龔輝成　于鋒　焦粵龍　譚國(guó)杰

【摘要】 目的：探討提高喉接觸性肉芽腫療效的新方法。方法：選取本院2012年3月-2015年10月診治的13例喉接觸性肉芽腫患者，采用全身麻醉氣管插管，在支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)切除肉芽腫后，用可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面，同時(shí)所有患者均結(jié)合PPI抗反流治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，13例患者聲帶創(chuàng)面愈合良好，黏膜光滑。3個(gè)月和6個(gè)月后復(fù)查13例患者均無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率100%。結(jié)論：喉接觸性肉芽腫有強(qiáng)烈的復(fù)發(fā)傾向，支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)切除肉芽腫后，用可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療，可閉塞創(chuàng)面，使肉芽腫無(wú)法生長(zhǎng)，明顯降低復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 喉肉芽腫； 激光手術(shù)； 封閉創(chuàng)面； 制酸治療

The Treatment Effect Analysis of Wound Suture After CO2 Laser Excision Granuloma Combined PPI Anti-reflux for Laryngeal Contact Granuloma/GONG Hui-cheng，YU Feng，JIAO Yue-long，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：127-129

【Abstract】 Objective：To discuss the new method for improving the effectiveness of laryngeal contact granuloma.Method：From March 2012 to October 2015，13 patients with laryngeal contact granuloma treated in our hospital were selected，applied general anesthesia by endotracheal intubation，under the laryngoscope after CO2 laser surgery removed the granuloma，sutured the mucosa around the wounds edge to close wound by absorbable sutures，all the patients combined PPI anti-reflux treatment at the same time，postoperative follow-up was 6 months.Result：Follow-up examination in 1 month after the surgery，all of the 13 patients vocal cords healed well and the mucosa were smooth.After 3 and 6 months，13 patients had no recurrence and the cure rate was 100%.Conclusion：Laryngeal contact granuloma has a strong recurrence tendency，after under the laryngoscope CO2 laser surgery removed the granuloma，sutured the mucosa around the wounds edge to close wound by absorbable sutures combined PPI anti-reflux treatment，can close the wound，prevent granuloma grow，decrease the recurrence rate obviously.

【Key words】 Laryngeal granuloma； Laser surgery； A closed wound； Antacid treatment

First-authors address：The Twelfth Peoples Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.037

本文采用CO2激光手術(shù)切除肉芽腫后可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療的方法治療聲帶接觸性肉芽腫，并評(píng)價(jià)其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院2012年3月-2015年10月收治喉接觸性肉芽腫患者13例，其中男11例，女2例；年齡23～62歲，平均（46.3±4.9）歲；病程1個(gè)月～3年；

2 例為右側(cè)聲帶突接觸性肉芽腫，11例為左側(cè)聲帶突接觸性肉芽腫；其中1例有1次前期手術(shù)史，6例有胃食管反流史，3例用嗓過(guò)度，3例無(wú)明顯誘因；7例伴有咽喉部燒灼樣疼痛，6例伴有反酸和或胸骨后燒灼感，13例患者均表現(xiàn)為不同程度的咽干、聲音嘶啞，咽喉部異物感。對(duì)患者進(jìn)行頻閃喉鏡檢查、纖維喉鏡檢查結(jié)果顯示，腫塊主要位置在聲帶突內(nèi)側(cè)面，主要表現(xiàn)為丘狀隆起，基底較廣，顏色為蒼白色或者淡黃色，花生米或者黃豆大小，具有清晰的邊界與光滑的表面。術(shù)后病理確診均證實(shí)為肉芽組織，其中可見(jiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，新血管形成。

