盧圣勛 羅俊輝 邢亞闖 范義兵 張 娜 吳青華

東莨菪堿改善先天性室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患兒體外循環(huán)術(shù)后氧合指數(shù)的效果探討

盧圣勛1羅俊輝1邢亞闖1范義兵1張 娜1吳青華2

目的 檢測(cè)東莨菪堿改善先天性室間隔缺損（VSD）合并肺動(dòng)脈高壓（PH）患兒體外循環(huán)（CPB）術(shù)后氧合指數(shù)（OI，PaO2/FiO2）的效果。 方法 將49例VSD合并PH患兒隨機(jī)分為兩組，治療組26例，均在麻醉前30分鐘肌肉注射東莨菪堿（0.01 mg/kg）和術(shù)后靜脈注射東莨菪堿（初始劑量0.03～0.05 mg·kg－1·h－1）；對(duì)照組23例，不用此類藥物。兩組其它治療方案均相同。監(jiān)測(cè)和對(duì)比兩組患兒術(shù)后6 h內(nèi)平均OI、平均氣道峰壓、機(jī)械通氣時(shí)間，以及拔管后IO，以評(píng)價(jià)東莨菪堿的療效。結(jié)果 治療組術(shù)后6 h內(nèi)平均OI為（268.5±58.0）mmHg，對(duì)照組為（233.5±40.8）mmHg，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（t＝2.402，P＝0.011）；治療組平均氣道峰壓（21.2±2.2）cmH2O，對(duì)照組為（22.0±3.2）cmH2O，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)意義（t＝0.979，P＝0.164）；機(jī)械通氣時(shí)間治療組（13.7±7.9）h，短于對(duì)照組的（19.7±13.0）h，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（t＝1.935，P＝0.029）；治療組拔管后氧合指數(shù)為（285.0±32.3）mmHg，對(duì)照組（243.7±40.1）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.897，P＝0.001）。2例患兒出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)（腹脹）。 結(jié)論 東莨菪堿的適量應(yīng)用能明顯提高VSD合并PH患兒CPB術(shù)后OI，縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間。

室間隔缺損；高血壓，肺性；東莨菪堿；體外循環(huán)

先天性室間隔缺損（VSD）合并肺動(dòng)脈高壓（PH）患兒在體外循環(huán)（CPB）下行心內(nèi)直視手術(shù)后，易發(fā)生低氧血癥、肺部感染等情況［1］。其原因?yàn)閂SD合并PH患兒發(fā)育相對(duì)落后，術(shù)前有反復(fù)呼吸道感染病史、肺部血管病變、CPB和手術(shù)導(dǎo)致的急性肺損傷，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣損傷等［2－5］。雖然近些年來(lái)有報(bào)道通過(guò)靜脈泵入西地那非，吸入一氧化氮和伊洛前列素溶液（萬(wàn)他維），對(duì)穩(wěn)定患兒CPB術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)有良好的治療效果，明顯降低了術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象［6，7］。但對(duì)PH患兒CPB術(shù)后的肺水腫、肺部感染、低氧血癥等情況的改善作用不明顯［8］，鑒于在肺部重癥疾病的救治中，東莨菪堿對(duì)于重癥肺炎、急性肺損傷、肺水腫有顯著的輔助治療效果［9－11］，并且可以改善肺循環(huán)，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，降低消化道反應(yīng)［12］。2011年10月至2016年3月，本院在圍術(shù)期應(yīng)用東莨菪堿對(duì)VSD合并PH患兒CPB術(shù)后進(jìn)行輔助治療，現(xiàn)將其對(duì)術(shù)后氧合指數(shù)的改善情況報(bào)道如下。

材料與方法

一、一般資料

49例VSD合并PH患兒，男性28例，女性21例，年齡2.7～18.3歲，平均（10.1±4.4）歲，按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［13］：心功能Ⅰ級(jí)44例，心功能Ⅱ級(jí)5例；超聲心動(dòng)圖報(bào)告：VSD直徑6～18 mm，平均（10.5±2.3）mm，干下型3例，膜周型46例，左心室增大49例，右心室增大32例，雙向分流2例；術(shù)前靜息下動(dòng)脈氧分壓（PaO2）為70～94 mmHg，平均（87.6±4.9）mmHg，平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）30～70 mmHg，平均（40.4±9.1）mmHg，肺血管阻力（PVR）326～1052 dyn·s·cm－5，平均（547.9±164.7）dyn·s·cm－5，PP/PS：0.34～0.91，平均0.51±0.12，術(shù)前胸部DR片均顯示肺部紋理增粗，心胸比例0.55～0.71，肺動(dòng)脈段突出，無(wú)肺部感染及肺不張。

