胡星，潘傳亮，劉劍萍

(成都市第三人民醫(yī)院，成都610031)

新活素靜脈泵入對冠狀動脈搭橋術(shù)后患者急性腎損傷的防治作用觀察

胡星，潘傳亮，劉劍萍

(成都市第三人民醫(yī)院，成都610031)

目的觀察新活素靜脈泵入對冠狀動脈(冠脈)搭橋術(shù)后急性腎損傷(AKI)的防治作用。方法行擇期冠脈搭橋術(shù)且安置脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測導(dǎo)管的患者123例，分為觀察組52例和對照組71例。觀察組轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)后即給予新活素靜脈泵入，新活素配置濃度為10 μg/mL，負(fù)荷劑量為1.5 μg/kg，維持劑量0.01 μg/(kg·min)，持續(xù)48 h。對照組轉(zhuǎn)入后除常規(guī)治療外給予生理鹽水0.15 mL/kg靜注后按0.06 mL/kg靜脈持續(xù)泵入，持續(xù)48 h。記錄轉(zhuǎn)入ICU時及轉(zhuǎn)入后24、48、72 h血肌酐水平；轉(zhuǎn)入ICU時及轉(zhuǎn)入后48 h心臟指數(shù)(CI)；轉(zhuǎn)入ICU后24、48、72 h顯性液體出入量；轉(zhuǎn)入ICU時及轉(zhuǎn)入后72 h血腦鈉肽(BNP)水平；術(shù)后AKI發(fā)生率；術(shù)后機械通氣時間、ICU住院時間；術(shù)后7 d病死率。結(jié)果觀察組轉(zhuǎn)入ICU后48、72 h血肌酐水平低于對照組(P均<0.05)。觀察組轉(zhuǎn)入ICU后48 h CI高于對照組(P<0.05)。觀察組轉(zhuǎn)入ICU后72 h內(nèi)顯性液體負(fù)平衡量高于對照組，血BNP水平低于對照組(P均<0.01)。觀察組機械通氣時間及ICU住院時間較對照組顯著縮短(P均<0.05)。觀察組冠脈搭橋術(shù)后AKI發(fā)生率較對照組顯著降低(P<0.05)。結(jié)論新活素用于冠脈搭橋術(shù)后患者可減輕腎損傷，降低冠脈搭橋術(shù)后AKI的發(fā)生率。

新活素；冠脈搭橋術(shù)；急性腎損傷

急性腎損傷(AKI)是冠脈搭橋術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是影響冠脈搭橋術(shù)后患者預(yù)后的重要因素[1～5]。據(jù)文獻(xiàn)報道，高達(dá)30%的心臟術(shù)后患者將并發(fā)AKI，且1%～5%的患者將并發(fā)嚴(yán)重的AKI并需要血液透析治療[2,4，5]。更值得關(guān)注的是，心臟術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重AKI需行血液透析者病死率高達(dá)50%[2]。相反，心臟術(shù)后無AKI并發(fā)癥者其病死率僅2%～8%[2,4，5]。因此，預(yù)防和治療心臟術(shù)后AKI對改善心臟手術(shù)短期和長期預(yù)后有重要意義。目前少有研究報道能確切預(yù)防或治療AKI的藥物。腦鈉肽(BNP)是一種鈉尿肽激素，最先從豬腦中分離獲得，主要來源于心房。既往有關(guān)BNP的研究重點主要在心功能不全的診治、心功能的改善及心臟結(jié)構(gòu)的重塑方面，關(guān)于BNP在心臟術(shù)后AKI防治方面的報道較少。重組人腦鈉肽(rhBNP)是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)的天然阻滯劑[6,7]，能在不增加腎臟負(fù)擔(dān)的前提下提高腎小球濾過率，促進(jìn)AKI恢復(fù)[8]。本研究觀察了新活素對冠脈搭橋術(shù)后AKI的防治作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2017年3月在本院行擇期冠脈搭橋術(shù)(包括體外循環(huán)或非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù))且安置脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(PiCCO)導(dǎo)管的患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在慢性腎功能衰竭或尿毒癥者，合并先天性心臟病者，術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)死亡者，術(shù)后ICU住院時間<24 h者，術(shù)中聯(lián)合瓣膜置換(成型)或大血管手術(shù)者，術(shù)后行持續(xù)腎臟替代治療者，術(shù)后再次行外科手術(shù)或介入手術(shù)處理者。共納入123例患者，分為觀察組52例、對照組71例。觀察組男21例、女31例，年齡(65.0±8.5)歲，采用體外循環(huán)手術(shù)8例、非體外循環(huán)手術(shù)44例；對照組男37例、女34例，年齡(62.7±8.1)歲，采用體外循環(huán)手術(shù)10例、非體外循環(huán)手術(shù)61例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前血肌酐(SCr)水平、術(shù)前歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評分(EuroScore)、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)入ICU時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)，說明兩組基線資料均衡，有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號2014-S-10)，且獲得患者或家屬的知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前SCr、術(shù)前Euroscore評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)入ICU時APACHEⅡ評分比較

