摘 要 公立醫(yī)院用藥安全直接關系著全國人民的生命安全和身體健康，我國公立醫(yī)院的用藥安全問題一直是一個備受關注的社會問題。1985年開始的醫(yī)療改革，缺乏明顯的改革目標，從而導致了我國醫(yī)療改革“摸著石頭過河”。國家在政策上的權力下放和實際操作中的“自負盈虧”，導致了我國現在醫(yī)療體制的兩大難題，即“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制和醫(yī)療公益性的下降，從而也就導致了我國公立醫(yī)院用藥安全面臨巨大挑戰(zhàn)。

關鍵詞 公立醫(yī)院 改革 用藥安全 監(jiān)管機制

作者簡介：唐瑤，遵義醫(yī)學院馬克思主義學院。

中圖分類號：D922.1 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.10.354

一、我國公立醫(yī)院用藥安全的法律困境

（一）我國公立醫(yī)院用藥監(jiān)督機制的缺失

首先，公立醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)的內部監(jiān)督缺失。公立醫(yī)院內部借助“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一體制結構而共同為著公立醫(yī)院及其自身的創(chuàng)收而對公立醫(yī)院的用藥安全性不予監(jiān)督。然而一連串的問題也就應運而生：抗生素濫用、盲目聯合用藥、盲目選用新藥、特藥、中西藥合用存在誤區(qū)、輸液藥物配制或配伍不當、讓患者自行用藥等。其中濫用抗生素、盲目聯合用藥以及輸液藥物配伍不當等問題尤為嚴峻。聯合用藥品種越多，藥物的相互作用增多，有的甚至是配伍禁忌，這只能適得其反，有的藥物配伍后不僅藥效降低，而且還會產生毒副作用，直接注入人體后，將產生不良后果。

其次，公立醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)的外部監(jiān)督缺失。我國公立醫(yī)院是由政府設立，由國家衛(wèi)生行政管理部門進行管理的醫(yī)療機構。本來這正好體現國家公立醫(yī)藥的公益性所在，然而這種管辦不分也是導致我國公立醫(yī)院外部監(jiān)督缺失的重要原因。公立醫(yī)院實行院長負責下的“自負盈虧”使得公立醫(yī)院的公益性明顯降低，其營利性表現得尤為突出。因此，公立醫(yī)院的營利性雄踞首位，公益性屈居其次，同時用藥安全性也隨之而屈居后位。完善外部監(jiān)督體制將牽引著其內部監(jiān)督以及公立醫(yī)院的各個用藥環(huán)節(jié)，最重要的是將影響著千百萬人民群眾的生命安全和身體健康。

（二）公立醫(yī)院人事考核制度及工資制存在隱患

我國公立醫(yī)院的人事考核以及工資制在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下存在著工資水平跟服務質量和崗位工作量的脫節(jié)，存在著與用藥量及醫(yī)藥費用的直接關聯關系。因此，公立醫(yī)院的人事考核制和工資制也就成為了我國公立醫(yī)院用藥安全問題的導火索。

首先，人事考核制度的不完善，導致我國公立醫(yī)院的醫(yī)生、藥師、護士等醫(yī)務人員工作公益性和積極性欠佳，對用藥安全性和服務質量的不重視。醫(yī)生開處方時，字跡潦草導致藥師在取藥時存在取藥錯誤的可能性；藥師在取藥時對醫(yī)生開的處方的配伍是否合理缺乏認真的檢查，以至藥物配伍不合理；護士注射時位置沒有取準確或者力度不準，導致扎到患者坐骨神經。

其次，公立醫(yī)院醫(yī)生、藥師、護士等醫(yī)務人員的工資制不完善，導致其為個人收入的增加而的開大處方、濫用輸液這種給藥方式等以增加病人的用藥量，從中攫取提成和回扣。

（三）我國公立醫(yī)院的醫(yī)患關系緊張

我國公立醫(yī)院的醫(yī)患關系緊張是一個公認的社會現狀。在此，本人在承認醫(yī)療服務是商品的基礎上進行分析，因而醫(yī)患關系也就是醫(yī)療服務市場中的一對至關重要關系。醫(yī)患關系是指“醫(yī)”方和“患”方的關系，在此乃指，我國公立醫(yī)院及其醫(yī)務人員與患者及其家屬等監(jiān)護人員之間的關系。理論上將醫(yī)患關系分為三種模型，即主動與被動型、引導與合作型和共同參與型，而我國目前主要以主動與被動型醫(yī)患關系為主。

