侯利華　張孔明　孫艷

【摘要】 目的：探討超聲彈性成像聯(lián)合增強(qiáng)磁共振成像用于診斷乳腺癌的臨床價(jià)值。方法：本次研究對象來源于本院乳腺科2013年6月-2016年6月收治的乳腺癌患者65例（74個(gè)病灶），均行超聲彈性成像聯(lián)合增強(qiáng)磁共振成像檢查，探討其臨床價(jià)值。結(jié)果：增強(qiáng)磁共振成像診斷準(zhǔn)確率為83.8%，惡性病灶表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則且為毛刺腫塊、有光滑邊緣且為類圓形、局灶簇樣強(qiáng)化及節(jié)段樣強(qiáng)化。UE彈性評分74個(gè)病灶診斷準(zhǔn)確率為86.5%，惡性腫瘤中1分27個(gè)，2分37個(gè)。聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率為91.9%，與UE單獨(dú)診斷86.5%、增強(qiáng)磁共振成像單獨(dú)診斷83.8%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲彈性成像聯(lián)合增強(qiáng)磁共振成像診斷乳腺癌臨床價(jià)值高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲彈性成像； 增強(qiáng)磁共振成像； 乳腺癌； 診斷價(jià)值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of Enhanced Elastography and Magnetic Resonance Imaging on Breast Cancer.Method：The image data of 65 breast tumor cases（74 lesions） were collected from June 2013 to June 2016，they were detected by enhanced elastography and magnetic Resonance imaging.Result：Enhanced elastography Imaging showed malignant lesions，which were irregular edges with burr lumps，smooth edges and similar rounds，focal cluster like enhancement and segmental enhancement，the diagnostic accuracy rate was 83.8%.74 lesions were diagnosed by UE elastic score，the accuracy of malignant tumor was 86.5%，with 27 cases of one score，37 cases of two scores.The accuracy of combined diagnostic was 91.9%，significantly higher than enhanced elastography imaging（86.5%） and magnetic resonance imaging（83.8%），the differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：With high clinical value，it is worth to promot the use of enhanced elastography and magnetic resonance imaging in breast cancer.

【Key words】 Enhanced elastography imaging； Magnetic esonance maging； Breast cancer； Diagnostic value

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.027

乳腺癌為臨床婦科發(fā)生率較高的惡性腫瘤，據(jù)調(diào)查在各種惡性腫瘤中其發(fā)生率為7%～10%[1]，在婦科惡性腫瘤中僅次于子宮頸癌，而部分大城市經(jīng)調(diào)查后其在女性惡性腫瘤中乳腺癌居于首位，近年來其發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢。乳腺癌為全身性疾病，早期或亞臨床階段經(jīng)血液循環(huán)癌細(xì)胞會向全身擴(kuò)散，對婦女身心健康及生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重危害。早期乳腺癌無明顯體征及臨床癥狀，患者難以察覺，發(fā)現(xiàn)后多為晚期，生存率與手術(shù)率較低，為此一定要盡早發(fā)現(xiàn)與診治，才能減少病死率，改善預(yù)后。目前影像學(xué)檢查為早期篩查與診斷乳腺癌的主要手段，US（二維超聲）、MRI（磁共振成像）、鉬靶X線檢查或CT等發(fā)展較成熟。其中US與鉬靶X線檢查應(yīng)用最廣泛，因其最簡便，但鉬靶X線易誤診與漏診，且輻射劑量較大，故而應(yīng)用受限。近年來臨床逐漸應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)（UE）與動態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描診斷乳腺癌，前者可結(jié)合病變部位彈性系數(shù)將性質(zhì)判斷出來，便于鑒別腫瘤性質(zhì)；后者可對多方位與多參數(shù)成像特點(diǎn)予以利用，即使病灶微小也可找出，特異度與靈敏度較高。為探討UE聯(lián)合增強(qiáng)磁共振成像診斷乳腺癌的臨床價(jià)值，將患者65例納入本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象來源于本院乳腺科2013年6月-2016年6月收治的乳腺癌患者65例（74個(gè)病灶），均經(jīng)手術(shù)病理與穿刺活檢確診為乳腺癌。65例患者年齡35～67歲，平均（49.5±6.4）歲；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌39例，髓樣癌8例，浸潤性小葉癌12例，黏液癌6例；病灶直徑0.7～2.0 cm，平均（1.2±0.3）cm，未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

