李麗萌+陳彥青+吳曉丹+廖燕凌+邱良誠

[摘要] 目的 評價右美托咪定對全麻老年患者術(shù)后血漿1-抗糜蛋白酶表達的影響。方法 方便選取擇期全麻患者60例（福建省立醫(yī)院，2015年2月—2017年2月），ASA分級II或III級，年齡65～79歲，體重45～72 kg，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為兩組（n=30）：右美托咪定組（D組）和對照組（C組）。D組麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定負荷量0.5 g/kg，輸注時間15 min，然后以0.5 g/（kg·h） 的速率靜脈輸注至術(shù)畢，C組予等容量生理鹽水輸注。分別于術(shù)前1 d（T0）和手術(shù)結(jié)束后1 d（T1）、3 d（T2）、7 d（T3）時采血檢測1-抗糜蛋白酶濃度，并于上述時點采用簡易智能量表（MMSE）對患者進行認知功能測試，記錄POCD的發(fā)生情況。結(jié)果 D組POCD發(fā)生率為4例（14%），明顯低于C組的9例（33%）（P<0.05）； T1～3時，兩組POCD患者血漿α1-ACT 濃度[D組（T1（477±47）μg/mL，T2（356±29）μg/mL，T3（317±27）μg/mL；C組T1（601±57）μg/mL，T2 （473±42）μg/mL，T3（360±29）μg/mL明顯高于相應組非POCD患者[D組T1（286±39）μg/mL，T2（230±38）μg/mL，T3（236±41）μg/mL；C組T1（537±41）μg/mL，T2（386±54）μg/mL，T3（229±33）μg/mL（P<0.05），同時D組POCD患者血漿α1-ACT濃度[D組T1（477±47）μg/mL，T2（356±29）μg/mL，T3（317±27）μg/mL]較C組POCD患者[C組T1 （601±57）μg/mL，T2 （473±42）μg/mL，T3 （360±29）μg/mL]明顯降低（P <0.05）。 結(jié)論 右美托咪定可以抑制全麻老年患者術(shù)后血漿1-抗糜蛋白酶的過度表達。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；老年患者；認知功能；1-抗糜蛋白酶

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（c）-0016-04

Effect of Dexmedetomidine on the Postoperative Expression of Plasma 1- Antichymotrypsin in Senile Patients with General Anesthesia

LI Li-meng1， CHEN Yan-qing1， WU Xiao-dan1， LIAO Yan-ling1， QIU Liang-cheng1，2

1. Anesthesia Teaching and Research Room， Provincial Clinical College of Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China；2.Department of Anesthesia， Fujian Provincial Jinshan Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350028 China

[Abstract] Objective To evaluation the effect of dexmedetomidine on the postoperative expression of plasma 1- antichymotrypsin in senile patients with general anesthesia. Methods 60 cases of general anesthesia patients in the Fujian Provincial Hospital from February 2015 to February 2017 whose ASA classification was II or III and whose age was 65～79 years old and whose weight was 45～72 kg were convenient selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the dexmedetomidine group （group D） adopted the venous infusion of dexmedetomidine load capacity of 0.5g/kg， and the infusion time was 15min at a rate of 0.5 g/（kg·h） to the end of operation， while the control group （group C） adopted the infusion of capacity of normal saline gavage， and the concentration of plasma 1- antichymotrypsin was tested by blood collection before operation 1 d （T0） and at the end of operation 1 d（T1）， 3 d（T2）， 7 d（T3）， and the cognitive function of patients was tested by the MMSE at the above time points and the occurrence of POCD was recorded. Results The incidence rate of POCD in the group D was obviously lower than that in the group C， （14% vs 33%， 4 cases vs 9 cases）（P<0.05）， and the plasmaα1-ACT concentration of POCD patients were obviously higher than those of non-POCD patients，[the group D T1 （477±47）μg/mL，T2（356±29）μg/mL， T3（317±27）μg/mL； the group C T1（601±57）μg/mL，T2（473±42）μg/mL， T3（360±29）μg/mL] vs [the group D T1（286±39）μg/mL，T2（230±38）μg/mL，T3（236±41）μg/mL， the group C T1（537±41）μg/mL，T2（386±54）μg/mL，T3（229±33）μg/mL]（P<0.05）， at the same time， the plasma α1-ACT concentration of POCD patients in the group D obviously decreased compared with that in the group C，[the group D T1 （477±47）μg/mL，T2（356±29）μg/mL， T3 （317±27）μg/mL vs the group C T1（601±57），T2（473±42）μg/mL， T3（360±29）μg/mL]（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can inhibit the over-expression of plasma 1- antichymotrypsin in senile patients with general anesthesia.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Senile patients； Cognitive function； 1- antichymotrypsin