患者作為醫(yī)療服務市場的消費者，理應享有《消費者權益保護法》中所規(guī)定的消費者的權利，與此同時，《侵權責任法》和《消費者權益保護法修改建議稿》也對此做出了特別規(guī)定，要求保護患者的知情權和隱私權，但在實際醫(yī)療服務過程中，患者對醫(yī)藥知識的缺乏，導致信息不對稱，使其作為消費者的知情權和安全權受到了嚴重的侵害。在使用某種藥品時醫(yī)生往往僅是在患者取藥之后告訴其服用劑量，而很少告訴患者藥品的藥理作用，或者在輸液是基本上未能告訴患者輸液與口服藥相比的危害性更為直接，更為不安全等，而僅告訴其輸液好得快?；颊咴谟盟庍^程中安全權遭受侵犯的案例則極為普遍。在利益驅動下，不少醫(yī)生想方設法向患者兜售不必要的藥物，對患者小病大治、無病用藥，感冒就輸液，肆意聯合用藥等，都給患者的生命安全和身體健康帶來了極大的威脅，侵犯了患者的安全權。

二、我國公立醫(yī)院安全用藥的路徑選擇

公立醫(yī)院的用藥安全問題是事關民生的重大問題，解決這一問題對于人民生命和健康的保障功不可沒，是我國公共醫(yī)療服務市場有序運行的重要保障。因此，本人建議，采取以下幾個舉措來解決我國公立醫(yī)院用藥安全問題。

（一）完善我國公立醫(yī)院用藥管理法律法規(guī)體系

建立健全我國公立醫(yī)院用藥安全相關法律法規(guī)體系，就應當完善現有的《藥品管理法》及其配套法律法規(guī)體系，形成完善的醫(yī)藥管理法律法規(guī)體系。

首先，完善對公立醫(yī)院在給藥環(huán)節(jié)的規(guī)制。建立正確的醫(yī)藥價值導向，改變以往僅注重醫(yī)藥質量的弊端，形成既注重藥品的質量，同時也不忽略醫(yī)院用藥安全的立法價值理念。《處方管理辦法》在對醫(yī)生的合理用藥操作標準進行明確的同時也應當對因為處方而導致的用藥安全事故的法律責任進行完善，以解決因公立醫(yī)院用藥安全問題而導致的醫(yī)療事故法律責任追究問題。使我國公立醫(yī)院的用藥安全問題“有法可依”，在法律上來解決我國公立醫(yī)院用藥安全的問題。

其次，應當對《處方管理辦法》、《藥品管理法》及其實施細則進行修訂，以解決其滯后的問題，使其適應當前醫(yī)藥改革的具體情況，滿足我國公立醫(yī)院改革的需要。對在公立醫(yī)院改革中所出現的新模式、新現象，我國的醫(yī)藥管理法律法規(guī)應當增加相關規(guī)定。此外，最近看到北京市關于公立醫(yī)院濫用藥可能導致被降級的新聞報道，甚是欣喜，但這僅是初步的探索，要在法律層面形成全國范圍內的固定的監(jiān)管機制，仍需要進一步的法律完善?？傊?，“有法可依”僅是解決這一問題所邁出的第一步，“有法必依，執(zhí)法必嚴，違法必究”才是完善我國公立醫(yī)院用藥管理法律法規(guī)體系的目標所在。此外，應當加強對《基本藥物目錄》的執(zhí)行力度，完善藥物管理制度，切實保障用藥安全。endprint

建立健全我國公立醫(yī)院用藥安全法律法規(guī)體系的可行性主要來源于國家強制力和當事人的訴權。一項法律措施的實施不能離開國家強制力的保障作為后盾，有了國家強制力，更能樹立法律的權威性。完善的法律法規(guī)體系賦予當事人以訴權，當事人的權益能夠得以救濟，法律得以實施，其價值得以體現。

（二）完善我國公立醫(yī)院用藥監(jiān)管機制

要完善我國公立醫(yī)院的用藥監(jiān)管機制就應當從監(jiān)督和管理機制兩方面入手。建立合理的獨立法人治理結構，實行管辦分開，從體制上使公立醫(yī)院具有被監(jiān)管的實施可能性，完善其外部監(jiān)督和內部監(jiān)督；完善公立醫(yī)院的人事考核制度和工資制，使其工作考核及工資形成與用藥相脫離。

