用力，如用力大便等會(huì)引起顱內(nèi)壓增高?？赏ㄟ^觀察患者有無惡心、嘔吐，有無頭痛或頭痛加劇，有無意識(shí)障礙加重或煩躁不安等，護(hù)理過程中注意防范一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。

2.3.5腎衰竭 金福順[16]等研究結(jié)果顯示，在腦出血發(fā)病2～11 d后會(huì)發(fā)生急性腎衰竭。發(fā)生原因與老年人器官退行性改變、藥物應(yīng)用不當(dāng)、腦部病變嚴(yán)重程度有關(guān)。吳雪清等認(rèn)為，腦出血發(fā)生腎衰竭直接或間接影響腎功能，可能與急性腦出血引起神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。同時(shí)亦引起其他靶器官尤其心肺等靶器官的功能障礙，產(chǎn)生大量自由基，造成腎缺血缺氧損傷腎組織所致?？啥ㄆ诒O(jiān)測(cè)尿素氮、血肌酐、尿常規(guī)等。

2.4恢復(fù)期的護(hù)理

腦出血患者多有不同程度的神經(jīng)功能障礙，如偏癱或失語等，因此幫助患者進(jìn)行功能訓(xùn)練是恢復(fù)期護(hù)理的主要目的。當(dāng)前早期康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為應(yīng)該從在發(fā)病后開始進(jìn)行，這和以前的從恢復(fù)期進(jìn)行不同，相關(guān)研究認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練開始的早晚與康復(fù)效果直接有關(guān)?？祻?fù)期護(hù)理只要包括三個(gè)方面即心理，身體和社會(huì)，但在臨床實(shí)踐當(dāng)中，對(duì)于患者的功能恢復(fù)給予了足夠的重視，但關(guān)于心理和社會(huì)護(hù)理則關(guān)注度不足，甚至很多時(shí)候都會(huì)忽略。本文認(rèn)為在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)給予足夠的心理和社會(huì)支持，使患者能夠從被動(dòng)的康復(fù)鍛煉轉(zhuǎn)化為主動(dòng)的康復(fù)鍛煉，從而提高康復(fù)鍛煉的效果。一般第一步是鍛煉患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，這可以在患者神志清楚時(shí)即開始鍛煉。通過四步法進(jìn)行，即發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、頰肌、咽部內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)和吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。其中發(fā)音訓(xùn)練是從單字到多音詞、句、段漸進(jìn)；舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練是先行自我按摩舌肌和咀嚼肌，然后舌盡量向外伸，做伸舌運(yùn)動(dòng)，4 min/次，8～10次/d。頰肌、咽部內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)是囑患者做深呼吸、鼓腮、磕牙、咳嗽訓(xùn)練，以及吸吮動(dòng)作，5 min/次，3次/d。吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，使用蘸冰水的棉棒輕輕刺激咽后壁、軟腭、舌根，做空吞咽動(dòng)作。對(duì)失語患者，應(yīng)進(jìn)行語言訓(xùn)練，從單字、單詞發(fā)音，再到講短句、短語。對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙者，實(shí)施“三階段訓(xùn)練法”。主張綜合性康復(fù)加作業(yè)治療，正確地進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)等，遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性的訓(xùn)練原則，具體方法是：以預(yù)防和減輕肌肉攣縮，促進(jìn)血液循環(huán)，維持關(guān)節(jié)及韌帶活動(dòng)度按摩和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體，肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，一般先活動(dòng)大關(guān)節(jié)，再活動(dòng)小關(guān)節(jié)，幅度從小到大。應(yīng)鼓勵(lì)肌力在Ⅱ級(jí)以下患者自己活動(dòng)。弛緩性癱瘓肢體勿過度牽拉，痙攣性癱瘓肢體活動(dòng)要緩慢，以防肌肉和關(guān)節(jié)損傷。反復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，達(dá)到上肢可舉起，下肢可站立和行走。為提高生活處理能力，可指導(dǎo)患者用健肢體替代患肢的方法，如右側(cè)肢癱瘓時(shí)，可練習(xí)用左手吃飯、寫字、取物；穿衣時(shí)先穿患肢再穿健肢，脫衣時(shí)則相反。訓(xùn)練患者用一只手使用拐杖、穿脫鞋、襪、衣褲及習(xí)步車輔助步行等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，注意患者的情緒反應(yīng)，取得患者和其家屬的積極配合，使康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥、減輕患者痛苦、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、防止肌肉萎縮、最終恢復(fù)日常生活能力的目標(biāo)。

2.5出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者飲食低脂肪、低膽固醇、低鹽、高維生素和高纖維及清淡的飲食，食欲不佳者，多食新鮮蔬菜、水果，少食多餐，防便秘，定期檢査血壓，注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持長期服用降壓藥。血壓降至正常時(shí)，要咨詢醫(yī)生，不能擅自停藥。向患者和家屬宣傳髙血壓、腦出血的保健知識(shí)，防止肥胖，以防再次出現(xiàn)腦出血。

3結(jié)論

目前高血壓性腦出血的內(nèi)科治療和護(hù)理無明顯新的突破，建議今后在血壓的穩(wěn)定和止血技術(shù)及降低顱內(nèi)壓方面多做一些臨床觀察，找出新的有效的治療和護(hù)理措施，提高內(nèi)科治療和護(hù)理的水平，為降低高血壓腦出血的病死率和致殘率而努力。

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