冉方

【摘要】目的 觀察環(huán)孢霉素A聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療膜性腎病療效。方法 選取2016年1月～2017年1月于我院進(jìn)行腎活檢病理確診為膜性腎病并且臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的患者23例作為研究對(duì)象，采用環(huán)孢霉素A聯(lián)合小劑量甲潑尼龍治療，觀察相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，觀察時(shí)間為1年半。結(jié)果 23例患者中在治療6個(gè)月時(shí)完全緩解率為91.3%，1例用藥1年時(shí)減量過(guò)程中復(fù)發(fā)，治療1年時(shí)完全緩解率91.3%。結(jié)論 環(huán)孢素A聯(lián)合小劑量甲潑尼龍對(duì)于治療膜性腎病效果較好，相對(duì)副作用發(fā)生機(jī)率低，最常見(jiàn)為腎功能損害，予以減量后腎功能均可恢復(fù)正常，可相應(yīng)減少激素副作用。

【關(guān)鍵詞】環(huán)孢霉素A；甲潑尼龍；膜性腎病

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.11..02

膜性腎?。∕embranous nephropathy，MN）為目前成人腎病綜合征的最常見(jiàn)病理類型，通常臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，目前足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑是常用的治療方案，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺為常規(guī)治療模式，但環(huán)磷酰胺相對(duì)副作用較大，尤其對(duì)于生殖系統(tǒng)影響，常限制其應(yīng)用，另外足量糖皮質(zhì)激素對(duì)于合并糖尿病及胃潰瘍患者應(yīng)用有一定限制。環(huán)孢素 A（cyclosporin A，CSA）是一種新型的免疫抑制劑，目前研究認(rèn)為環(huán)孢素A聯(lián)合小劑量甲潑尼龍治療膜性腎病有一定效果，本文通過(guò)回顧性分析我院應(yīng)用CSA治療MN的療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：選取2016年1月～2017年1月于我院進(jìn)行腎活檢病理確診為膜性腎病的患者23例作為研究對(duì)象；臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，24 h尿蛋白定量均大于8 g/d。排除標(biāo)準(zhǔn)：狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤合并膜性腎病、糖尿病腎病等繼發(fā)性膜性腎病及發(fā)病時(shí)伴有腎功能異?；颊摺Ｆ渲心?4例，女9例，年齡25～64歲，平均年齡（46±7.2）歲。病理類型：Ⅰ期膜性腎病5例，Ⅱ期膜性腎病16例，Ⅲ期膜性腎病2例。

1.2 方法

均采用CsA聯(lián)合小劑量甲潑尼龍治療，常規(guī)給藥劑量為2.5～3.5 mg/kg·d，分2次口服，同時(shí)聯(lián)用甲潑尼龍16 mg/d，服藥1周之后，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，之后每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、24 h尿蛋白定量等相關(guān)指標(biāo)，3個(gè)月后，CsA減量維持，若持續(xù)治療6個(gè)月后無(wú)效，停止用藥，用藥期間腎功能較基礎(chǔ)值增長(zhǎng)20%，予以減量，增長(zhǎng)30%予以停藥。同時(shí)給予一般治療方法，合并高血壓予以降壓藥，合并水腫應(yīng)用利尿劑，并常規(guī)口服百令膠囊及降脂藥物。

1.3 療效分析

臨床療效分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），無(wú)效（NR）[1]，CR指治療后尿蛋白定量<0.5 g/d，血清白蛋白>35 g/L；PR指治療后尿蛋白定量0.5～3.0 g/d，且尿蛋白下降超過(guò)基礎(chǔ)值的50%，血清白蛋白≥30 g/L，Scr正常；NR指尿蛋白定量≥3 g/d，或血清白蛋白<30 g/L；總有效率（OR）為CR與PR例數(shù)與總例數(shù)之比[2]；復(fù)發(fā)為完全緩解或部分緩解至少1個(gè)月后.尿蛋白定量再次大于3.5 g/d[3]。

2 結(jié) 果

2.1 療效

1例因無(wú)效用藥6個(gè)月時(shí)退出，2例因腎功能損害予以減量，減量后腎功能恢復(fù)正常，1例用藥1年減藥時(shí)復(fù)發(fā)，后更換其他藥物治療。OR為95.65%。，全部病例隨訪1年半，定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，根據(jù)療效判斷治療效果。

