廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院放射科 (廣東 佛山 528303)

潘壬清 曾紅輝 鄧周強(qiáng) 張 浩 李金茂 謝振文

結(jié)腸憩室炎多層螺旋CT診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值＊

廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院放射科 (廣東 佛山 528303)

潘壬清 曾紅輝 鄧周強(qiáng) 張 浩 李金茂 謝振文

目的 探討多層螺旋CT對(duì)結(jié)腸憩室炎的診斷價(jià)值。方法 對(duì)53例經(jīng)內(nèi)鏡、手術(shù)證實(shí)為結(jié)腸憩室炎患者的術(shù)前全腹多層螺旋CT征象進(jìn)行回顧性分析，并以內(nèi)鏡、手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)CT診斷的準(zhǔn)確性，并對(duì)評(píng)估失誤病例進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果 53例患者中，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室53例，憩室壁增厚50例，鄰近結(jié)腸壁增厚48例，結(jié)腸周?chē)仔愿淖?3例，腸袢間或腸系膜周?chē)e液10例，腹腔游離氣體5例，腹腔膿腫3例，腸梗阻2例，多層螺旋CT診斷的準(zhǔn)確率為94.3%。結(jié)論 多層螺旋CT螺旋能準(zhǔn)確地診斷結(jié)腸憩室炎，對(duì)臨床治療方案的選擇有重要的臨床價(jià)值。

結(jié)腸憩室炎；診斷；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

結(jié)腸憩室炎是胃腸道常見(jiàn)的急腹癥之一，其臨床癥狀、體征常缺乏特異性，臨床診斷困難，而能否及時(shí)正確診斷對(duì)患者治療效果、預(yù)后有重大影響。多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，顯著提高了結(jié)腸憩室炎診斷的正確率。本研究分析了53例經(jīng)內(nèi)鏡、手術(shù)病理證實(shí)且術(shù)前行全腹CT檢查的結(jié)腸憩室炎患者的臨床資料，旨在提高結(jié)腸憩室炎診斷的正確率，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料2014年1月～2017年1月期間在本院就診53例并經(jīng)內(nèi)鏡、手術(shù)病理證實(shí)且行全腹CT檢查的結(jié)腸憩室炎患者，其中，男性36例，女17例，年齡(17～88)歲，平均58.3歲。主要臨床癥狀包括：不同程度腹痛53例，伴發(fā)熱15例，腹瀉5，便秘6例，便血2例，腸梗阻2例。體查：右下腹部壓痛及反跳痛25例，左下腹部壓痛及反跳痛13例，局限性壓痛8例。闌尾切除術(shù)后5例，胃大切術(shù)后1例。

1.2 掃描方法病例均行全腹部MSCT掃描，采用Siemens SOMATOM Emotion 16層螺旋CT機(jī)。CT掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。32例直接CT平掃，21例在CT平掃基礎(chǔ)上再加作了全腹部雙期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)為電壓130kV，管電流150～220mA，準(zhǔn)直器16.0mm×1.2mm，單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6s，螺距0.9，重建層厚1.5～3.0mm。CT增強(qiáng)對(duì)比劑采用非離子型造影劑(碘普羅胺，300mgI/100mL)80～90mL，經(jīng)前臂淺靜脈高壓團(tuán)注，流速為3.5mL/s，采用肝門(mén)區(qū)主動(dòng)脈CT閾值觸發(fā)技術(shù)，CT閾值設(shè)為120Hu，動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間25～30s，門(mén)脈期掃描延遲時(shí)間50～70s。