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)并發(fā)癥。研究表明[1]，老年患者全麻術(shù)后認知功能障礙與中樞β-淀粉樣蛋白（amyloid-βprotein，Aβ）表達增加及Tau 蛋白高度磷酸化密切相關(guān)。1-抗糜蛋白酶（aiphal-antichymotrypsin，ACT）作為一種伴侶蛋白，既增加中樞Aβ蛋白的毒性作用，又加速Tau蛋白的磷酸化， 加快神經(jīng)細胞凋亡，損害認知功能。Nielsen等[2]研究發(fā)現(xiàn)，α1-ACT在老年癡呆患者腦脊液和血漿中含量是水平增加的。同時研究也發(fā)現(xiàn)[3]，老年患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生與外周血漿中α1-ACT水平的升高有關(guān)。右美托咪定可以改善全麻老年患者術(shù)后早期認知功能，是否可以抑制外周血α1-ACT的過度表達，目前尚不清楚。該研究擬評價右美托咪定對擇期60例（福建省立醫(yī)院，2015年2月—2017年2月）全麻老年患者術(shù)后血漿α1-ACT表達的影響，為今后進一步研究提供可能的客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取擇期全身麻醉患者60例（包括胃癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、宮頸癌根治術(shù)），ASA分級II或III級，性別不限，年齡65～79歲，體重45～72 kg。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病病史，無服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥史，心、肝、腎功能未見嚴重異常，無心動過緩，無酗酒及吸毒史，術(shù)前簡易智能量表（MMSE）評分≥25分。

1.2 方法

患者入室后面罩吸氧，監(jiān)測ECG、SpO2、HR、BIS，局麻下建立頸內(nèi)中心靜脈。麻醉誘導前：D組靜脈輸注右美托咪定（批號：14040236）負荷量0.5 μg/kg，輸注時間15 min，然后以0.5 μg/（kg·h）的速率靜脈輸注至術(shù)畢前30 min，C組予等容量生理鹽水輸注。麻醉誘導順序：舒芬太尼（國藥準字 H20054172）0.25～0.30 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20060869）0.15 mg/kg、異丙酚0.4～0.6 mg/kg（國藥準字H20100646），插管后行機械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率10～15次/min，吸呼比1：2，氧流量1.0～1.5 L/min。麻醉維持：雙通道靶控系統(tǒng)靶控輸注異丙酚和舒芬太尼，異丙酚采用Marsh藥代動力學模型，血漿靶控濃度2.5～3.5 μg/mL，舒芬太尼采用Gepts藥代動力學模型，血漿靶控濃度0.2～0.4 ng/mL，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，術(shù)中維持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），CVP 8～12 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）， BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注舒芬太尼，術(shù)畢拔除氣管導管。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)中低血壓時間≥30 min、出血量超過全身血容量20%或輸注血制品、術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS≥4分及需再次手術(shù)者予剔除該研究。

1.3 觀察指標

記錄術(shù)中低血壓和竇性心動過緩的發(fā)生情況，記錄手術(shù)時間、出血量及舒芬太尼和異丙酚用量。于術(shù)前1 d（T0）和手術(shù)結(jié)束后1 d（T1）、3 d（T2）、7 d（T3）時早上同一時點在安靜狀態(tài)下采集靜脈血樣，放入含有乙二胺四乙酸（EDTA）采樣管中，以3 000轉(zhuǎn)/min，離心15 min，離心半徑12 cm，分離血清，并在立即凍結(jié)在- 80℃待測。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定α1-ACT。于上述相應固定時點采用MMSE評分對患者進行認知功能測試，由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓合格的醫(yī)師完成。評分標準為MMSE總分30分，術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前1分以上可診斷為POCD[4]。并記錄術(shù)后7 d內(nèi)POCD的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，并用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

D組有1例術(shù)中低血壓時間≥30 min，1例術(shù)后再次手術(shù)剔除該研究，C組有2例術(shù)中輸注血制品，1例術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳予剔除該研究，故D組有28例，C組有27例患者完成該研究。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重指數(shù)、ASA分級構(gòu)成比、手術(shù)時間及出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與C組舒芬太尼（65±8）μg，異丙酚：（570±35）mg比較，D組舒芬太尼（43±6）μg和異丙酚（450±30）mg用量減少（t=2.56，P<0.05）。D組和C組竇性心動過緩發(fā)生率分別為25%和19%，低血壓發(fā)生率分別為18%和15%，經(jīng)過相應處理后均恢復正常。兩組患者T0時MMSE評分及血漿α1-ACT濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與T0時比較，C組T1～2時MMSE評分降低，血漿α1-ACT濃度明顯升高，D組T1時MMSE評分降低，血漿α1-ACT濃度也升高（P<0.05）；與C組比較，D組T1～2時MMSE評分升高，血漿α1-ACT濃度降低（P<0.05），兩組其余各時點MMSE評分及α1-ACT濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