1.2 新活素用法 觀察組轉(zhuǎn)入ICU后即給予新活素靜脈泵入治療，新活素配置濃度為10 μg/mL，負(fù)荷劑量為1.5 μg/kg，維持劑量0.01 μg/(kg·min)，持續(xù)48 h。對照組轉(zhuǎn)入后除常規(guī)治療外給予生理鹽水0.15 mL/kg靜注后按0.06 mL/kg靜脈持續(xù)泵入，持續(xù)48 h。兩組患者術(shù)后常規(guī)治療包括維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持氧供需平衡，臟器功能保護(hù)，實施限制性容量管理策略，加強營養(yǎng)支持，積極防治感染等。

1.3 觀察方法 觀察記錄轉(zhuǎn)入ICU時及轉(zhuǎn)入后24、48、72 h血肌酐水平；轉(zhuǎn)入ICU時及轉(zhuǎn)入后48 h心臟指數(shù)(CI)；轉(zhuǎn)入ICU后24、48、72 h顯性液體出入量；轉(zhuǎn)入ICU時及轉(zhuǎn)入后72 h血BNP水平；術(shù)后AKI發(fā)生率；術(shù)后機械通氣時間、ICU住院時間；術(shù)后7 d病死率。

2 結(jié)果

觀察組轉(zhuǎn)入ICU后48、72 h血肌酐水平低于對照組(P均<0.05)。觀察組轉(zhuǎn)入ICU時及轉(zhuǎn)入后48 h的CI分別為(2.411±0.295)、(2.620±0.293)mL/(min·m2)，對照組分別為(2.436±0.343)、(2.497±0.363)mL/(min·m2)，觀察組轉(zhuǎn)入ICU后48 h CI高于對照組(P<0.05)。見表2。觀察組與對照組轉(zhuǎn)入ICU后72 h內(nèi)顯性液體負(fù)平衡量分別為(-50.0±15.9)、(-33.4±13.0)mL/kg，觀察組高于對照組(P<0.01)。觀察組轉(zhuǎn)入ICU時及轉(zhuǎn)入后72 h血BNP水平分別為(1 382.204±488.324)、(845.023±258.69)pg/mL，對照組分別為(1 479.269±511.308)、(1 028.660±391.700)pg/mL，觀察組轉(zhuǎn)入ICU后72 h血BNP水平低于對照組(P<0.01)。觀察組機械通氣時間及ICU住院時間較對照組顯著縮短(P均<0.05)。見表2。觀察組、對照組冠脈搭橋術(shù)后AKI發(fā)生率分別為48.1%(25/52)、70.4%(50/71)，入院7 d病死率分別為3.8%(2/52)、4.2%(3/71)，觀察組冠脈搭橋術(shù)后AKI發(fā)生率較對照組顯著降低(P<0.05)。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)入ICU后72 h內(nèi)血肌酐水平級機械通氣時間、ICU住院時間比較