1.3 圖像后處理及分析圖像后處理方法：CT掃描后，橫斷面圖像自動(dòng)重建層厚3mm、層距3mm；將影像的原始數(shù)據(jù)以層厚1.5mm、層距0.7mm進(jìn)行重建，并將重建后的所有影像資料傳至Siemens syngo CT工作站進(jìn)行MPR重建。由兩位主治以上從事影像多年的診斷醫(yī)生分別對(duì)單純的橫斷面圖像；橫斷面圖像輔以MPR后處理圖像進(jìn)行雙盲法分析診斷。分析的內(nèi)容包括：(1)結(jié)腸有無(wú)憩室，記錄憩室發(fā)生的部位、大小、數(shù)目、密度及憩室壁厚度；(2)有無(wú)憩室炎，主要征象包括憩室壁及鄰近結(jié)腸管壁增厚、強(qiáng)化，結(jié)腸周?chē)狙装Y；(3)有無(wú)憩室炎并發(fā)癥，主要包括憩室穿孔、腹腔積液、膿腫、腸梗阻、門(mén)靜脈炎及瘺管形成等[1]；(4)排除其他急腹癥。

2 結(jié) 果

本組53例中，結(jié)腸憩室53例，CT表現(xiàn)為突出結(jié)腸壁的囊袋狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充氣、積液、高密度糞石；憩室發(fā)生在盲腸及升結(jié)腸30例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸18例，全段結(jié)腸累及3例；直徑為2～19mm不等；憩室單發(fā)10例，多發(fā)43例，其中10枚以上16例；憩室壁有增厚50例，21例增厚憩室壁明顯強(qiáng)化(圖1)。48例均有結(jié)腸腸壁不同程度增厚，邊緣模糊(圖2)，21例增厚結(jié)腸壁明顯強(qiáng)化，其中結(jié)腸壁輕微增厚10例，腸壁厚度＞3mm的25例，腸壁厚度＞5mm的10例，3例呈腫塊狀；周?chē)狙装Y53例；腸袢間或腸系膜周?chē)e液12例；腹腔游離氣體5例(圖3)；腹腔膿腫3例(圖4-5)；腸梗阻2例。

53例中，32例經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)證實(shí)，21手術(shù)病理治療證實(shí)。CT正確診斷50例，診斷準(zhǔn)確率為94.3%。誤診3例，均為CT平掃患者，其中2例誤診為急性闌尾炎，誤診原因：2例盲腸壁增厚，周?chē)装Y明顯，闌尾顯示不清，憩室小沒(méi)有發(fā)現(xiàn)；1例誤診為乙狀結(jié)腸癌，誤診原因乙狀結(jié)腸局限性增厚，呈腫塊狀，周?chē)装Y滲出明顯，掩蓋了充滿液體的憩室。

3 討 論

結(jié)腸憩室炎是結(jié)腸憩室最常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常由于糞便、氣體等內(nèi)容物進(jìn)入口小腔大的憩室內(nèi)排出不暢引起感染所致，10%～20%結(jié)腸憩室病變的人群均可發(fā)展成憩室炎[2]。隨著我國(guó)人口老年化和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸憩室炎發(fā)病率有增高趨勢(shì)。結(jié)腸憩室炎臨床癥狀常缺乏特異性,臨床診斷困難，結(jié)腸憩室炎病情發(fā)展快，容易并發(fā)出血、穿孔、膿腫形成、靜脈炎、瘺管或腸梗阻等并發(fā)癥，需要快速診斷及早期醫(yī)療干預(yù)。鋇灌腸雖然對(duì)結(jié)腸憩室診斷的準(zhǔn)確性較高，但不能顯示腸腔外的情況，對(duì)憩室炎及其并發(fā)癥的診斷準(zhǔn)確性低。CT診斷憩室炎有更高準(zhǔn)確性、敏感性，已經(jīng)代替鋇灌腸作為首選檢查方法。尤其近年來(lái)采用的MSCT掃描速度更快，可有效避免呼吸及胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生的偽影，超薄層掃描提高了圖像空間分辨力，豐富的圖像后處理，使圖像更直觀更形象[3]，從而使MSCT在結(jié)腸憩室炎診斷上發(fā)揮了更重要作用，可以清楚顯示結(jié)腸憩室、憩室炎及其并發(fā)癥表現(xiàn)，能較全面準(zhǔn)確地顯示憩室炎及其并發(fā)癥的病變部位、范圍和程度，從而指導(dǎo)臨床是采取保守治療還是手術(shù)治療。