2.2 治療中不良反應(yīng)

23例患者中2例出現(xiàn)牙齦增生，1例出現(xiàn)血壓高，1例出現(xiàn)手抖，2例出現(xiàn)血肌酐及尿素氮增高，經(jīng)減量后血肌酐及尿素氮未再增長(zhǎng)，未見(jiàn)出現(xiàn)急性腎功能衰竭需要行血液透析者，未見(jiàn)用藥后繼發(fā)糖尿病者，未見(jiàn)繼發(fā)消化道潰瘍出血者。

3 討 論

CsA屬神經(jīng)鈣蛋白抑制劑，能選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，抑制IL-2的生成及其受體的表達(dá)，減少其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生與聚集，使炎癥反應(yīng)減輕或消失，進(jìn)而提高GBM的孔徑選擇性和電荷選擇性，降低分流濾過(guò)，促進(jìn)足突重建以減少腎病綜合征大量蛋白尿的產(chǎn)生[4]，還能在一定程度上抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖[5]。

膜性腎病近年來(lái)發(fā)病率逐年增高，已成為發(fā)病率最高病理類型，可能與目前環(huán)境污染有一定關(guān)系，發(fā)病年齡高峰為30～40歲和50～60歲兩個(gè)年齡段，臨床多表現(xiàn)為腎病綜合征，據(jù)報(bào)道約有30%的膜性腎病可自發(fā)緩解，但尿蛋白定量>8 g/d時(shí)自發(fā)緩解的患者比較少[6]。對(duì)于合并大量蛋白尿患者常規(guī)治療為足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，常用免疫抑制劑包括：環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、來(lái)氟米特等，環(huán)孢素A為二線治療藥物，但長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療容易誘發(fā)各種感染、胃潰瘍、消化道出血、血糖和脂代謝紊亂、水鈉潴留、肥胖等多種并發(fā)癥，對(duì)于本身合并糖尿病及消化道潰瘍患者應(yīng)用有局限性。近年來(lái)臨床上對(duì)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有禁忌癥患者以及難治性腎病患者可采用聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素A及小量糖皮質(zhì)激素，根據(jù)本文觀察環(huán)孢素A治療膜性腎病有一定療效，半年內(nèi)完全緩解率達(dá)78.26%，1年內(nèi)完全緩解率達(dá)91.3%。

CsA副作用，根據(jù)長(zhǎng)期應(yīng)用觀察，CsA可引起多種毒副作用，多毛、牙齦增生、高血壓，肝腎功能損害，還有罕見(jiàn)的突發(fā)性失明的病倒報(bào)告，最主要損害是引起腎間質(zhì)損害，對(duì)于用藥前有腎功能損害的患者不主張應(yīng)用。本研究中無(wú)1例繼發(fā)糖尿病及胃潰瘍，無(wú)繼發(fā)重癥感染者，可見(jiàn)繼發(fā)腎損害有2例，減量后腎功能恢復(fù)，并未發(fā)生嚴(yán)重腎功能損害，相對(duì)副作用少，可能與我們使用CsA劑量較小有關(guān)。

另外CsA單用還是聯(lián)用糖皮質(zhì)激素的問(wèn)題，本研究全部應(yīng)用CsA聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療，而且治療效果較好，故認(rèn)為聯(lián)合用藥相對(duì)用藥量小，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低，主張聯(lián)合用藥。

綜上，對(duì)于膜性腎病伴應(yīng)用糖皮質(zhì)激素相對(duì)禁忌癥者，可予以聯(lián)合應(yīng)用CsA及小劑量糖皮質(zhì)激素，治療效果肯定，副作用發(fā)生機(jī)率相對(duì)較低，但用藥過(guò)需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)腎功能，減量要慢，避免復(fù)發(fā)，臨床治療中，需要按照患者病情特點(diǎn)合理選擇藥物，達(dá)到有效治療效果，避免發(fā)生藥物副作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙明輝，陳香美，諶貽璞.等.霉酚酸酯治療原發(fā)性腎病綜合征的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（9）：134-145.

[2] 劉莉華，馬勝銀，劉朝陽(yáng)，高 軍.環(huán)孢素A治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1217-1219.

本文編輯：劉欣悅endprint