鐘孟如，程靜，歐香忠

(1東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059；2中山大學附屬第一醫(yī)院)

出凝血指標檢測對初發(fā)急性早幼粒細胞白血病鑒別診斷的價值

鐘孟如1，程靜2，歐香忠2

(1東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059；2中山大學附屬第一醫(yī)院)

目的探討出凝血指標檢測對初發(fā)急性早幼粒細胞白血病(APL)鑒別診斷的價值。方法選取初診APL患者89例(APL組)及急性髓系白血病(非APL)患者30例(對照組)。按APL的誘導治療危險度將APL患者分為低危組24例、中危組38例、高危組27例。檢測各組凝血酶原時間(PT)、國際正?；蠲笗r間比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶3(AT3)、FIB降解產(chǎn)物(FDP)、凝血因子Ⅷ(FⅧ)等出凝血指標。結果APL組與對照組APTT、FIB及FDP水平分布比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而PT、D-D及FⅧ水平分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與對照組比較，APL組D-D、AT3、FDP水平高(P均<0.05)，APTT、FIB水平低(P均<0.05)。APTT與FⅧ呈負相關(r=-0.506，P<0.05)。低危組與中危組出凝血指標，水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；與低危組比較，高危組PT、PT-INR、FIB、FDP水平高(P均<0.05)；與中危組比較，高危組PT、PT-INR、FDP、FⅧ水平高(P均<0.05)。結論出凝血指標可輔助鑒別診斷初發(fā)APL，尤其對高危APL的診斷更敏感。

急性早幼粒細胞白血??；急性髓系白血??；出凝血指標

急性早幼粒細胞白血病(APL)多發(fā)于中青年人，平均發(fā)病年齡39歲。國外報道的APL發(fā)病率占同期白血病的5.0%～23.8%，占急性髓系白血病(AML)的6.2%～40.2%；國內報道的APL發(fā)病率占同期急性白血病的3.3%～21.2%[1]。APL患者發(fā)病早期就已經(jīng)存在嚴重的出凝血障礙，常合并彌散性血管內凝血(DIC)，病勢兇險，病死率極高。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，77.6%的APL患者出現(xiàn)明顯的DIC[2]。DIC是APL治療失敗甚至死亡的主要原因[3]。本研究主要探討出凝血指標檢測對初發(fā)APL的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月～2016年12月中山大學附屬第一醫(yī)院收治初診APL患者89例(APL組)，通過形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學檢查確診。其中男45例、女44例，年齡2～73歲；按法美英合作組(FAB)及我國標準診斷為M3a 56例、M3b 32例、M3v 1例。選取2013年11月～2016年12月同院收治的初診非APL急性髓系白血病患者30例作為對照組，男16例、女14例，年齡2～71歲；按FAB及我國標準診斷為M0 1例、M1 1例、M2 12例、M4 2例、M5 13例、M6 1例。

1.2 出凝血指標檢測 兩組入院后治療前均抽取靜脈血，EDTA-K2抗凝靜脈血2 mL做全血細胞計數(shù)分析，按APL的誘導治療危險度(WBC、 PLT)將APL患者分為低危組24例(外周血WBC≤10×109/L，PLT>40×109/L)、中危組38例(外周血WBC≤10×109/L，PLT≤40×109/L)、高危組27例(外周血 WBC>10×109/L)。枸椽酸鈉抗凝靜脈血2.7 mL行出凝血指標檢測，包括：凝血酶原時間(PT)、國際正?；蠲笗r間比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶3(AT3)、FIB降解產(chǎn)物(FDP)、凝血因子Ⅷ(FⅧ)。出凝血指標采用SYSMEX CS-5100全自動凝血分析儀進行檢測。出凝血指標正常值范圍，PT：11～14 s，INR：0.8～1.15，APTT：15～35 s，TT：14～21 s，F(xiàn)IB：2～4 g/L，D-D：0～0.55 mg/L，AT3：75%～125%，F(xiàn)DP：0～5 μg/mL，F(xiàn)Ⅷ：77.3%～128.7%。

2 結果

2.1 APL組與對照組出凝血指標降低、正常、升高病例分布比較 兩組APTT、FIB及FDP降低、正常、升高分布比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而PT、D-D及FⅧ水平分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 APL組與對照組出凝血指標降低、正常、升高病例分布比較[例(%)]

2.2 兩組出凝血指標比較 與對照組比較，APL組D-D、AT3、FDP水平高(P均<0.05)，APTT、FIB水平低(P均<0.05)。見表2。APTT與FⅧ呈負相關(r=-0.506，P<0.05)。