將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組23例，治療組26例，兩組患兒年齡、體重、心功能、VSD直徑、靜息PaO2、MPAP、PVR、PP/PS等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期發(fā)生腎功能衰竭、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，明顯影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的病例予以剔除。本研究術(shù)中1例因主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致中樞神經(jīng)植物狀態(tài)，1例術(shù)后11 h因肺動(dòng)脈高壓危象死亡，均發(fā)生在治療組，因此該兩例患兒從研究樣本中剔除。

表1 兩組患兒的臨床資料Table 1 Clinical data of two groups of children

二、麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)方法

麻醉前30min用藥：對(duì)照組嗎啡0.2mg/kg肌肉注射，治療組嗎啡0.2 mg/kg＋東莨菪堿0.01 mg/kg肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)：靜脈咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.1 ug/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。切皮前適量追加并微量泵持續(xù)靜脈泵入。CPB應(yīng)用Sorin膜式氧合器及管道，預(yù)充人血白蛋白0.3～0.5 g/kg。體外循環(huán)中心溫度30℃～32℃，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間55～116 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間28～86 min。手術(shù)方式：均經(jīng)胸骨正中切口，直視下VSD滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，3例干下型經(jīng)肺動(dòng)脈根部修補(bǔ)VSD，2例雙向分流患兒采用活瓣式補(bǔ)片修補(bǔ)。停CPB后經(jīng)肺動(dòng)脈測(cè)MPAP。

三、術(shù)后處理及東莨菪堿應(yīng)用方法

所有患兒術(shù)后入監(jiān)護(hù)室，給予咪達(dá)唑侖＋舒芬太尼持續(xù)靜脈泵入，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，呼吸機(jī)輔助/控制呼吸，或間歇指令通氣模式，呼吸頻率18～24次/min，潮氣量10 mL/kg，PEEP 3～8 cmH2O，維持PaCO2＜40 mmHg，PH＞7.45，吸痰前臨時(shí)追加鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，并給予純氧吸入。吸痰過(guò)程中注意觀察心率、體循環(huán)血壓、肺動(dòng)脈血壓、氧飽和度等檢測(cè)指標(biāo)變化情況［14］。另外，給予抗感染（二代頭孢類抗菌素）、烏司他丁、多巴胺、前列地爾、西地那非等藥物治療［15］。治療組靜脈泵入東莨菪堿［10，11］，初始劑量0.03～0.05 mg·kg－1·h－1，床旁DR未見(jiàn)明顯肺部感染、水腫，肺部無(wú)明顯濕性啰音并氧合指數(shù)（OI，PaO2/FiO2）大于200 mmHg，將劑量調(diào)整為0.01mg·kg－1·h－1，調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)，循環(huán)穩(wěn)定，可撤機(jī)拔除氣管插管，并逐步停用。

四、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別于術(shù)后1 h、3 h、6 h、9 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，之后? h復(fù)查血?dú)夥治?次，拔除氣管插管前、后0.5 h復(fù)查血?dú)夥治觯瑱z測(cè)血?dú)夥治鰰r(shí)記錄氣道峰壓、氧濃度，拔管時(shí)記錄機(jī)械通氣時(shí)間。計(jì)算術(shù)后6 h內(nèi)平均氧合指數(shù)（MOI6h），平均氣道峰壓（MAPP，記錄氣道峰壓值－PEEP值）、機(jī)械通氣時(shí)間（MVT），以及拔管后OI。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，并進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性分析，符合正態(tài)分布、方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組24例和對(duì)照組23例患兒相比較，治療組術(shù)后6 h內(nèi)平均OI為（268.5±58.0）mmHg，對(duì)照組為（233.5±40.8）mmHg，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（t＝2.402，P＝0.011）；治療組平均氣道峰壓（21.2±2.2）cmH2O，對(duì)照組為（22.0±3.2）cmH2O，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)意義（t＝0.979，P＝0.164）；機(jī)械通氣時(shí)間治療組（13.7±7.9）h，短于對(duì)照組的（19.7±13.0）h，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（t＝1.935，P＝0.029）；治療組拔管后氧合指數(shù)為（285.0±32.3）mmHg，對(duì)照組（243.7±40.1）mmHg，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（t＝3.897，P＝0.001）。用藥不良反應(yīng)：2例患兒有腹脹，停藥后給予開(kāi)塞露納肛，腹脹消失。

