鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院磁共振室 (河南 南陽 473009)

呂國義

膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎MRI表現(xiàn)與臨床病理特點的關(guān)系

鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院磁共振室 (河南 南陽 473009)

呂國義

目的探討膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(Pigmented villonodular synovitis,PVNS)核磁共振成像技術(shù)(MRI)影像學(xué)特征與病理特征之間的關(guān)系。方法回顧性分析2014年1月-2017年1月我院收治的21例經(jīng)手術(shù)病理或者關(guān)節(jié)鏡證實為PVNS患者的MRI影像學(xué)及病理學(xué)資料，分析PVNS MRI影像學(xué)特征與臨床病理特點之間的關(guān)系。結(jié)果21例PVNS中，彌漫型者17例，局限型者4例，PVNS病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜出現(xiàn)不規(guī)則彌漫或者結(jié)節(jié)狀增生，可見豐富血管及結(jié)節(jié)內(nèi)大量含鐵血黃素沉著，鄰近半月板或(和)骨侵蝕以及關(guān)節(jié)腔積液等；MRI影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者均可見不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)積液，其中彌漫型17例，關(guān)節(jié)滑膜呈現(xiàn)彌漫性結(jié)節(jié)樣增厚，T2WI呈現(xiàn)稍高信號，T1WI呈現(xiàn)低信號，增生結(jié)節(jié)內(nèi)可見小結(jié)節(jié)狀或者點狀T2WI呈現(xiàn)低信號，T1WI呈現(xiàn)等低信號；2例可見增生滑膜明顯強(qiáng)化，可見結(jié)節(jié)內(nèi)呈點片狀無強(qiáng)化區(qū)；15例可見髕骨下脂肪墊受侵，髕下脂肪墊呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)；8例可見膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨破壞；局限型4例，可見滑膜及腱鞘與團(tuán)狀軟組織信號關(guān)系密切，軟組織信號可見T1WI、T2WI呈點片狀低信號影。結(jié)論MRI技術(shù)可特征性反映PVNS病理基礎(chǔ)，在診斷PVNS方面具有較高的應(yīng)用價值。

膝關(guān)節(jié)；色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；核磁共振成像技術(shù)；病理特點

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(Pigmented villonodular synovitis,PVNS)是臨床上發(fā)生于滑膜的一種增生性病變[1]，有彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(Diffuse pigmented villonodular synovifis,DPVNS)和局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(Localized pigmented villonodular synovifis,LPVNS)兩種表現(xiàn)形式。PVNS發(fā)病原因不明，缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及體征，臨床借助常規(guī)CT、X射線等設(shè)備也難以做出準(zhǔn)確診斷。核磁共振成像技術(shù)(Magnetic resonance imaging,MRI)[2-3]以其具有對軟組織具有良好的分辨率，無創(chuàng)性、無電離輻射，且可以任意平面成像等優(yōu)點，現(xiàn)已成為臨床檢查PVNS首選方法[4]。本研究旨在回顧性分析21例PVNS患者M(jìn)RI影像學(xué)及臨床病理學(xué)資料，探討其典型MRI檢查征象及MRI的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月～2017年1月我院收治的21例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或者手術(shù)病理證實為PVNS患者，其中男性16例，女性5例，年齡17～63歲，平均年齡(42.75±4.56)歲，病程2～8年，平均病程(4.12±1.34)年，所有患者臨床均表現(xiàn)為患病關(guān)節(jié)腫脹、肢體活動后腫脹加重、關(guān)節(jié)僵硬以及活動受限等；所有患者均為膝關(guān)節(jié)單側(cè)發(fā)病，其中左膝關(guān)節(jié)發(fā)病者8例，右膝關(guān)節(jié)發(fā)病者13例；5例有外傷史，6例發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹物，3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)絞鎖，7例關(guān)節(jié)腔穿刺抽出淡黃色或血性液體；DPVNS者17例，LPVNS者4例。

7例患者行MRI平掃檢查，14例患者行MRI平掃加增強(qiáng)檢查，10例患者行關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)治療，11例患者行開放性滑膜切除術(shù)治療。