腹部CT檢查能發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室和病變段結(jié)腸腸壁水腫、增厚，結(jié)腸周?chē)装Y滲出、膿腫以及穿孔所致結(jié)腸周?chē)挠坞x氣體影，可作為結(jié)腸憩室炎早期診斷的依據(jù)[4]。Retert等[5]研究表明：CT對(duì)急性憩室炎診斷的靈敏度和特異度均為100%,是急性憩室炎唯一的既安全又準(zhǔn)確的診斷方式。結(jié)腸憩室MSCT表現(xiàn)為結(jié)腸壁外大小不等圓形囊袋狀影，輪廓光滑，多數(shù)為多發(fā)，少數(shù)為單發(fā)，本組發(fā)現(xiàn)53例結(jié)腸憩室，其中多發(fā)43例，憩室單發(fā)10例；各段結(jié)腸均可發(fā)病，本組多見(jiàn)于盲腸升結(jié)腸，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[6]。憩室密度根據(jù)內(nèi)容物不同有多種表現(xiàn)，只含氣體或液體時(shí)呈含氣或含液囊袋影，若其內(nèi)混有糞石時(shí)，則呈有環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，口服陽(yáng)性造影劑的患者大多數(shù)可見(jiàn)高密度造影劑進(jìn)入囊內(nèi)。結(jié)腸憩室通常較小、壁菲薄，直徑為2～19mm不等。合并炎癥者憩室壁增厚、強(qiáng)化明顯，邊緣模糊，或伴周?chē)Y(jié)腸壁腫脹增厚、強(qiáng)化明顯，周?chē)久芏仍龈?、模糊。本組53例發(fā)現(xiàn)典型憩室，50例伴有憩室壁增厚，48例伴有不同程度結(jié)腸壁增厚，21例增厚的憩室壁和結(jié)腸壁均強(qiáng)化明顯。憩室壁增厚、強(qiáng)化為憩室炎的特異性征象[7]，而結(jié)腸壁增厚、強(qiáng)化對(duì)診斷結(jié)腸憩室炎無(wú)特異性，可以由特發(fā)性和感染性結(jié)腸炎引起，根據(jù)病史和CT表現(xiàn)可以鑒別；盲腸憩室炎需要與急性闌尾炎相鑒別，闌尾炎CT的直接征象是闌尾形態(tài)的異常，表現(xiàn)為闌尾外徑腫大增粗和闌尾壁的增厚[8]。憩室炎化膿后可導(dǎo)致憩室穿孔，小穿孔常引起腸壁及周?chē)窒扌匝装Y或包塊，表現(xiàn)為局部結(jié)腸壁腫脹、增厚，周?chē)久芏仍龈?，呈索條狀、斑片狀影；大穿孔可導(dǎo)致腸內(nèi)容物漏出腸腔外，引起彌漫性腹膜炎、腹腔積液或膿腫形成、腹腔及腹膜后游離氣體，結(jié)腸外脂肪間隙密度根據(jù)不同漏出物有多種表現(xiàn)，只漏出腸液或氣體時(shí)表現(xiàn)為腹腔腸系膜間、腸管周?chē)透鼓ず蟛灰?guī)則液性低密度影或游離氣體影，若漏出糞塊時(shí)表現(xiàn)為腸管周?chē)霈F(xiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，若同時(shí)含有液體、氣體、糞塊時(shí)則呈氣液-氣體-糞塊混雜密度影，表現(xiàn)為蜂窩狀或網(wǎng)織狀囊袋影，本組5例合并穿孔，均發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體影，有時(shí)需要注意的是腹腔游離氣體影與含氣的憩室鑒別；有糞塊漏出時(shí)還需要與結(jié)腸癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別，結(jié)腸癌病變范圍較局限，腸壁不規(guī)則增厚伴淋巴結(jié)增大，增強(qiáng)掃描增厚的腸壁和腫大淋巴結(jié)均有強(qiáng)化，糞塊影無(wú)強(qiáng)化，可以鑒別；合并膿腫形成時(shí)表現(xiàn)為腹腔內(nèi)厚壁囊樣腫塊，呈靶環(huán)樣強(qiáng)化，本組出現(xiàn)3例，還可以與周?chē)c管粘連，鄰近筋膜增厚呈條索狀；膿腫治療不當(dāng)可以出現(xiàn)自發(fā)引流進(jìn)入鄰近器官形成內(nèi)瘺，本組病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)；憩室炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，則形成慢性憩室炎，引起腸壁水腫、增厚，纖維化，并與周?chē)M織粘連，導(dǎo)致便秘或腸梗阻出現(xiàn)，本組出現(xiàn)便秘6例，腸梗阻2例；結(jié)腸憩室炎癥刺激，還可以引起出血，對(duì)于結(jié)腸憩室出血，CT發(fā)現(xiàn)困難，本組出現(xiàn)便血2例，后經(jīng)腸鏡證實(shí)。本組根據(jù)MSCT表現(xiàn)，53例中CT診斷準(zhǔn)確50例，診斷準(zhǔn)確率為94.3%，由此得出結(jié)腸憩室炎MSCT表現(xiàn)有一定特征性，可以顯示結(jié)腸憩室炎及并發(fā)癥發(fā)展變化的病理改變，是診斷結(jié)腸憩室炎最靈敏和最特異的成像手段。