表2 兩組患兒的結(jié)果資料統(tǒng)計(jì)±s）Table 2 Parametric statistics of two groups of children±s）

表2 兩組患兒的結(jié)果資料統(tǒng)計(jì)±s）Table 2 Parametric statistics of two groups of children±s）

項(xiàng)目對(duì)照組（n＝23）治療組（n＝24）t值P值MOI6h（mmHg）233.5±40.8 268.5±58.0 2.402 0.011 MAPP（cmH2O）22.0±3.2 21.2±2.2 0.979 0.164 MVT（h）19.7±13.0 13.7±7.9 1.935 0.029拔管后OI（mmHg）243.7±40.1 285.0±32.3 3.897 0.001

討 論

患兒在全身麻醉、CPB、手術(shù)創(chuàng)傷之后，灌注肺、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）導(dǎo)致肺水腫、肺不張、急性肺損傷、肺部感染，甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等情況，導(dǎo)致心臟術(shù)后低氧血癥增高，MVT延長(zhǎng)［19，20］。另外，重度PH患兒肺血管病變嚴(yán)重，術(shù)后影響循環(huán)穩(wěn)定，膈肌麻痹呈矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致功能殘氣量降低和肺泡萎陷，都可能進(jìn)一步延長(zhǎng)MVT，增加肺部感染機(jī)率［6，21］。上述情況導(dǎo)致患兒術(shù)后OI下降、ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)。

東莨菪堿為一種阻斷M型膽堿能受體藥物，外周作用較強(qiáng)，維持時(shí)間短，對(duì)呼吸中樞有興奮作用，中樞神經(jīng)以抑制作用為主，能抑制腺體分泌，解除毛細(xì)血管痙攣，改善微循環(huán)，擴(kuò)張支氣管，解除平滑肌痙攣；與其它鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用有協(xié)同作用。東莨菪堿因?yàn)橐陨献饔貌坏诜尾扛腥尽RDS、慢性阻塞性肺氣腫以及呼吸功能衰竭等方面的輔助治療中效果顯著［22－24］，而且在個(gè)別心臟外科中心將其作為術(shù)前降低PH的輔助用藥。在國(guó)內(nèi)也有少數(shù)CPB術(shù)后應(yīng)用東莨菪堿的報(bào)道［13］，通過(guò)靜脈泵入東莨菪堿，對(duì)糾正先心病術(shù)后低氧血癥效果明顯；國(guó)外關(guān)于此類的報(bào)道較為罕見(jiàn)。

本研究受試者為VSD合并PH患兒，術(shù)前肺部反復(fù)感染，術(shù)后肺部情況及OI普遍較差，MVT明顯延長(zhǎng)，這與賴軍華［24］、顏洪順［25］和高毅［7］等的研究結(jié)論是一致的。東莨菪堿的大腦皮質(zhì)抑制作用有利于患兒術(shù)后充分的鎮(zhèn)靜，避免術(shù)后躁動(dòng)，降低了肺動(dòng)脈高壓危象幾率；同時(shí)其對(duì)肺部支氣管和肺泡的解痙、減少滲出和分泌作用，改善了肺通氣功能［24］；對(duì)肺部微循環(huán)的改善，促進(jìn)了肺血流重新分配，優(yōu)化氣血比，提高了肺部血?dú)饨粨Q作用［13，26］；另外，抗M-膽堿作用其呼吸中樞興奮作用也有利于患兒的脫機(jī)拔管。本研究中治療組患兒的MOI6h、MVT、拔管后OI明顯優(yōu)于對(duì)照組。東莨菪堿的以上作用非常符合VSD合并PH患兒術(shù)后的病理生理特點(diǎn)，適合作為該類患兒的圍術(shù)期用藥。另外，東莨菪堿可通過(guò)抑制IL-17等炎性介質(zhì)的釋放，減輕SIRS，降低氣道炎癥反應(yīng)［25，26］；東莨菪堿還可減低體外循環(huán)時(shí)心肌內(nèi)一氧化氮的表達(dá)，降低心肌缺血再灌注損傷，具有保護(hù)心肌的作用［27，28，29］。