1.2 檢查方法所有患者均取仰臥位，患膝外旋15o，采用1.5 T M R I診斷掃描儀(Marconi eclipse，Philips)和3.0T MRI成像系統(tǒng)(Healthcare Ingenia,Philips)，結(jié)合膝關(guān)節(jié)線圈，進(jìn)行掃描診斷。掃描主要以冠狀面、橫軸面及矢狀面進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：質(zhì)子密度加權(quán)序列(Proton density weighted image,PDWI)：TR/TE=2240～2300ms/25～30ms；快速自旋回波序列(Fast spin echo sequence, FSE)T1WI：TR/TE=500～550ms/10～12ms，T2WI序列：TR/TE=310～320ms/10～12ms；層厚4～5mm，層距1.0～1.5mm，矩陣：256～384×192～224。14例行MRI平掃加增強(qiáng)檢查者，采用高壓靜脈團(tuán)注對比劑釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)后，行冠狀面、矢狀面及橫軸面T1WI：TR/TE=500～550ms/10～12ms增強(qiáng)掃描，對比劑劑量為0.2 mmL·kg-1。

所有患者經(jīng)手術(shù)治療后，手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 PVNS MRI表現(xiàn)21例PVNS中，彌漫型者17例，局限型者4例，均為膝關(guān)節(jié)單側(cè)發(fā)病。MRI檢查結(jié)果可見，患者關(guān)節(jié)滑膜表現(xiàn)為不同程度增生，明顯增厚形成腫塊及絨毛結(jié)節(jié)，與肉眼檢查及病理學(xué)檢查所見結(jié)果類似，腫塊呈現(xiàn)“海綿墊”樣，絨毛結(jié)節(jié)呈現(xiàn)“苔蘚”狀。T2WI呈等高信號，T1WI呈現(xiàn)等低信號，混雜一些結(jié)節(jié)狀及斑點狀的長T1及短T2低信號?？梢娫錾そM織沿著關(guān)節(jié)間隙發(fā)生浸潤，破壞關(guān)節(jié)軟骨面，4例可見關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)呈現(xiàn)明顯凹陷缺損，6例可見關(guān)節(jié)軟骨侵蝕變性，T1WI呈現(xiàn)低信號,T2WI呈等高信號。3例交叉韌帶受累，MRI表現(xiàn)為交叉韌帶呈現(xiàn)不規(guī)則的增厚及變形，7例關(guān)節(jié)節(jié)腔內(nèi)可見大量積液, MRI表現(xiàn)為長T1及長T2信號，1例累及半月板。見圖1-3。

17例彌漫型MRI檢查結(jié)果可見，關(guān)節(jié)腔內(nèi)呈現(xiàn)彌漫性滑膜增生，膝關(guān)節(jié)周圍髕下脂肪墊區(qū)、髕上囊、腘窩內(nèi)可見些多發(fā)的、大小不等的軟組織結(jié)節(jié)影。增生滑膜及結(jié)節(jié)可見掃描信號不均勻，T1WI呈現(xiàn)等信號，伴有囊腫形成者呈現(xiàn)T1WI低信號，T2WI呈現(xiàn)等或者低信號，炎性反應(yīng)及積液者表現(xiàn)為高信號；髕下脂肪墊區(qū)MRI表現(xiàn)為高信號，脂肪墊區(qū)有指狀壓跡、線條狀分隔、蟲蝕樣缺損，邊緣模糊毛糙，不整齊。脂肪抑制T2WI序列呈現(xiàn)明顯高信號。見圖4-5。

4例局灶型表現(xiàn)為股骨髁間呈現(xiàn)局限性的關(guān)節(jié)軟骨磨損，軟骨下骨可見T1WI呈現(xiàn)斑片狀低信號，T2WI序列呈現(xiàn)明顯高信號，關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)無明顯缺損；2例可見脛骨平臺軟骨、軟骨下骨質(zhì)、股骨內(nèi)外髁呈現(xiàn)不同程度破壞，MRI表現(xiàn)為邊界清晰的低信號區(qū)；2例可見不同程度的股骨內(nèi)外髁、脛骨平臺軟骨下，骨質(zhì)骨髓在抑制T2WI序列顯示為明顯的斑片狀高信號，呈水腫信號改變。

14例行MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示，增厚滑膜以及滑膜表面絨毛及結(jié)節(jié)呈現(xiàn)明顯信號強(qiáng)化，增厚滑膜呈現(xiàn)線樣以及羽毛樣信號強(qiáng)化，關(guān)節(jié)軟骨以及鄰近骨髓骨質(zhì)侵蝕破壞區(qū)域，亦可見信號強(qiáng)化。