注：與對照組同時點相比，*P<0.05。

3 討論

AKI是心臟術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1～5]。據(jù)研究報道不論患者潛在的疾病狀態(tài)，圍手術(shù)期并發(fā)腎功能不全者病死率將高達(dá)50%，且住院時間顯著延長[9]。輕微的AKI也可能影響短期和長期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。研究表明，心臟術(shù)后血肌酐水平較基線輕度升高(0～44.2 μmol/L)將致30 d內(nèi)病死率升高3倍；術(shù)后血肌酐水平升高超過44.2 μmol/L將致病死率升高18倍以上[10]。心臟術(shù)后AKI將加重慢性腎臟疾病(CKD)病情，延長術(shù)后住院時間，增加30 d內(nèi)再入院的風(fēng)險[10,11]。因此，研究能有效防治心臟術(shù)后AKI的藥物意義重大。

心臟術(shù)后并發(fā)AKI的作用機制復(fù)雜，除了患者本身的基礎(chǔ)狀況如年齡、性別、既往合并癥等外，還與正性肌力藥物的大量應(yīng)用、手術(shù)復(fù)雜程度、手術(shù)應(yīng)激、體外循環(huán)、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)及RASS系統(tǒng)過度激活等密切相關(guān)[11～13]。其中，炎癥反應(yīng)和RASS系統(tǒng)過度激活所起的作用更加突出。

BNP是一種鈉尿肽激素。在心室壁壓力增高、心室肥大或容量超負(fù)荷時，BNP將由心室釋放并反應(yīng)性增高。BNP通過鈉尿肽受體(NPR)激活鳥苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生環(huán)磷鳥苷(cGMP)，致平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞松弛，并起到利尿、排鈉及血管擴(kuò)張的作用[6～8]。最新研究[7,14～16]表明，BNP可調(diào)節(jié)血管張力，抑制心室肥厚，改善肺動脈高壓，調(diào)節(jié)脂肪代謝，改善容量負(fù)荷，增加腎小球濾過率并促進(jìn)水、鈉排泄，同時抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、醛固酮及血管加壓素的反應(yīng)。

rhBNP與內(nèi)源性BNP具有相同活性，能降低前負(fù)荷、后負(fù)荷和肺動脈嵌壓，并增加心輸出量，抑制RASS系統(tǒng)，增加尿量，改善心肌收縮功能。rhBNP亦可促進(jìn)NO產(chǎn)生以調(diào)節(jié)機體炎癥反應(yīng)。然而，rhBNP能否改善腎功能不全尚無定論。一些研究表明rhBNP將顯著增加腎功能惡化風(fēng)險[17]，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)rhBNP與腎功能惡化無關(guān)，甚至能改善腎功能[18]。既往研究[19，20]報道，RASS系統(tǒng)激活導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變是膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)致AKI的原因之一。rhBNP是RASS的天然阻滯劑，能預(yù)防AKI發(fā)生，并促進(jìn)腎功能恢復(fù)[14]。此外，rhBNP的排鈉利尿作用在促進(jìn)炎癥因子經(jīng)尿排出方面也有一定的作用[18]。理論上，rhBNP有防治心臟術(shù)后AKI發(fā)生和進(jìn)展的作用。

本研究觀察了新活素對冠脈搭橋術(shù)后AKI的防治作用，發(fā)現(xiàn)新活素可減輕腎損傷，降低冠脈搭橋術(shù)后AKI的發(fā)生率，減輕患者的容量負(fù)荷狀態(tài)，改善心功能，并縮短術(shù)后機械通氣時間及ICU住院時間。但是，新活素并不能降低冠脈搭橋術(shù)后7 d病死率。上述結(jié)果表明，rhBNP是針對AKI的一種有效治療藥物，為臨床防治冠脈搭橋術(shù)后AKI提供了新的路徑[20]。但由于本研究存在一定的局限性，新活素防治AKI的具體作用及其機制尚需繼續(xù)研究證實。

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潘傳亮(E-mail：pclseu@gmail.com)

2017-04-18)