D組術(shù)后POCD發(fā)生率為4例（14%），明顯低于C組的9例（33%）（P<0.05）；T1～3時，兩組POCD 患者血漿α1-ACT 濃度明顯高于相應組非POCD患者（P<0.05），同時D組POCD患者血漿α1-ACT濃度較C組POCD患者明顯降低（P<0.05），見表2。endprint

3 討論

年齡是導致POCD 發(fā)生的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)[5]，老年患者術(shù)后出現(xiàn)POCD的幾率超過年輕人的4倍，且合并POCD患者基本處于65歲以上的老年患者群體中。因此該研究選擇65歲以上老年患者作為研究對象。MMSE法簡便易行，敏感性和特異性均較高，是評估老年患者POCD的常用方法。BIS是客觀反映麻醉深度的指標之一，該研究的麻醉過程中BIS值均維持在40～60，基本排除術(shù)中麻醉深度對術(shù)后認知功能的影響。結(jié)合老年患者的用藥特點，并參照文獻[6]選擇右美托咪定負荷劑量0.5 g/kg，維持速率0.5 g/（kg·h）至術(shù)畢。研究結(jié)果表明，D組舒芬太尼和異丙酚用量較C組明顯減少，這可能與右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)活性作用有關(guān)。

該研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天兩組患者MMSE評分較術(shù)前明顯降低，這可能與手術(shù)、麻醉等因素對老年患者術(shù)后認知功能影響有關(guān)。但D組在術(shù)后1、3天時MMSE評分[T1：（26.6±0.8），T2：（28.1±0.8）]均較C組[T1：（24.4±0.6）， T2：（25.1±0.9）分]升高， D組術(shù)后POCD發(fā)生率為4例（14%），明顯低于C組的9例（33%），說明右美托咪定在一定程度上促進全麻老年患者術(shù)后腦認知功能的恢復，這與張海山等[7]研究右美托咪定對全麻老年患者術(shù)后認知功能影響結(jié)果（其右美托咪定組術(shù)后MMSE評分較對照組明顯升高，且右美托咪定組7%POCD發(fā)生率明顯低于對照組30%發(fā)生率）相似。

研究發(fā)現(xiàn)[8]，中樞α1-ACT促進Aβ的沉積，增加Aβ沉積的毒性作用或產(chǎn)生具神經(jīng)毒性的可溶性Aβ，導致認知功能障礙。同時α1-ACT也可直接誘導Tau蛋白磷酸化、神經(jīng)軸突變性和凋亡發(fā)生，有助于過度磷酸化Tau蛋白纏結(jié)的形成，從而加速神經(jīng)退行性病變[9]。α1-ACT作為急性反應期蛋白，在急性炎癥反應、手術(shù)創(chuàng)傷應激時會顯著升高。同時Nielsen等[2]研究發(fā)現(xiàn)α1-ACT可以通過血腦屏障，并且在外周血和腦脊液中達到平衡。外周血α1-ACT水平較高的老年患者，其認知功能下降的危險性更高[10]。該研究發(fā)現(xiàn)，兩組POCD患者在術(shù)后各相應時點的血漿α1-ACT水平[D組T1（477±47）μg/mL，T2（356±29）μg/mL，T3（317±27）μg/mL；C組T1（601±57）μg/mL，T2（473±42）μg/mL，T3（360±29）μg/mL]均顯著高于非POCD患者[D組T1（286±39）μg/mL，T2 （230±38）μg/mL，T3（236±41）μg/mL；C組T1（537±41）μg/mL，T2（386±54）μg/mL，T3（229±33）μg/mL]，說明術(shù)后血漿高水平的α1-ACT表達參與POCD的發(fā)生。同時研究結(jié)果顯示，與C組比較[（C組T1（601±57）μg/mL，T2（473±42）μg/mL，T3（360±29）μg/mL]，D組T1～3時血漿α1-ACT水平明顯降低[D組T1（477±47）μg/mL，T2（356±29）μg/mL，T3（317±27）μg/mL]，提示右美托咪定可以有效抑制全麻老年患者術(shù)后外周血α1-ACT過度表達，其原因：可能與右美托咪定抗炎和控制應激反應機制有關(guān)。右美托咪定是否可以影響中樞α1-ACT的活性或表達，有待于日后進一步研究。

綜上所述，右美托咪定可以抑制全麻老年患者術(shù)后血漿α1-ACT的過度表達。

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（收稿日期：2017-06-26）endprint