2.2 PVNS手術(shù)及病理所見10例患者行關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)治療，11例患者行開放性滑膜切除術(shù)治療。術(shù)中可見膝關(guān)節(jié)滑膜均見不同程度水腫及增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見棕紅色或者黃色積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不滿大小不均一的棕黃色或者紅褐色絨毛結(jié)節(jié)，呈現(xiàn)葡萄串狀或者海綿狀，在髕上囊、前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊內(nèi)外壁、關(guān)節(jié)軟骨以及半月板周圍粘附。結(jié)節(jié)內(nèi)混雜有大小不均一包塊，剖開面呈現(xiàn)肉質(zhì)，可見鐵血黃素沉著。軟骨面粗糙增厚，關(guān)節(jié)邊緣呈現(xiàn)不同程度剝落、破壞。病變處與周圍關(guān)節(jié)軟組織分界模糊不清。

病理檢查可見關(guān)節(jié)滑膜呈廣泛絨毛狀增生或者肉芽腫結(jié)節(jié)狀增生，肉芽結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞及血管豐富，含大量鐵血黃素沉著及纖維基質(zhì)、脂質(zhì)、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、泡沫細(xì)胞以及大量吞噬細(xì)胞，滑膜間質(zhì)肥厚充血，組織細(xì)胞浸潤。見圖6-7。

3 討 論

PVNS是臨床上一種較為少見的類腫瘤樣良性關(guān)節(jié)增生性病變[5]，中青年為好發(fā)人群，30～40歲為該病發(fā)病高峰，男女發(fā)病情況無顯著差異，且半數(shù)以上患者有局部創(chuàng)傷史。PVNS多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)[6]，約占發(fā)病60～80%，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹，腫脹關(guān)節(jié)周圍可觸及局限性軟組織腫塊，關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙以及無發(fā)熱等全身癥狀。腫脹關(guān)節(jié)穿刺可見出血性或者黃色積液，內(nèi)含有大量的膽固醇。

PVNS大多被認(rèn)為是一種良性的增生性炎性病變，其病理基礎(chǔ)為滑膜表現(xiàn)為局限性或者彌漫性增生肥厚，增生滑膜組織中含有豐富毛細(xì)血管及大量巨噬細(xì)胞，大量巨噬細(xì)胞可吞噬含鐵血黃素，導(dǎo)致血供給出血增加，從而加劇增生。目前，PVNS發(fā)病原因尚未完全清楚，

其發(fā)病機(jī)制可能包括炎癥反應(yīng)、慢性創(chuàng)傷、腫瘤過程以及反復(fù)出血等[7]。大量研究已證實[8]，PVNS具有炎性及腫瘤性的雙重特性，當(dāng)關(guān)節(jié)滑膜僅有單純的絨毛樣增生時，PVNS可認(rèn)為是一種良性的炎癥病變，而當(dāng)關(guān)節(jié)滑膜增生伴有結(jié)節(jié)形成時，PVNS病變則由炎性病變轉(zhuǎn)為良性腫瘤過程。因此，臨床早期檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時應(yīng)給予高度重視。PVNS發(fā)病原因不明[9]，并且缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及體征，臨床借助常規(guī)CT、X射線等設(shè)備也難以做出準(zhǔn)確診斷。1983年國外學(xué)者[10]首次報道了MRI技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)疾病具有無創(chuàng)傷、無放射性、無疼痛且多切面等優(yōu)點。MRI對軟組織具有較高的分辨力，可清晰呈現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)部形態(tài)及信號特征，其多切面成像特點對于膝關(guān)節(jié)損傷可達(dá)到直視化效果，是臨床診斷膝關(guān)節(jié)損傷性疾病的重要手段。目前[11-12]，MRI技術(shù)具有無創(chuàng)傷、無輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)點，是PVNS較為理想的診斷方法。