1.2 方法 65例患者均接受超聲彈性成像聯(lián)合增強(qiáng)磁共振成像檢查，具體如下。

1.2.1 磁共振成像檢查 患者俯臥，自然垂懸乳腺，而后依次檢查：（1）平掃：快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)磁化準(zhǔn)備自旋回波序列為選擇序列，開展加權(quán)掃描，橫斷面脂肪抑制T2，9145 ms為TR（重復(fù)時(shí)間），75 ms為TE（回波時(shí)間），150 ms為TI（反轉(zhuǎn)時(shí)間），2.8 mm為層厚，320×320 mm為FOV，256×512 mm為矩陣，激勵1次，30層，152 s為成像時(shí)間。（2）動態(tài)增強(qiáng)掃描：序列為FLASH-3D，參數(shù)如下：12 mm為TR，4.6 mm為TE，1.8 mm為層厚，25°為FA（激勵角），320×320 mm為FOV，512×512 mm為矩陣，激勵1次。成像為橫軸位，掃描6次后完成，每次采集組成為88層圖像。先平掃，為T1W1抑脂，而后用高壓注射器注射0.15 mmol/kg對比劑Gd-DTPA（軋噴酸葡胺），2.0 mL/s為注射速率，完成注射后再注射生理鹽水15 mL，注射速度不變。20 s為兩次掃描間隔時(shí)間，而后持續(xù)重復(fù)掃描5次，采集時(shí)間60 s/次。增強(qiáng)前圖像與增強(qiáng)后自動減影開展MIP（最大密度投影）重建，可對腫瘤供血血管分布與動態(tài)灌注過程予以觀測。圖像后處理標(biāo)準(zhǔn)為正常腺體信號，將平掃時(shí)病灶信號判斷出來，于工作站上分析血流動力學(xué)并開展圖像后處理，結(jié)合所需與病灶大小行MRP（多平面重建）如冠狀面、橫斷面及矢狀面，或采用MIP技術(shù)將清晰圖像重建出來。endprint

1.2.2 超聲彈性成像 應(yīng)用超聲診斷儀，具備彈性技術(shù)，7.5～13.0 MHz為探頭頻率，將預(yù)設(shè)乳腺檢查條件選出。仰臥，將雙側(cè)腋窩及乳房充分暴露，對腋下淋巴結(jié)及乳房各象限開展常規(guī)檢查，找出腫塊后重點(diǎn)將腫塊位置、形態(tài)、數(shù)量、大小、邊界、有無微鈣化與強(qiáng)回聲暈、內(nèi)部回聲及側(cè)方聲影等觀察與記錄下來，應(yīng)用CDFI對腫塊邊緣及內(nèi)部血流分布予以觀察，找出頻譜特征并將各項(xiàng)參數(shù)值測量出來，再換成彈性成像模式，于病變部位ROI（感興趣區(qū)）調(diào)整，應(yīng)比病灶大3～4倍，探頭與體表垂直，細(xì)震顫病灶，顯示屏上壓放頻率與壓力綜合指標(biāo)最好在2～3范圍內(nèi)。用實(shí)時(shí)雙幅模式將灰階圖與彈性圖分別顯示，彈性圖取樣框應(yīng)比腫塊范圍大，彩色編碼將不同組織彈性大小表示出來，與本儀器特點(diǎn)相結(jié)合，用彈性成像硬度評分5分法分級彈性圖像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲彈性成像圖用5分法評價(jià)：加壓后腫瘤整體變形，圖像為綠色記1分；加壓后腫瘤多數(shù)變形，圖像為藍(lán)色與綠色馬賽克狀記2分；加壓后腫瘤邊界變形，中心未改變，病灶周邊為綠色而中心為藍(lán)色記3分；加壓后腫瘤未變形，病灶未藍(lán)色記4分；加壓后腫瘤及其周邊至均未變形且均為藍(lán)色記5分[2-3]。惡性≥4分，良性病變≤3分。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像通過工作站獲取時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線，I型為漸進(jìn)增強(qiáng)型，Ⅱ型為上升平臺型，Ⅲ型為速降速升型，惡性病灶標(biāo)準(zhǔn)為乳腺Ⅱ及Ⅲ型時(shí)間信號強(qiáng)度曲線。聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)符合動脈增強(qiáng)磁共振成像與超聲彈性成像診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強(qiáng)磁共振成像掃描結(jié)果 共發(fā)現(xiàn)74個(gè)病灶，12個(gè)診斷為良性，62個(gè)診斷為惡性，準(zhǔn)確率為83.8%。12個(gè)良性病灶有光滑邊緣，且為類圓形，強(qiáng)化均勻；62個(gè)惡性病灶中31個(gè)邊緣不規(guī)則且為毛刺腫塊，其中10個(gè)為Ⅱ型強(qiáng)化曲線，21個(gè)為Ⅲ型；15個(gè)有光滑邊緣且為類圓形，腫塊分葉淺，其中9個(gè)為Ⅱ型強(qiáng)化曲線，6個(gè)為Ⅲ型；7個(gè)強(qiáng)化為局灶簇樣，均為Ⅲ型強(qiáng)化曲線；9個(gè)為節(jié)段樣強(qiáng)化，均為Ⅲ型強(qiáng)化曲線。在磁共振成像圖像上病灶均為團(tuán)塊狀，信號顯示為長T2長T1，強(qiáng)弱不均勻，見圖1。增強(qiáng)圖像上47例動態(tài)增強(qiáng)期間腫瘤邊緣區(qū)域造影劑擴(kuò)展至中心，與中心部位相比邊緣強(qiáng)化明顯且更早，邊緣強(qiáng)化厚薄不均，見圖2。15例動態(tài)增強(qiáng)期間整體均強(qiáng)化，但缺乏均勻性，病灶內(nèi)存在低信號區(qū)，且不規(guī)則，見圖3。

