陳玉輝

19歲的王智斌家住福州，平時(shí)愛(ài)玩電腦游戲，常在電腦前一坐就是一天，有時(shí)連飯也顧不上吃。很快小王出現(xiàn)了腰酸背疼、腳麻腿軟的毛病。這個(gè)周末，小王在電腦前一坐又是十多個(gè)小時(shí)，腰痛病又犯了，嚴(yán)重到?jīng)]辦法正常走路了。到醫(yī)院檢查，診斷屬于重度椎間盤(pán)突出癥，且壓迫了脊柱神經(jīng)，造成劇烈疼痛，不得不進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

腰椎間盤(pán)突出癥是較為常見(jiàn)的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分，尤其是髓核，出現(xiàn)不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出，或脫出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

一般體征的共性表現(xiàn)

腰椎間盤(pán)突出癥的一般體征主要是指腰部與脊柱體征，屬于這個(gè)病的共性表現(xiàn)。如腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)作時(shí)，椎旁肌肉緊張，可引起步態(tài)僵硬，身體前傾，前屈10～20度及不同程度的側(cè)位。在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時(shí)，患者可出現(xiàn)跛行，一手扶腰或患足怕負(fù)重，走路時(shí)呈跳躍式步態(tài)，等。大部分患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，急性期尤為明顯，其中以前屈位受限最常見(jiàn)，因?yàn)榍扒豢蛇M(jìn)一步促使髓核向后移位，增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽拉。

臨床上，90%以上的患者腰部活動(dòng)有不同程度的受限，這是因?yàn)檠炕顒?dòng)如站立、走路、彎腰或負(fù)重等，都可增加椎間盤(pán)的壓力，因而加重了腰腿痛的結(jié)果。腰肌痙攣患側(cè)骨盆上移，下肢多呈略屈姿勢(shì)，常用足尖著地、用手扶住臀部、跛行等。這些體征為一種保護(hù)性反應(yīng)，可避免坐骨神經(jīng)緊張。

腰椎側(cè)凸是一種為減輕疼痛而出現(xiàn)的姿勢(shì)性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同，表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力降低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。

通常，癥狀明顯的患者，大多數(shù)在纖維環(huán)破裂處有明顯壓痛點(diǎn)。重壓后可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。有明顯壓痛點(diǎn)所占體征的比例為80%左右。壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛，基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽(yáng)性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1厘米處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性疼痛，合并腰椎椎管狹窄癥時(shí)，棘間隙部亦可有明顯壓痛。這對(duì)于診斷及定位都有現(xiàn)實(shí)意義。

生活中，腰部活動(dòng)范圍的受限程度差別較大，輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動(dòng)可完全受限，甚至拒絕測(cè)試腰部活動(dòng)度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動(dòng)受限。合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響?；颊邥?huì)增加感覺(jué)障礙風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常，早期多表現(xiàn)為皮膚過(guò)敏，進(jìn)而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退，但感覺(jué)完全消失者不多見(jiàn)。

特殊檢查“六種武器”

屈頸試驗(yàn)讓患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈，如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽(yáng)性，反之為陰性。椎管型者陽(yáng)性率高達(dá)95%以上，其機(jī)制主要是由于屈頸的同時(shí)，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗(yàn)既簡(jiǎn)單、方便，又較為可靠，特別適用于門(mén)診及急診。

直腿抬高試驗(yàn)患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測(cè)量被動(dòng)抬高的角度并與健側(cè)對(duì)比。本試驗(yàn)對(duì)下方的神經(jīng)根作用愈大，陽(yáng)性檢出率也愈高。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。在正常情況下，下肢抬舉可達(dá)90度以上，年齡大者角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對(duì)比。雙側(cè)者，一般以60度為正常和異常的分界線。

健肢抬高試驗(yàn)健側(cè)肢體直腿抬高時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動(dòng)，當(dāng)患側(cè)椎間盤(pán)突出在神經(jīng)根的腋部時(shí)，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動(dòng)則受到限制，引起疼痛；如突出的椎間盤(pán)在肩部時(shí)，則為陰性。檢查時(shí)患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽(yáng)性。

直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)即檢查者將患者下肢抬高到最大限度后，放下約10度左右，在患者不注意時(shí)，再將患肢足部向背側(cè)屈曲，加重對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉。若能引起患者下肢放射痛加劇即為陽(yáng)性，目的主要是除外肌源性因素對(duì)直腿抬高試驗(yàn)的影響。

仰臥挺腹試驗(yàn)患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部和背部離開(kāi)床面。如果患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽(yáng)性。

股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽(yáng)性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2-3和腰3-4椎間盤(pán)突出的患者。

“久坐”易積勞成疾

腰椎間盤(pán)突出癥好發(fā)于25歲到50歲的人群，疾病發(fā)展有個(gè)過(guò)程。25歲以前，脊椎水分含量非常高，25歲以后慢慢開(kāi)始脫水?，F(xiàn)如今的年輕人多為辦公室一族，由于長(zhǎng)時(shí)間坐著辦公、坐姿不正確等原因，腰椎間盤(pán)會(huì)慢慢從椎管內(nèi)突出。

脊柱偏斜是腰椎間盤(pán)突出癥的特征性體征之一。原因是多數(shù)患者的腰椎生理前突減少或消失。脊柱側(cè)彎產(chǎn)生的原因是一種保護(hù)性反應(yīng)，其目的仍然是減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫。需提醒的是，根據(jù)受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮癥。

“腰突癥”的反射改變，也是易發(fā)生的典型體征之一，腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見(jiàn)。腰5脊神經(jīng)受損時(shí)對(duì)反射多無(wú)影響。第1骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位有較大意義。

腰椎間盤(pán)突出有一定家族好發(fā)傾向，20歲以下的青少年腰椎間盤(pán)突出患者中，有32%的陽(yáng)性家族史。腰椎間盤(pán)突出也許會(huì)和損傷積累傷力有關(guān)，有些人反復(fù)彎腰和一些扭轉(zhuǎn)動(dòng)作容易引發(fā)病變，也往往是急性腰椎間盤(pán)突出癥的原因?；颊咴谕诵行宰兓A(chǔ)上積累傷，積累傷又會(huì)加重椎間盤(pán)的退變，因此預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷。脊柱上的韌帶負(fù)責(zé)保持脊柱穩(wěn)定，鍛煉加強(qiáng)腰背部肌肉的力量，才能達(dá)到支撐韌帶的作用。久坐的人通常很少運(yùn)動(dòng)，偶爾一次用力過(guò)猛，就容易導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出。

平時(shí)要有良好的坐姿，睡眠時(shí)的床不宜太軟。長(zhǎng)期伏案工作者需要注意桌椅高度，定期變換姿勢(shì)。職業(yè)工作中需要常彎腰動(dòng)作者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性；長(zhǎng)期使用腰圍者尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來(lái)不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對(duì)腰椎間盤(pán)后方的壓力。endprint