本研究結(jié)果可見，PVNS患者以彌漫型居多，病理學(xué)變化主要以膝關(guān)節(jié)滑膜組織不均勻過度性增生，絨毛狀增生以及含鐵血黃素沉積為特征，MRI檢查可以很好的顯示關(guān)節(jié)內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)，PVNS含鐵血黃素沉積現(xiàn)象，病變范圍、病變處信號特征以及病變組織與周圍組織之間的關(guān)系。MRI技術(shù)軟組織分辨率良好，能夠清晰地顯示膝關(guān)節(jié)滑膜增生，在增生滑膜組織T1WI及T2WI呈現(xiàn)等信號并突向關(guān)節(jié)腔，可見含鐵血黃素沉著，T1WI及T2WI均呈現(xiàn)低信號是PVNS典型的MRI檢查表現(xiàn)，可為臨床診斷PVNS提供可靠證據(jù)。本研究所選受試者增生關(guān)節(jié)滑膜及結(jié)節(jié)顯示信號不均勻，T1WI及T2WI均呈現(xiàn)低信號，伴有囊腫形成者呈現(xiàn)T1WI低信號，T2WI呈現(xiàn)等或者低信號，炎性反應(yīng)及積液者表現(xiàn)為高信號，脂肪抑制T2WI序列呈現(xiàn)明顯高信號。由此可見，MRI可反映PVNS疾病發(fā)展不同階段的病理學(xué)變化，可為臨床診斷PVNS提供可靠的診斷依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，MRI具有良好軟組織分辨能力，可對PVNS患者實施多方位、多參數(shù)檢查，能夠清楚顯示病變組織結(jié)構(gòu)改變以及病灶內(nèi)組織成分的改變，在一定程度上能夠正確反映PVNS病理學(xué)特點，可為PVNS臨床診斷提供可靠依據(jù)。

圖1 膝關(guān)節(jié)彌漫型P V N。圖1 冠狀位T1W I；圖2 矢狀位T1W I；圖3 矢狀位T2WI；膝關(guān)節(jié)滑膜表現(xiàn)為不規(guī)則的廣泛彌漫型增厚，呈苔蘚狀，呈現(xiàn)明顯長T1短T2低信號。圖4-5 膝關(guān)節(jié)彌漫型PVNS矢狀位。圖4矢狀位T1WI；圖5矢狀位T2WI；髕上囊呈現(xiàn)明顯短T1長T2信號，膝關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚，呈現(xiàn)菜花樣絨毛結(jié)節(jié)，明顯長T1短T2信號。圖6-7 PVNS手術(shù)及病理所見。圖6 術(shù)中可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)棕紅色積液；圖7 鏡下觀察可見，滑膜內(nèi)廣泛絨毛及結(jié)節(jié)狀增生內(nèi)含有豐富的血管及含鐵血黃素。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Relationship between MRI Findings and Clinical Pathological Features of Pigmented Villonodular Synovitis of the Knee Joint

LV Guo-yi． Department of Magnetic Resonance, Nanyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Nanyang 473009, Henan Province, China

ObjectiveTo investigate the relationship between MRI findings and clinical pathological features of pigmented villonodular synovitis of the knee． MethodsMRI and pathological data of 21 patients with PVNS in our hospital from 2014 to 2017 in January were retrospectively analyzed, and the relationship between MRI features and clinical pathological features was analyzed．ResultsAmong 21 cases of PVNS, there were diffuse type in 17 cases, and localized type in 4 cases． The pathological features of PVNS showed irregular diffuse or nodular hyperplasia of the synovial membrane, which could be seen in the presence of a large number of blood vessels and nodules containing a large number of blood stasis, adjacent meniscus or (and) bone erosion and joint effusion． MRI imaging:all patients showed different degrees of intra-articular effusion, 17 cases of diffuse type,and synovium showed diffuse nodular thickening． T2WI showed slightly higher signal,T1WI showed low signal, hyperplasia nodules showed nodular or punctate T2WI showed low signal, T1WI showed low signal． 2 cases showed obvious enhancement of synovial hyperplasia, and visible nodules showed patchy no enhancement area． 15 cases of patella fat pad invasion, the infrapatellar fat pad showed irregular morphology． 8 cases of knee joint articular cartilage damage． 4 cases of localized type, visible synovium and tendon sheath and nodular soft tissue signals were closely related soft tissue, and T1WI and T2WI showed visible signs of patchy low signal intensity． ConclusionMRI can reflect the pathological basis of PVNS, and it has high application value in the diagnosis of PVNS．

Knee Joint; Pigmented Villonodular Synovitis; Magnetic Resonance Imaging; Pathological Features

R445.2；R684.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.040

呂國義

2017-09-26