2.2 UE診斷結(jié)果 彈性評分74個(gè)病灶，10個(gè)診斷為良性，64個(gè)為惡性，準(zhǔn)確率為86.5%。64個(gè)惡性腫瘤中1分27個(gè)，2分37個(gè)；10個(gè)良性病灶中3分8個(gè)，4分2個(gè)。

2.3 聯(lián)合診斷 74個(gè)病灶中68個(gè)聯(lián)合診斷為惡性，6個(gè)為良性，準(zhǔn)確率為91.9%，與UE單獨(dú)診斷86.5%、增強(qiáng)磁共振成像單獨(dú)診斷83.8%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

乳腺癌為臨床常見婦科惡性腫瘤，近年來研究稱乳腺癌患者術(shù)后5年生活質(zhì)量與生存率明顯改善與提升[4-5]，原因在于影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步明顯提升乳腺癌早期診斷率，進(jìn)而提升早期手術(shù)率。目前臨床廣泛應(yīng)用于檢查診斷乳腺癌的影像學(xué)技術(shù)包括MRI、鉬靶X線攝影、CT、US及遠(yuǎn)紅外成像等。上述技術(shù)的應(yīng)用使得乳腺癌檢出率明顯提升，也便于臨床更好對乳腺腫塊良惡性予以判斷，然而無論何種影像學(xué)檢查技術(shù)均存在一定的漏診率或誤診率。

鉬靶X線攝影技術(shù)應(yīng)用時(shí)間最早，其優(yōu)勢在于醫(yī)療成本低、操作簡單與便利，故而被臨床作為首選檢查手段。其原理在于依據(jù)正常乳腺組織與乳腺腫塊間密度差對乳腺腫瘤予以診斷鑒別[6-7]，然而乳腺組織自身有很小的密度差，為此放射成像技術(shù)中乳腺X線檢查一直是難點(diǎn)內(nèi)容。US檢查也應(yīng)用較早，隨著三維超聲、彩色多普勒US及聲學(xué)造影的發(fā)展應(yīng)用，臨床在早期診斷鑒別乳腺癌方面獲得巨大飛躍。超聲可將乳房各層軟組織及內(nèi)腫塊形態(tài)、相鄰組織及內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變等顯示出來，但是微小鈣化檢出率低。雖然當(dāng)前研發(fā)出分析血管速度血管數(shù)目或腫塊組織內(nèi)血流信號等方法，但超聲檢查在鑒別腫塊良惡性方面還是難以取得優(yōu)良效果。且超聲檢查全程由人操控掃描，結(jié)果易受到人為因素影響，密切關(guān)聯(lián)于醫(yī)師手法、嫻熟度及經(jīng)驗(yàn)等，誤診與漏診率較高。CT掃描可找出乳腺中微小腫瘤（直徑在0.2 cm以下），相較于常規(guī)X線放射學(xué)檢查CT分辨率高出約10倍[8-9]。利用造影劑強(qiáng)化掃描可對囊性或?qū)嵭阅[瘤予以鑒別，將病灶大小、邊緣、部位及腫塊內(nèi)部液化、出血與壞死等情況顯示出來，還可對縱膈淋巴結(jié)、腋窩情況、腫瘤治療效果及臨床分期等予以評估，但無法有效顯示腫瘤內(nèi)微小鈣化，且掃描時(shí)有較大的放射劑量，臨床并不推薦將其作為乳腺病變主要檢查手段。