1.2 方法 所有病例均采用全麻插管，支撐喉鏡暴露病變所在聲帶后端，在顯微鏡下，以3.0 W CO2激光沿腫物邊緣予以完整切除，在徹底切除病變同時(shí)保護(hù)聲帶突處軟骨膜及腫塊周?chē)ｐつ?，并稍作黏膜下分離以利于縫合完全封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面以1‰腎上腺素棉片壓迫止血。術(shù)中均冰凍切片證實(shí)為喉部肉芽腫。用支撐喉鏡專(zhuān)用縫合針持、送線器及可吸收線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜2～3針，封閉創(chuàng)面。術(shù)后6 h開(kāi)始給予患者普米克令舒1 mg/次，2次/d霧化吸入治療，同時(shí)聲休2周。術(shù)后第2天晨起開(kāi)始口服奧美拉唑腸溶片，20 mg/次，1次/d，飯前30～60min服用；術(shù)后一個(gè)月后改為每日晨起一次，10 mg/次，飯前30～60 min服用，術(shù)后一個(gè)半月后改為隔日晨起一次，10 mg/次，飯前30～60 min服用，術(shù)后兩個(gè)月后停止服藥。服用PPI過(guò)程中如果出現(xiàn)輕微胃腸不適可加服促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥。治療期間每個(gè)月復(fù)查一次，囑患者禁煙酒，酸性及辛辣食物，注意嗓音休息，避免過(guò)度發(fā)音，睡前2 h內(nèi)忌過(guò)飽飲食。endprint

2 結(jié)果

對(duì)患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周13例患者均未出現(xiàn)喉水腫現(xiàn)象，相對(duì)于手術(shù)前，患者的聲嘶現(xiàn)象得到很大改善。對(duì)患者進(jìn)行病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，出現(xiàn)在肉芽組織，并且形成了新血管。完成手術(shù)治療后一個(gè)月對(duì)患者病情進(jìn)行復(fù)查，頻閃喉鏡檢查結(jié)果顯示13例患者均創(chuàng)面愈合良好，黏膜光滑，縫線吸收或脫落，疼痛、咽喉部異物感以及聲音嘶啞等癥狀完全消失。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查所有患者，均未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)，一次手術(shù)后縫合創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療治愈率為100%，患者各時(shí)期典型喉鏡圖像，見(jiàn)圖1～3。

3 討論

本病本組13例患者中11例為男性，以中年人為主。說(shuō)明喉接觸性肉芽腫好發(fā)于中年男性，常見(jiàn)于講話多的職業(yè)人員如律師、政府官員、生意人等，而女性聲帶較短，膜部與軟骨部的正中矢狀徑大致相等，較男性更容易受到插管損傷，造成聲帶突潰瘍，進(jìn)而形成肉芽腫，所女性常見(jiàn)以插管后喉肉芽腫[1-5]。

喉接觸性肉芽腫具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。其主要臨床癥狀可表現(xiàn)為不同程度的發(fā)聲困難（聲音嘶?。?、咽喉異物感、咳嗽、持續(xù)清嗓、咽喉痛、尤其在發(fā)聲、咳嗽或清理咽喉時(shí)明顯，可向耳部放射。如病變?cè)龃罂梢饸獾雷枞?、聲帶固定，偶有出血，表現(xiàn)為呼吸困難、聲音嘶啞加重、咯血等癥狀。甚至有些患者無(wú)明顯癥狀[6-12]。

既往認(rèn)為喉接觸性潰瘍或肉芽腫首選內(nèi)科保守治療，包括聲帶休息、嗓音矯正治療、肉毒桿菌毒素A甲杓肌注射治療、抗胃食管反流治療及低劑量放射治療等[13-14]。有學(xué)者提倡嗓音矯正療法治療特發(fā)性喉接觸性肉芽腫，Augusto等[15]認(rèn)為嗓音矯正療法擁有87.5%的吸收率，且聲帶濫用患者為該研究的主要研究對(duì)象。與此同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對(duì)肉毒素A聲帶周?chē)∪庾⑸浏煼ǖ闹匾暥纫苍诤艽蟪潭壬咸岣撸@種治療方式的主要作用價(jià)值在于肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元末梢可有效抑制對(duì)乙酰膽堿的釋放，促使患者肌肉出現(xiàn)麻痹的現(xiàn)象。但患者若在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性的聲音嘶啞現(xiàn)象，會(huì)增加其心理負(fù)擔(dān)，如果不對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性的治療，會(huì)促使疾病復(fù)發(fā)[16]。還有研究結(jié)果顯示，酸刺激狗喉部后會(huì)促使肉芽腫形成，而肉芽腫的形成會(huì)在很大程度上被激素抑制。2013年的研究顯示，對(duì)喉接觸性肉芽腫患者注射病變內(nèi)激素治療，能夠獲得良好的治療效果，研究中接受治療的10例患者中，有顯著緩解的患者4例，癥狀完全緩解的患者6例，并且所有患者的病變均縮小了68%～100%，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行深入性的探究得知，聲帶良性病變采用激素局部注射的方式進(jìn)行治療，能夠獲得顯著的治療效果[17-18]。