首先，實行管辦分開，增強公立醫(yī)院的外部監(jiān)督。將公立醫(yī)院的設立和管理分開，鼓勵社會資源向公立醫(yī)院的注入，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實施管理和監(jiān)督，使行政部門對公立醫(yī)院的監(jiān)督能夠落到實處。同時，鼓勵行業(yè)協會、個人和新聞媒體對公立醫(yī)院的運行進行評估和監(jiān)督，以完善和加強對公立醫(yī)院的外部監(jiān)督。

其次，完善公立醫(yī)院法人治理結構 。選取切合我國各個地區(qū)具體情況的模式，諸如上海瑞金醫(yī)院的集團模式，浙江東陽市人民醫(yī)院的董事會模式等。董事會模式在一定程度上是公立醫(yī)院治理結構改革的理想模式，但由于我國現有的公立醫(yī)院治理結構與之相差較大，如果改革不當，很可能達不到預期的效果。因此，公立醫(yī)院在選擇其具體模式時不能盲目跟風，應當根據具體情況而定。

再次，完善我國公立醫(yī)院的人事制度和工資制，推行聘用制度和崗位管理制度，將醫(yī)務人員的服務質量作為考核標準，是保障我國公立醫(yī)院安全用藥的必要條件之一。

健全的法律法規(guī)體系對公立醫(yī)院用藥監(jiān)管部門及其職責進行了明確的規(guī)定，這有助于明確監(jiān)管部門的分工和職責。但是在實際的運行過程中應當避免出現分工中的“分段”和“多頭”，在實踐中應當加強法律的協調而非部門協調，加強監(jiān)管綜合舉措。 此外，還應當注意政策的正確運用和國家的適度干預，避免政策在公立醫(yī)院用藥監(jiān)管中擔當主要角色。

（三）完善醫(yī)患關系中對患者的權益保護

患者在醫(yī)患關系中處于不利的地位，保障其合法權益顯得尤為重要。

首先，要解決我國醫(yī)藥服務市場中社會效益和經濟效益相背離的狀況，應當貫徹落實上述建議，完善我國公立醫(yī)院用藥管理法律法規(guī)體系，完善我國公立醫(yī)院的用藥監(jiān)管機制。 公立醫(yī)院公益性的回歸，有助于緩解我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務市場緊張的醫(yī)患關系，也有助于解決我國公立醫(yī)院用藥安全問題。

其次，保障患者作為消費者的知情權。患者在接受治療的過程中，針對患者在醫(yī)藥市場上的信息不對稱問題，醫(yī)務人員應當為患者解釋其所用之藥的藥理知識、毒理知識，告知其相關注意事項。同時，還應禁止給患者錯誤的引導，例如，輸液或者使用抗生素藥品就能使病好得更快的暗示，而應在患者盲目要求輸液或者使用抗生素藥品時告知其輸液和使用抗生素藥品的危害。此外，還應當保障患者在接受醫(yī)療服務過程中的安全權，特別是在用藥過程中，醫(yī)務人員的各項工作應當嚴格按照標準操作規(guī)范進行，開處方、輸液、抗生素藥物的使用等都應當在確保治療效果的同時使用藥風險降至最低。

現今發(fā)達的網絡技術和大眾媒體有助于醫(yī)藥信息的迅速廣泛傳播，完善的制度有助于保障患者作為消費者在醫(yī)藥消費過程中的信息知情權。同時也應當注意對信息的正確性和普及程度分析。

三、結語

綜上所述，我國公立醫(yī)院用藥安全關系到公立醫(yī)院的自身建設，關系到公民的身體健康和生命安全；關系到我國醫(yī)療服務市場的有序發(fā)展。而我國公立醫(yī)院用藥安全問題日益凸顯，成為全國關注的重大民生問題，對此我們應當從法律、體制、以及醫(yī)患關系上采取一系列措施，合理運用于我國公立醫(yī)院的用藥過程，只有這樣才能保障我國公立醫(yī)院用藥安全。

注釋：

陳艾明、吳文俊.醫(yī)院不合理用藥現狀及對策.中國保健.2009（6）.

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