磁共振技術(shù)作為檢查手段具有無創(chuàng)性，無放射性，無致癌風(fēng)險(xiǎn)，且不受年齡限制等特點(diǎn)，特別是應(yīng)用脂肪抑制序列后可將乳腺組織中微小腫瘤清晰找出。該技術(shù)鑒別腫塊良惡性主要是綜合分析病灶動態(tài)顯像與形態(tài)學(xué)等信息，惡性病灶多不規(guī)則、有模糊邊界、有毛刺、分葉或星芒狀；動態(tài)顯像時(shí)將造影劑注射后時(shí)間-信號曲線可大致將腫瘤動態(tài)增強(qiáng)過程反映出來。惡性腫瘤因病灶有豐富血管且血管通透性增加故而早期強(qiáng)化明顯，造影劑注射后2～3 min實(shí)現(xiàn)峰值，而后快速降低。良性病灶信號多接近于正常乳腺組織，形態(tài)學(xué)多為小葉狀、少量或不強(qiáng)化，動態(tài)顯像方面增強(qiáng)持續(xù)且緩慢。研究稱MRI對乳腺惡性病變顯示率高達(dá)100%[10-12]，但亦有研究稱MRI無法準(zhǔn)確找出鈣化灶，可能誤診或漏診[7]。本組動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像共發(fā)現(xiàn)74個(gè)病灶，診斷準(zhǔn)確率為83.8%，惡性病灶表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則且為毛刺腫塊、有光滑邊緣且為類圓形、局灶簇樣強(qiáng)化及節(jié)段樣強(qiáng)化。

UE技術(shù)主要依據(jù)不同組織有不同的彈性系數(shù)來鑒別診斷。交變或外加振動后不同組織產(chǎn)生不同應(yīng)變，將被測體某個(gè)時(shí)間段中片段信號收集后用自相關(guān)法開展綜合分析，再編碼成像，依據(jù)圖像色彩將組織硬度反映出來。對腫瘤與周邊正常組織有不同的彈性系數(shù)予以利用，產(chǎn)生不同應(yīng)變大小，將彩色編碼顯示后將病變組織彈性大小判別出來，進(jìn)而推斷病變風(fēng)險(xiǎn)。研究稱惡性病變硬度普遍比良性病變大[13-15]。因UE技術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，再加之該檢查方式易受到手法或儀器因素影響，故而臨床尚未統(tǒng)一診斷分級標(biāo)準(zhǔn)，目前5分法硬度分級標(biāo)準(zhǔn)為主要評判標(biāo)準(zhǔn)。本組UE診斷乳腺癌準(zhǔn)確率為86.5%，報(bào)道稱UE診斷乳腺腫瘤惡性病變準(zhǔn)確率為86.7%[16-20]，證實(shí)本結(jié)論。相較于常規(guī)超聲檢查，UE可更早將乳腺腫瘤找出，在鑒別腫瘤良惡性方面靈敏度與特異性也較高，同時(shí)還可對治療過程予以監(jiān)測并對治療效果予以評價(jià)。endprint

本組聯(lián)用UE與增強(qiáng)磁共振成像診斷準(zhǔn)確率為91.9%，與UE單獨(dú)診斷86.5%、增強(qiáng)磁共振成像單獨(dú)診斷83.8%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可知，超聲彈性成像聯(lián)合增強(qiáng)磁共振成像診斷乳腺癌臨床價(jià)值高，前者特異性高，將病變位置生動定位與顯示；后者軟組織分辨率優(yōu)良，聯(lián)用可促使乳腺癌定性與定位準(zhǔn)確率提升，便于臨床制定治療方案，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-15） （本文編輯：鄧朝陽）endprint