CO2激光功率3.0 W，產(chǎn)生的熱量少，溫度低，能更好地保護(hù)患者的聲帶組織，從而減少由于人為作用給患者聲帶所帶來(lái)的傷害，需要特殊注意的是因肉芽腫含有血管的特性，有人主張應(yīng)用激光切除，應(yīng)注意調(diào)到低功率狀態(tài)（1～3 W），并保持足夠的熱間歇時(shí)間（0.1 s脈沖波，間歇0.5 s），以減少間接熱損傷。另外，由于杓狀軟骨聲帶突覆蓋的黏膜是一薄層復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，這一薄層黏膜易被硬物體（如氣管插管，對(duì)側(cè)杓狀軟骨）和黏膜下的堅(jiān)硬軟骨撞傷，長(zhǎng)期的胃食管反流、咳嗽、咽喉過(guò)度清理或者用聲過(guò)度等刺激，均會(huì)促使雙側(cè)聲帶突進(jìn)行有力撞擊，出現(xiàn)錘子敲打砧子一樣的聲音與作用，引發(fā)接觸性潰瘍的出現(xiàn)，導(dǎo)致局部肉芽組織增生，因此筆者采用切除術(shù)后創(chuàng)面的同時(shí)，喉內(nèi)黏膜顯微縫合技術(shù)封閉肉芽腫創(chuàng)面，使周?chē)つ?duì)齊，縫合并包埋聲帶突軟骨，減少聲帶突黏膜破損進(jìn)而發(fā)生炎性反應(yīng)產(chǎn)生的肉芽腫，從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，治愈了更多的患者。臨床上對(duì)特發(fā)性喉接觸性肉芽腫的治療方法上述已提及，其中目前認(rèn)為抑酸療法是最有效的[10，19]。Wani等[10]發(fā)現(xiàn)喉接觸性肉芽腫患者中只有24%的患者能夠被診斷成為胃食管反流，但是如果對(duì)患者進(jìn)行抑酸治療，其治愈率高達(dá)90%。同時(shí)研究顯示，在癥狀上，喉嚨反流和胃食管反流存在有很大的差異性，燒心、反酸、胸痛、胃痛屬于胃食管反流的主要臨床表現(xiàn)，而咽喉痛、慢性咳嗽、咽喉異物感及聲音嘶啞等屬于喉嚨反流的主要臨床表現(xiàn)，且特發(fā)性喉接觸性肉芽腫喉鏡下可以看到典型的咽喉反流體征（聲帶、杓區(qū)紅腫，后連合黏膜增生，喉腔黏液分泌過(guò)多等）[20]。本文結(jié)果示，所有13例伴或不伴喉咽反流喉接觸性肉芽腫患者，通過(guò)CO2激光手術(shù)切除肉芽腫后，可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療，6個(gè)月后復(fù)查視頻喉內(nèi)鏡，均未見(jiàn)接觸性肉芽腫，治療有效。

綜上所述，本研究所得出結(jié)果及結(jié)論對(duì)目前國(guó)內(nèi)耳鼻咽喉科醫(yī)師診治LCG會(huì)起到一定的積極作用，但是還存有一定的不足，如樣本量較少，年齡、性別等其他誘因是否會(huì)對(duì)該病的治療效果及治療時(shí)間有影響。特發(fā)性LCG是因?yàn)楦鞣N各樣的原因共同作用而成的一種疾病，在肉芽腫形成以及喉部潰瘍的形成過(guò)程中，咽喉反流具有十分重要的作用，因?yàn)槭艿匠掷m(xù)清嗓和濫用聲帶的影響，會(huì)在很大程度上加重患者的病理過(guò)程。病變采取CO2激光手術(shù)切除創(chuàng)面縫合結(jié)合抑酸療法，既可消除病變又可抑制此病的最大誘因，手術(shù)結(jié)合藥物的綜合治療方法可以降低單純手術(shù)治療帶來(lái)的高復(fù)發(fā)率。由于單純藥物治療喉接觸性肉芽腫周期長(zhǎng)，患者依從性差，綜合治療療程相對(duì)短，效果顯著，便于患者接受。

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（收稿日期：2017-05-04） （本文編輯：康玥）endprint