圖1 箭頭所示升結(jié)腸憩室腔壁增厚，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。圖2冠狀面 箭頭所示，升結(jié)腸壁腫脹，內(nèi)側(cè)壁一高密度糞石嵌頓伴其周?chē)鼓っ芏仍龈?、模糊。圖3箭頭所示 乙狀結(jié)腸憩室穿孔，可見(jiàn)腹腔少量游離氣泡并周?chē)鼓っ芏仍龈?。圖4-5 同一患者的橫斷面CT平掃與增強(qiáng)，箭頭所示升結(jié)腸多個(gè)小憩室并前緣局部腹膜密度增高呈團(tuán)片狀，增強(qiáng)后見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化影，為腹腔膿腫。

總之，MSCT結(jié)合多平面重建、薄層圖像以及增強(qiáng)掃描可提高結(jié)腸憩室炎及并發(fā)癥診斷的準(zhǔn)確性，直觀的顯示病變的部位、范圍和程度，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯:謝婷婷)

Clinical Application Value of MSCT in Diagnosing Colonic Diverticulitis*

PAN Ren-qing, ZENG Hong-hui, DENG Zhou-Qiang, et al．, Department of Radiology, Xin Rongqi Hospital, Foshan 528303, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of the multi-slice CT(MSCT)in colonic diverticulitis．MethodsWhole abdominal MSCT scanning was performed in 53 cases of colonic diverticulitis that were confirmed by endoscope or operation．The CT signs were retrospectively analyzed and were evaluated in accordance with clinical or operative pathologic results． ResultsOf the 53 cases, colonic diverticula(n=53),diverticula wall thickening(n=50), localized colonic bowel wall thickening(n=48), pericolonic inflammatory evidence(n=53), surrounding bowel and mesenteric fluid(n=10),intraperitoneal or retroperitoneal free air(n=5), pericolic abscess(n=3), intestinal obstruction(n=2)．The diagnostic compatibility rate of MSCT was 94．3%．ConclusionMSCT is very useful in the diagnosis of colonic diverticulitis, and has important clinical value for the choice of clinical treatment plan．

Colonic Diverticulitis; Diagnosis; Tomography, X-ray Computed

R656.9

A

佛山市順德區(qū)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（立項(xiàng)編號(hào)：2015B030）

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.032

潘壬清

2017-