另外，東莨菪堿還可通過(guò)抑制IL-17等炎性介質(zhì)的釋放，減輕SIRS，降低氣道炎癥反應(yīng)［27，28］；東莨菪堿還可減低體外循環(huán)時(shí)心肌內(nèi)一氧化氮的表達(dá)，降低心肌缺血再灌注損傷，具有保護(hù)心肌的作用［29，30，31］。

東莨菪堿的適量應(yīng)用能明顯減輕室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患兒體外循環(huán)術(shù)后肺水腫、肺泡滲出和支氣管腺體分泌，改善肺換氣功能，并解除氣管和支氣管痙攣，改善肺通氣功能，提高氧合指數(shù)；縮短機(jī)械通氣時(shí)間。建議對(duì)VSD合并PH的患兒作為圍術(shù)期一線用藥。本研究的不足之處：未對(duì)肺動(dòng)脈高壓患兒按分級(jí)或分期進(jìn)行亞組的分析報(bào)道，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

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Improving effects of scopolam ine on oxygenation index in children w ith ventricular septal defect and pulmonary hypertension after cardiac surgery.

Lu Shengxun1，Luo Junhui1，Xing Yachuang1，F(xiàn)an Yingbing1，Zhang Na1，Wu Qinghua2.1.Department of Cardiovascular Surgery；2.Department of Anesthesiology，No.150th Central Hospital of PLA，Luoyang 471031，China.Corresponding author：Luo Junhui，Email：lushengxun2008＠126.com

Objective To detect the improving effect of scopolamine on oxygenation index（OI，PaO2/FiO2）in children with congenital ventricular septal defect（VSD）and pulmonary hypertension（PH）after cardiopulmonary bypass.Methods A total of 49 VSD/PH children were randomly divided into treatment（n＝26）and control（n＝23）groups.In treatment group，at30 min before anesthesia，there was an intramuscular injection of scopolamine0.01mg·kg－1and followed by a continuous intravenous infusion of scopolamine at the end of operation（an initial dose 0.03～0.05 mg·kg－1·h－1）.In control group，scopolamine was not used.The remaining scheduleswere the same.The values of average OIwithin 6h post-operation，average peak airway pressure，mechanical ventilation time（MVT）and OIpost-extubation weremonitored，compared and used for evaluating the curative effect of scopolamine.Results Two caseswere removed out of treatment group.Compared with monitoring values of control group，the average OIof treatmentgroup significantly increased within 6h post-operation（268.5±58.0 vs.233.5±40.8 mmHg，P＜0.05）.No significant difference existed in average peak airway pressure（21.2±2.2 vs.22.0±3.2 cmH2O，P＞0.05）.MVT（13.7±7.9 vs.19.7±13.0h，P＜0.05）and OI post-extubation（285.0±32.3 vs.243.7±40.1 mmHg，P＜0.05）obviously improved in treatment group.Drug adverse reactions：there were 2 cases of abdominal distension.Conclusion An optimal amount of scopolaminemay improve OIand shorten the duration ofmechanical ventilation in VSD/PH children after CPB.

Heart Septal Defects，Ventricular；Hypertension，Pulmonary；Scopolamine；Extracorporeal Circulation

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.013

解放軍第150中心醫(yī)院，1.心血管外科；2.麻醉科（河南省洛陽(yáng)市，471031）

羅俊輝，Email：lushengxun2008＠126.com

2017—02—14）

本文引用格式：盧圣勛，羅俊輝，邢亞闖，等.東莨菪堿對(duì)先天性室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患兒體外循環(huán)術(shù)后氧合指數(shù)的改善效果［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：473—477.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.013.

Citing this article as：Lu SX，Luo JH，Xing YC，et al.Improving effects of scopolamine on oxygenation index in children with ventricular septal defect and pulmonary hypertension after cardiac surgery［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：473—477.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.013.