表2 兩組出凝血指標水平比較

2.3 低危組、中危組、高危組出凝血指標水平比較 低危組與中危組出凝血指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；與低危組比較，高危組PT、INR、FIB、FDP水平高(P均<0.05)；與中危組比較，高危組PT、INR、FDP、FⅧ水平高(P均<0.05)。見表3。

表3 低危組、中危組、高危組出凝血指標水平比較

3 討論

大部分初發(fā)急性白血病患者的凝血功能存在異常，約40%急性白血病患者早期臨床表現(xiàn)為出血，出血的風險與凝血指標異常密切相關[4]。出血容易誘發(fā)DIC。在各類型白血病中，出血多發(fā)于APL患者，約80% APL患者早期有凝血異常。如在APL早期就能及時診斷且發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)DIC的可能，將降低其病死率[5]。

本研究結果顯示，APL組與對照組PT、INR分布比較差異無統(tǒng)計學意義，說明PT、INR在鑒別APL與急性髓系白血病時不敏感。APL組36.0%的患者APTT縮短，76.4%的患者FIB降低；對照組有10.0%的患者APTT縮短，23.3%的患者FIB降低，比較差異有統(tǒng)計學意義。原因可能為APL患者凝血功能亢進，導致凝血因子消耗過多；纖溶功能亢進，導致FIB下降。APL組60.7%的患者、對照組80.0%的患者FⅧ升高，且APL組的APTT與FⅧ呈負相關。由此推測，APL患者發(fā)病初期處于DIC的高凝階段，此時FⅧ等凝血因子的活性增強，F(xiàn)IB在凝血酶的作用下大量消耗，而APTT對FⅧ等凝血因子敏感，對FIB不敏感，從而導致APTT縮短。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，可作為高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解亢進的指標，如果D-D水平升高，表明體內有凝血酶生成及存在繼發(fā)性纖溶，可作為血栓已被溶解的直接證據(jù)，標志著機體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活。纖溶酶降解FIB后產(chǎn)生FDP，F(xiàn)DP能間接反映體內纖溶酶的活性；所有類型的纖溶亢進癥可導致纖溶酶生成過多，因此原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進時FDP均升高。APL組100%的D-D、95.5%的FDP及對照組96.7%的D-D、56.7%的FDP升高，且APL組D-D、FDP水平遠高于對照組，說明急性髓性白血病均有繼發(fā)性纖溶現(xiàn)象。但是APL并發(fā)DIC的概率遠大于其他類型的急性髓系白血病，且D-D的敏感性高于FDP[6,7]。

APL組有18例患者FIB正常，甚至有3例患者FIB大于正常值。說明APL發(fā)病初期處于DIC高凝期，F(xiàn)IB應激性增多。TT反映在FIB轉變?yōu)镕IB的過程中，F(xiàn)IB是否存在異常以及是否存在纖溶及抗凝物。本研究APL組僅19.1%的患者TT延長，5.6%的患者AT3縮短，且與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明在DIC的初期TT的敏感性與特異性均不高。

AT3是由肝臟和其他臟器合成的一種最重要的生理性抗凝物質，是凝血酶的主要抑制物，可以中和凝血途徑中的絲氨酸蛋白酶，因此AT3的水平對維持凝血與抗凝血的動態(tài)平衡有著重要的作用。AT3水平下降可用于診斷疑難DIC，因此急性白血病患者AT3水平下降是DIC發(fā)生的危險信號。但本研究中，APL組AT3高于對照組，可能是在DIC高凝階段，AT3被激活后其代償性增高所致，具體機制尚不清楚。

APL患者的低危組與中危組比較，出凝血指標檢測結果均無統(tǒng)計學差異；而低危組與高危組比較，PT、FIB、FDP差異有統(tǒng)計學意義；中危組與高危組比較，PT、FDP、FⅧ差異有統(tǒng)計學意義。說明白細胞計數(shù)對凝血功能有明顯影響；當白細胞數(shù)量增加時，會導致FIB含量降低，PT、FDP升高，更容易并發(fā)DIC導致嚴重出血，這與相關研究[8]結論相符。

本研究結果表明，初發(fā)APL患者，F(xiàn)IB減少、APTT縮短、D-D及FDP升高，且D-D、FDP水平變化比FIB更明顯，說明在APL發(fā)病初期，患者往往處于DIC的高凝階段，其出凝血指標檢測結果有重要價值，此時應盡快行骨髓穿刺術，做進一步檢查，以輔助臨床早判斷、早治療[9]。因此，出凝血指標檢測對初發(fā)APL的鑒別診斷有重要價值。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.027

R733.71

B

1002-266X(2017)37-0078-03

程靜(E-mail:chengjing85214@163.com)

2017-05-17)